醫療保險總額預付制研究

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【摘要】我國醫療保險制度隨著社會經濟的發展也在不斷的改革當中，為了切實讓人民都受到醫療保險的實惠，我國也在不斷的探索適合我國社會的醫療保險制度，在這種情況下，醫療保險總額預付制也就應運而生了。我國的公立醫院開始逐步推行醫療保險總額預付制，不但給人民帶來了更加良好的醫療保險體現，也給公立醫院本身帶來了一定的影響。本文主要從醫療保險總額預付制的內涵和該項治療保險制度所帶來的影響進行分析，闡述了該項醫療保險總額預付制在我國的應用現狀。

【關鍵詞】醫療保險；總額預付制；影響；論述

1醫療保險總額預付制的內涵

醫療保險總額預付制主要是指醫療保險費用結算的一種全新方式，通過和醫療機構的溝通和協商，醫療保險經辦機構在一定時間之內，給相關醫療機構一定的醫療保險費用總額，將其預制給醫療機構，使醫療機構能夠在這一段時間之內提供給民眾相關醫療服務，用這種方式來保障醫療保險項目的數量和治療。這種醫療保險總額預付制是將一項醫療機構當中的醫療項目、就醫人員、相關費用進行綜合評估之后，計算出在該醫療機構中每次每人就醫的費用，按照這個標準向醫療機構預付一定總額的費用，如果出現超出預制費用的情況，那么超過總額的部分由該項醫療機構自行承擔。醫療保險總額預付制和傳統的醫療保險制度相比能夠加強對醫療機構本身的掌控，減少在醫療機構當中出現的亂開藥、亂檢查、亂收費等現象，減少了患病民眾的治療開支，更好的享受到了醫療服務。

2醫療保險總額預付制的正面影響

2.1加強醫療機構的內涵建設

傳統的醫療機構在項目付費和單元付費的制度當中，受到了整體醫療機構陵端的影響，使得患者本身只能處在被動付款的無奈當中，在這種情況中，作為消費者的患者本身只能在一個相對較為不公平的環境中進行交易，內心中難免產生負面情緒，且由于醫療機構本身管理付費項目，從主觀上獲取的醫療保險基金也更加容易誘發醫療結構對患者產生過度消費的行為，在這樣的情況下也會增加患者的消費總額。醫療保險總額預付制能夠規避傳統的醫療保險基金風險問題，讓患者在醫療機構當中接受費用項目相對較為合理的治療手段，從患者的角度上來說，減少了治病過程中的檢驗工序，同時也獲得了更好的治療體驗。公立醫院在這種情況中發展出了更加優質的醫療服務，在醫療保險總額預付制的促使下，創新出全新有利于管理公立醫院的管理制度，不斷優化和調整公立醫院的醫療服務項目，使得公立醫院本身的核心競爭力也不斷提高。實施醫療保險總額預付制，能夠為公益醫院在市場中帶來更大的經濟效益。

2.2促進醫療機構提高醫療服務降低收費標準

醫療保險總額預付制還能有效的提高公立醫院的醫療服務水準，同時也降低醫療服務的收費標準。社會經濟的發展使得醫院醫療項目的運行和實施成本也變得更高，這些因素給公立醫院本身的發展帶來了一定的限制。在醫療保險總額預付制的促使下，醫院必須在限定的總額當中提高醫療資源的利用效率，以此來為醫院創造更大的經濟效益。在這種情況下，公立醫院首先要從自身出發，優化醫院本身的經營管理項目成本，盡力降低醫療服務的實施成本；同時，在醫療保險總額預付制的實施中，公立醫院本身的資金管理也變得更加簡單，減少了相關管理人員的開支，降低了醫院本身資金管理的成本。

2.3促進醫療機構參與到醫療保險管理當中

醫療保險總額預付制還能極大的促進公立醫院醫療機構參與到醫療保險管理當中，從而實現醫療服務項目的控費自主化。傳統的公立醫院膽原付費和項目付費的模式基本上都會造成醫院控制入院瞄準、小病大治和過分檢查來獲取更大的經濟效益。而醫療保險總額預付制的實施能夠將公立醫院醫療費用的使用控制權利移交到醫療服務方，合理控制公立醫院本身的運營和管理成本，提高公立醫院本身的資源利用效率，將公立醫院等醫療機構的資金監管作用凸出的更為明顯。

3醫療保險總額預付制的負面影響

3.1影響了公立醫院中醫務人員的工作積極性

實施醫療保險總額預付制也會影響公立醫院中醫務人員的工作積極性，參加醫療保險項目的民眾隨著時間的推移逐漸增加，雖然每年醫療保險經辦機構都在根據醫療項目的年度經費核算逐年增加預付的總額，但醫務人員在參與醫療活動的過程中會認為醫院在無償的給予患者醫療服務，接受的病患數量越多，醫院受到的虧損也就越大，這也就極大的挫傷了醫療人員本身的工作積極性。且由于患者人數的增多，患者既要求受到良好的治療，也同時醫務人員也要考慮受到的總額限制，造成了醫患之間的關系的緊張，為醫療保險政策的推廣也造成了一定的負面影響。

3.2影響了公立醫院本身的資金管理

在醫療保險總額預付制的影響下，公立醫院等醫療機構本身的資金管理結構必然會受到影響，在這種情況下，公立醫院等醫療結構會放慢整個醫院的工作效率，以此來減少在醫院運營過程中的超支行為。事實上，這種行為的出現雖然順應了醫療保險總額預付制，但同時也降低了醫院本身提供醫療服務，發展醫療業務的主動性。公立醫院等醫療結構在這種影響下服務質量慢慢降低，態度也開始出現怠慢等現象，除開患者本身的無理由投訴以外，醫療保險總額預付制也產生了一定的負面影響。

4結論

綜上所述，醫療保險總額預付制本身是一項有利于民眾的醫療保險制度，但這項制度也會對醫療機構特別是公立醫院造成影響，我們要正確的看待這種影響，分析其中的正面影響，加大醫療保險總額預付制對公立醫院有利的一部分，盡早解決對公立醫院造成的負面影響，學會轉變公立醫院的管理觀念，明確公立醫院的服務定位，根據醫療保險制度來調整和優化公立醫院的服務結構，并且加強公立醫院的內涵建設，提高自身在市場中的核心競爭力，這樣才能在醫療保險制度中獲利，并且更好的為民眾提供醫療服務。

參考文獻

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作者：劉俊美 張彩林 單位：四川大學華西第四醫院醫保辦