精細化管理醫療保險論文

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1資料來源與方法

數據來源于2012年1月—2013年12月在我院就診的北京市城鎮職工醫療保險患者發生的醫療費用。根據2012年和2013年總額預付完成數據，分析總額預付實施以來，醫院醫療保險就診人次、基金申報、次均費用和藥占比的結構與變化趨勢。

2結果

2.1就診人次大幅增加2013年我院門急診醫療保險就診人次較2012年大幅上升12.82%，住院的醫療保險人次較2012年上升4.65%。在總額預付制實施過程中，醫院深入分析了總額預付可能帶來的利弊影響，運用精細化管理理念不斷優化門診、住院服務流程，加強臨床學科建設，提高診療水平，使醫院接診能力進一步加強。同時醫院通過制定合理化的管理指標，使醫院與科室之間也形成了“激勵”和“約束”的雙重管理機制，大大減少了醫生接診患者時過度關注費用指標而推諉病人的情況。

2.2醫療保險基金有效使用2013年門急診基金申報較2012年增加4.52%，2012年和2013年基金申報變化趨勢基本一致：第一季度和第四季度的基金增幅較大，而第二季度和第三季度基金發生保持相對平穩。分析原因，第一季度基金的大幅增加主要受醫療保險政策起付線的影響，第四季度基金大幅增加受政策封頂線影響，因此年初和年末是基金支出壓力較大的時間點，更是加強醫院精細化管理，合理使用基金的重要階段。2013年住院基金申報較2012年增加2.61%,住院基金申報年度內變化趨勢相對穩定，亦無明顯時間性規律，說明醫療保險住院費用與政策及時間無明顯相關性。數據對比顯示基金增幅明顯低于就診人次增幅，說明雖然醫療保險患者人次增加，但每位患者基金發生額減少，有效使用了醫療保險基金。

2.3醫療保險次均費用明顯下降2013年醫療保險門急診次均費用為較2012年下降6.97%，下降幅度較大，住院次均費用較2012年下降0.99%。次均費用是反映醫療保險基金合理支出更加科學、客觀的指標，在醫院醫療質量不斷提升的同時，通過加強費用管理、績效考核，醫療保險的費用結構也調整為更加合理，擠出了不合理費用水分，使基金的支出更加合理，而且進一步減輕了醫療保險患者的費用負擔。說明醫療保險付費改革不僅需要激勵和約束的雙重作用機制，更需要醫院精細化管理體系和管理制度的貫徹落實。

2.4費用結構合理化2013年門急診藥占比較2012年下降13.98%，2013年住院藥占比較2012年下降17.95%。藥占比大幅下降，費用結構更趨合理。在藥品費用管理方面，我院以“實現合理用藥”為目標，采取了“處方點評”措施，定期監控藥品費用排名，針對性分析費用排名靠前的藥品使用情況，大大減少了不合理用藥。

3討論

3.1抓住改革機遇強化精細化管理理念為推動完善公立醫院經濟補償機制，合理有效使用醫療保險基金，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）和《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（國發〔2012〕11號）提出了要改革完善醫療保險支付制度，建立醫療保險對醫療機構激勵與懲戒并重的有效約束機制，改變以往按項目付費方式，轉變為總額預付制等多種支付方式。作為北京市最早的總額預付制付費制度改革試點醫院之一，在“結余留用、超支分擔”的約束機制下，我院深刻意識到精細化管理是引導醫院控制醫療服務成本、促進服務管理水平、提高醫療保險基金使用效率的原動力。我院通過不斷探索、完善醫療保險管理經驗，形成了一套內部激勵和約束機制并存的精細化管理流程，不僅增強了醫院服務競爭力，而且保證了總額預付任務的順利完成，更合理的使用了醫療保險基金，同時避免了政策帶來的不利影響，為推進醫療保險付費制度改革提供了可借鑒的經驗。

3.2通過精細化管理措施強化醫院運行機制改革

3.2.1轉變醫院管理理念加強頂層設計總額預付的目的是促進醫院降低服務成本、管理成本和運營成本，增加醫院運行效率，從而保證醫療保險費收支平衡。總額預付實施以來，我院轉變管理理念，在院端頂層設計和管理理念上推動改革，制定科學的管理措施，調動臨床科室積極性，尋找醫院經濟、醫療及醫療保險之間的平衡點，使醫院穩步發展。

3.2.2精細化調整各臨床科室管理制度總額預付實施以來，我院統籌了醫院科室發展、醫療技術水平、經濟經營管理及醫療保險政策等多方面的因素，微觀調整臨床科室醫療保險管理制度。根據各科室的發展規劃和臨床診療特點，對每個科室實施針對性的目標管理、制度監督、績效考核等；同時建立了醫療保險管理員管理及考核制度，對科室進行一對一政策宣教、數據監測，形成了一個良好的醫療保險數據信息收集和反饋調控系統，有效的推動了醫院精細化管理的進程。

3.2.3加快醫院信息系統建設總額預付的精細化管理必須依托強大信息系統支持，才能使數據測算、目標設置、費用分析、績效考核等管理措施更加科學化。我院不斷完善和改造信息系統、規范工作流程、建立完善的醫療保險數據庫，并且通過信息系統可將醫療保險管理監控細化到每一個科室，為醫院實現精細化目標管理、提高工作效率提供了基本保障。

3.2.4完善醫院績效管理措施監督和績效是實現目標管理的方式，通過績效指導臨床，是正確引導醫院發展方向的有效手段。在醫療保險精細化管理過程中，我院對各臨床科室運用科學的績效管理的手段，將醫院醫療保險目標管理與績效考核掛鉤，實時調整、持續改進醫院的管理重點和績效方案，充分實現醫院與科室之間的“激勵”與“約束”的雙重管理機制。

3.3正視總額預付不利影響總額預付制也是一把雙刃劍，在改革深化的過程中，其對醫院以及醫療保險患者所產生的不利影響也會顯現。

（1）在加強費用管理的同時，醫院一些大型、尖端且基金花費較高的服務項目發展可能會受到影響，甚至遏制、萎縮，從長遠角度考慮不利于學術學科建設，更會影響到醫院的長期發展。

（2）醫生診治病人時過度關注費用帶來醫療安全隱患。針對以上問題，我院在總額預付實施以來，不斷完善和調控管理機制、考評體系，加強科室聯動，整合醫療資源，積極探索一體化服務模式，加快醫院精細化管理及信息化建設的速度，并連續兩年在保障醫療質量及服務量的同時有效避免了上述不利影響。希望以付費制度改革為契機，精細化管理手段為動力，進一步探索及提升醫院的醫療技術水平及服務質量。

作者：朱靜孟潔白雪娟許麗單位：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院