醫療保障與國際接軌走向探析

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2020年6月，黨中央、國務院印發《海南自由貿易港建設總體方案》（以下簡稱《方案》），提出2035年實現貿易自由便利、投資自由便利、跨境資金流動自由便利、人員進出自由便利、運輸來往自由便利的建設目標。自由便利帶來的直接反應之一，便是自貿港內外人員的進出與往來常態化、高頻化，與之相關的各種跨境民生需求也將大幅增長，隨醫療產生的醫保需求也在其中。新形勢下，海南自貿港醫療保障如何在堅持“保基本”“可持續”的原則指導下，積極探索應對更加開放格局，最大程度實現與國際接軌的新思路、新對策，是我們應該未雨綢繆提前謀劃的重要任務。作為海南自貿港的一名醫保人，筆者進行了審慎認真的思考研究，提出初步觀點如下：

一、提高參保機制的靈活性

我省正在實行的基本醫療保險分城鎮從業人員基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）兩大類。總體來看，職工醫保因繳費標準較高，除了門診報銷制度尚未建立，其他各方面待遇相比居民醫保明顯優越。在參保制度上，我省現行規定為：鼓勵居民參加居民醫保，但不能隨意參加職工醫保，非全日制從業人員、靈活就業人員可以參加職工醫保或居民醫保，但全日制從業人員則必須參加職工醫保，以上規定同樣適用于外國人。隨著自貿港建設推進，高收入家庭會越來越多，其家庭中未就業人員（包括外國人）愿意多繳費享受更高醫保待遇的需求也會越來越多，現行對居民參加職工醫保的有關制度限制顯然羈絆了這類需求的滿足。德國、我國臺灣等地方的一些做法是，把人群按身份分類，設置相應的繳費檔次，參保以家庭為單位，繳費標準就高不就低，一人繳費全家享受。筆者認為，制度是社會發展階段的產物，我省自貿港建設初期還不具備完全重塑醫保制度的條件，但可以立足現有制度，借鑒參考國際先進理念，適當調整參保機制，提高制度靈活性。一是取消職工醫保與居民醫保的類別限制，以繳費方式及其對應的待遇標準為基準設置多層級參保檔次，為穩定醫保基金的共濟功能，延續現有的全日制就業人員參加最高檔的政策強制原則，對其他人員選擇參保檔次不做任何限制。二是允許退休后不滿參保年限的就業人員繼續選擇按月繳費，以方便達到我省退休年齡但之前沒有參加職工醫保或繳費年限不足人員，這些人不必一次性補繳不足年限的保費，只需按年度繳納職工保費即可享受在職醫保待遇。三是打通不同參保檔次之間的阻隔，有條件地允許在參保人變更繳費方式時，將之前的繳費年限按照一定比例進行折算轉換，可以有效打消參保人的各種顧慮，提高參保人從低檔次變更為高檔次的參保積極性。

二、適度放開對境外就醫的報銷限制

現行的《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例》和《海南省城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》，均規定了對本省參保人在境外就醫產生的費用不予支付。從發展趨勢來看，這個規定將漸漸不能適應未來自貿港愈來愈頻繁的境外醫療醫保需求，有必要重新構造我省境外就醫的醫保支付政策，適度放開基本醫療保險的有關限制，與此同時也要秉持中央5號文關于“醫療保障基金是人民群眾的‘保命錢’，必須始終把維護基金安全作為首要任務”的基本要求，嚴格控制報銷對象和報銷范圍。初步設想做法可以如下：一是嚴格限制人員范圍。明確只能是臨時出國開展考察學習、訪問交流、外事外交、商貿往來等專項任務和活動的人員。二是嚴格限制期間。明確一定的境外活動期間，如3個月或6個月以內，與臨時出國外事管理基本保持一致。三是嚴格限制報銷情形。明確可以報銷的病種，其限于發生急診急救等緊急突發醫療行為。四是嚴格限制報銷層次。明確已購買就醫所在地政府醫療保險，并已給予報銷的不能重復報銷。五是嚴格限制報銷比例。明確比照我省基本醫療保險同病種，按一定比例支付。

三、支持醫院開展國際先進醫療服務項目

醫保對醫療機構的醫療服務項目和價格管理，在很大程度上引導、影響甚至制約著醫院開展新型醫療服務項目的力度和方向。與其他發達地方相比，我省醫療服務整體水平相對落后。用發展的眼光來看，我省現階段的醫療服務水平離未來自貿港的人群醫療服務需求，特別是高收入、高端人士的高層次需求，還有很大的差距。我省有必要加快研究出臺調動醫院引進開展新型醫療服務項目的管理政策，通過市場自主和政府引導雙軌驅動，推動代表國際先進水平的醫療服務項目將在自貿港蓬勃發展。一是堅持鼓勵創新和使用適宜技術相結合的原則，加大受理新增醫療服務項目力度，簡化工作程序，促進代表國際先進水平的醫療新技術盡早在醫療機構使用。二是在爭取有關部門支持的前提下，嘗試試點性放開公立醫院提供特需醫療服務比例不超過全部醫療服務10%的比例限制，激發公立醫院改革創新的動力。三是通過不斷總結臨床實踐效果和評價，逐步穩妥地將其中一些療效好、價格適中、醫保基金能承受的醫療服務項目納入省級醫保診療服務目錄。

四、爭取特藥進醫保藥品目錄的調整權限

2019年8月，國家醫保局、人社部下發了《關于印發<國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄>的通知》，對地方增補或調整目錄內藥品及其支付范圍權限作了嚴格限制。國家此舉意在整頓規范地方醫保藥品目錄參差不齊的現象，但并沒有將新特藥拒之醫保目錄門外，此后開展多次史無前例的藥品集中談判行動，將一批認可度高、新上市且臨床價值高的藥品，如惡性腫瘤、罕見病、慢性病和兒童用藥調入目錄，足以表明國家對待新特藥高度秉持“以人為本”的科學態度。海南與全國其他地區相比，既有共性，也有特性，特性表現在兩處：一是它是中國唯一的自由貿易港，需要賦予更多更大的自主權限，才能擔當開放程度最大、國際化程度最高的發展使命；二是它擁有全國唯一的樂城醫療旅游先行區，在藥品器械使用方面具備與全球基本同步的獨特優勢。基于以上兩處特性，海南有條件向國家爭取放開一定的醫保藥品目錄調整權限，將樂城先行區已經使用得比較成熟、患者評價較高、治療效果好、價格合理的國外已上市而國內未注冊的新特藥，嘗試性納入省級醫保藥品目錄，研究制定科學合理的支付方式，為自貿港建設釋放更多更大的醫保紅利。

五、提升醫保服務國際化程度

醫療保障由待遇保障和服務保障組成，二者相互依存、相互影響，我們在打造自貿港醫保制度時，既要千方百計提升政策效能，也要不遺余力優化服務保障。一是實行線下服務標記標識雙語化，如醫保經辦場所、醫療機構結算場所的引導指示標識、服務手冊、紙質結算單等均使用中英兩文。增加線上服務語言選擇功能，如線上掛號、診療問詢、處方和電子醫保憑證、電子社保卡等增加多種國際通用語言的選擇功能。二是開展窗口人員素質化建設，優先選用會英文交流的人員，定期對其開展國際常用禮儀應知應會的培訓。三是塑造與國際接軌的經辦服務理念，盡量精簡經辦規程，建立適應自貿港極簡審批要求的容缺辦理機制，逐步推行審查、備案事項“負面清單”管理制度，普及醫保服務自動化。四是推進定點醫療機構盡快實現基本醫療保險與國際商業保險在醫院的一站式結算。五是落實《方案》要求，建立與國際商業保險付費體系相銜接的商業醫療保險服務，支持保險業金融機構與境外機構合作開發跨境醫療保險產品。

作者:周靜 單位:海南省醫療保障局政策法規處處長