醫(yī)療糾紛患者法律保護思考

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[摘要]我國在近些年來的司法實踐中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療損害案件在不斷遞增，其中，因患者知情權引發(fā)的糾紛占有較大比例。不過在審理此類案件時，人民法院卻面臨著我國立法、制度和實踐層面的諸多難點。以至于引起法學界和醫(yī)學界的共同關注，并成為焦點問題——醫(yī)療法律問題。本文分析了當前我國患者知情權制度在理論、實務等方面存在的問題及成因，并提出了完善對患者知情權法律保護的具體建議。

[關鍵詞]知情權醫(yī)療糾紛法律保護

患者的知情權與隱私權是醫(yī)患關系中的兩項重要的基本權利。不過，在醫(yī)療過程中，患者知情權與隱私權的行使卻在很大程度上存在著困難和沖突。事實上，權利與權利的沖突不僅是司法實踐中法官們所遇到的難題，同時，它也是學術界關注的焦點。

一、知情權概說

（一）知情權是什么

知情權（righttoknow）又稱為了解權或知悉權。就廣義而言，是指尋求、接受和傳遞信息的自由，是從官方或非官方獲知有關情況的權利；就狹義而言則僅指知悉官方有關情況的權利。知情權的法律根據(jù)是憲法，也就是說，知情權是公民的憲法性權利。首先在憲法中明確規(guī)定這一權利的則是1949年實施的聯(lián)邦德國基本法，該法第5條中規(guī)定，人人享有以語言、文字和圖畫自由發(fā)表、傳播其言論的權利并無阻礙地依通常途徑了解信息的權利。一般情況下，患者的知情權主要包括真實病情了解權、治療措施和治療方案知悉權、醫(yī)療風險知情權、醫(yī)療費用知曉權等，確立和保護患者的知情權是誠實信用原則在醫(yī)療關系中的體現(xiàn)，是患者“有效承諾”的前提，有利于患者主體地位的確立，也有利于規(guī)范醫(yī)患雙方的關系。

（二）患者享有哪些知情權

那么，患者享有哪些知情權？筆者歸納出以下幾點：1，基本信息了解權；我國相關法律規(guī)定：患者有權知道自己的病情、診斷、治療情況；2，醫(yī)療風險知情權；患者有權知道醫(yī)師擬定給自己實施的手術、特殊檢查、特殊治療的適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥、療效、危險性、可能發(fā)生的其它情況；3，治療措施和治療方案的知悉權和選擇權；患者有權同意或者拒絕進行醫(yī)師擬定的檢查、治療方案，在有多種治療器械或多個治療方案時，有選擇權。4，其他權利：醫(yī)療費用知曉權；患者有權知道醫(yī)院診療秩序和規(guī)章制度；知道看病時應尊重醫(yī)護人員診治權；知道自己進行特殊檢查和手術應該履行的簽字手續(xù)；知道發(fā)生醫(yī)療糾紛應當依法解決的相關程序。我國現(xiàn)行的《醫(yī)療事故條例》中明文規(guī)定了“病人有知情權”，病人有權要求充分了解病情與一切醫(yī)療措施。遺憾的是目前大多數(shù)醫(yī)生尚不理解，未予重視。這也是現(xiàn)時醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要原因之一。

（三）知情權所鏈接的義務

關于患者的知情權，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條明確規(guī)定：關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私是醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應履行的義務。由此可知，患者由對自己的病情和治療措施享有知情權，相應的鏈接上了醫(yī)師對患者的告知義務。即醫(yī)師有依據(jù)相關法律、法規(guī)履行向患者進行告知的義務；有經(jīng)患者同意后才可進行相關檢查、治療的義務；有解答患者對告知相關問題的義務；有告知避免患者產(chǎn)生不利影響的義務；在不宜或者無法向患者告知的情況下，有向患者近親屬或其它法律規(guī)定的關系人進行告知的義務。

但是，醫(yī)師在對患者履行告知義務的時候，也要適度，要注意避免不利后果。《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》第10條中明確規(guī)定，對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。同時，根據(jù)法律規(guī)定，為避免因手術簽字而給患者造成不良影響，上述規(guī)范還規(guī)定，因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定人或者關系人簽署同意書。在手術過程中可能出現(xiàn)臨時變更手術內(nèi)容或方式的情況。在這種情況下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員仍應征得患者本人的同意，在患者無法行使該項權利時，應及時征得患者家屬的同意。醫(yī)療事故處理條例規(guī)定：“在醫(yī)療過程中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答咨詢；但是，應當避免對患者產(chǎn)生不利后果。”執(zhí)業(yè)醫(yī)師法也有此規(guī)定。這包含兩層含義：首先，醫(yī)院必須確保患者的知情權；其次，醫(yī)院確保患者知情權應當注意方式，避免不利后果發(fā)生。在某些特殊情況下，醫(yī)護人員可選擇適當?shù)臅r機或方式，以避免對患者的疾病治療和康復產(chǎn)生不良的影響，或向其近親屬介紹病情，視為對患者知情權保護的延伸。

二、醫(yī)療糾紛

（一）對醫(yī)療糾紛的法律界定

醫(yī)療糾紛是醫(yī)療機構因醫(yī)療過失致患者損害這一領域的民事賠償訴訟。根據(jù)我國的法律和行政法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療糾紛可以分成兩類：一類是因為醫(yī)療事故侵權行為引起的醫(yī)療賠償糾紛案件；另一類是非醫(yī)療事故侵權行為或醫(yī)療事故以外的其他原因而引起的醫(yī)療賠償糾紛案件。雖然這兩類案件都與醫(yī)療行為有關，但發(fā)生的原因不同，前者致害的原因是以發(fā)生醫(yī)療事故為前提，后者致害的原因是不構成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療行為過失。

（二）醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因

隨著醫(yī)療損害案件的日益增多，醫(yī)療糾紛已成為社會的熱門話題。而從國內(nèi)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展中究其原因，筆者認為主要有以下幾點：

第一，我國人口基數(shù)大，而伴隨著生活水平的提高，群眾健康意識的增強，就醫(yī)人數(shù)的大量增加，從而產(chǎn)生了大量的醫(yī)患糾紛；

第二，由于法制觀念的普及，人民維權意識的不斷提高，使得更多的人懂得利用法律這一神圣的武器來維護自身的合法權益；

第三，在近些年的醫(yī)療體制改革過程中，某些醫(yī)療機構過度追求經(jīng)濟利益、加之管理制度的松散及追求形式，亦是導致醫(yī)患糾紛增加的原因。

（三）醫(yī)療糾紛的司法處理

1、醫(yī)療糾紛的司法處理機制——舉證責任倒置原則

所謂舉證責任倒置，指基于法律規(guī)定，將通常情形下本應由提出主張的一方當事人（一般是原告）就某種事由不負擔舉證責任，而由他方當事人（一般是被告）就某種事實存在或不存在承擔舉證責任，如果該方當事人不能就此舉證證明，則推定原告的事實主張成立的一種舉證責任分配制度。在一般證據(jù)規(guī)則中，“誰主張誰舉證”是舉證責任分配的一般原則，而舉證責任的倒置則是這一原則的例外。2002年4月，最高人民法院頒布的《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下稱《規(guī)定》）9月份正式實施，其中第四條第八項規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”，即醫(yī)療糾紛舉證責任倒置。回顧《規(guī)定》實施以前，由于醫(yī)療過程技術性強，信息不對稱，患者絕大多數(shù)情況下是處于不利地位的，在醫(yī)療糾紛案件中勝訴者很少，于是醫(yī)患沖突在近年愈演愈烈。《規(guī)定》實施以來，取得了良好的社會效果，患者的生命和身體健康權利得到了法律的切實保護，醫(yī)院、醫(yī)生的傳統(tǒng)心理定式被打破，醫(yī)院的服務質(zhì)量、技術水平、操作規(guī)范程度都有了質(zhì)的提高，不斷得到社會廣大人民群眾的認可。

2、對醫(yī)療糾紛的司法處理機制的意見

不過，也有人認為舉證責任倒置會增加醫(yī)療機構的責任，導致醫(yī)生趨利避害，影響了醫(yī)務人員對醫(yī)學新知探索的積極性。這在現(xiàn)實生活中確實容易存在，醫(yī)生們由于對責任的畏懼，防止異常情況的出現(xiàn)，于是對患者的各種身體檢查蜂擁而至。加之醫(yī)生不輕易確診，凡事都打太極，這個說“可能”，那個說“大概”,使患者在面對高額的結賬單后對自己的病情仍然是一頭霧水，其利益并沒有受到真正的維護。這樣，最終的受害者還是病患者。總而言之，給予醫(yī)生多大的“自由裁量權”越來越成為一個難以解決的問題。這不僅需要提高醫(yī)務人員自身的醫(yī)療道德，還要使其嚴格遵守有關規(guī)定和操作規(guī)范，同時醫(yī)務人員還要尊重患者的知情權。而現(xiàn)實生活中醫(yī)療糾紛的矛盾有著復雜的原因，某些醫(yī)學上的未知難題，就是醫(yī)生也很難說清楚。單靠法律是不能全部解決的，它既有社會的原因，又有科學技術的原因，使得審判人員在審理此類醫(yī)療案件時遇到很多困難。為改進醫(yī)療糾紛處理機制，公平解決醫(yī)療糾紛，筆者認為可以從以下2種提升審判人員對醫(yī)療糾紛案件的司法認知能力上進行改進：

（1）統(tǒng)一醫(yī)療案件的審理法官，即在醫(yī)療糾紛案件中統(tǒng)一由具備醫(yī)學專家資格的審判員來組成合議庭進行審理；

（2）若統(tǒng)一醫(yī)療案件中的審理法官難以實施，則可以統(tǒng)一醫(yī)療案件中的人民陪審員，即在醫(yī)療糾紛案件中統(tǒng)一由具備醫(yī)學專家資格的人民陪審員來組成合議庭進行審理。

三、患者知情權的法律保護

患者知情權屢屢被侵犯,因患者知情權得不到保障而引起的醫(yī)療糾紛日益增多。這一問題也越來越受到政府相關部門，以及社會各界的關注。那么，患者的知情權究竟應該由誰來保障呢？

（一）為何患者的知情權會被侵犯？

患者的知情權被侵犯的原因是多方面的。第一，由于缺乏足夠的醫(yī)學知識，患者通常處于弱勢地位，需要做哪些檢查以及用什么藥，都由醫(yī)生決定，而患者多半是無條件服從的。與此同時，人們有病都喜歡往大醫(yī)院擠，造成大醫(yī)院人滿為患。而這些大醫(yī)院的醫(yī)生們一天接診患者至少幾十名，根本沒時間給患者詳細解釋病情、治療應該注意的事項等問題。來看病的患者往往是排了大半天的隊，最后卻被醫(yī)生三言兩語給打發(fā)了，致使不少患者糊里糊涂地看病，糊里糊涂地交錢。第二，患者的知情權被剝奪，專家認為還有更深層次的其他因素。首先在心理上，醫(yī)生有著下意識的“隱瞞”基礎——由于雙方在信息上存在著強烈的不對稱關系，使醫(yī)生的隱瞞變得輕而易舉。同時，在目前醫(yī)療管理的有關法規(guī)中，對這種隱瞞行為缺乏有效的監(jiān)管和處罰。除非是治療方案失敗、病人疾病沒有得到有效治療而引起醫(yī)療糾紛，病人即使是花費極大代價換來病愈，也會因為病情的緩解而缺少追究的意識，無形中給這種“隱瞞”提供了很好的保護。其次，從心理學角度而言，一個人在患病的狀態(tài)下，其主觀判斷力會相應地下降，心理和精神上的壓力也會加重，既有強烈的恐懼，也會對醫(yī)生有著強烈的依賴性。在這種心理優(yōu)勢下，醫(yī)生們的“隱瞞”行為便變得太容易實現(xiàn)了。有的醫(yī)生把患者當作門外漢，認為即使告訴他們也不能理解，“說了等于白說。”有時甚至于連治療方案都沒有告訴患者或家屬。廣州某三甲醫(yī)院有一案例：患者是在手術的前一天，才從主刀醫(yī)生遞給他的“手術同意書”中得知實施該手術的風險。至于治療的細節(jié)，包括檢查、治療、藥品等項目，患者根本無從知曉每個項目的來龍去脈和具體緣由。至于需要多少治療費用，需要治療多長時間，患者更是“一問三不知”。由于存在著信息不對稱的問題，醫(yī)生與患者缺乏有效的溝通，患者治療時總覺得自己很被動，該做什么不該做什么茫然無頭緒，只能任由醫(yī)生“擺布”。還有一些醫(yī)生則出于對病人的反復詢問和舉棋不定感到不耐煩；此外，也有醫(yī)生提出“讓病人知道得太多，也許會因其不接受而錯失治療時機”。患者的知情權就在這種有意或無意的情況下被剝奪了。

（二）完善對患者知情權法律保護的幾點建議或改革的方向

1、應進一步完善各種制度規(guī)范；

如果知情權僅僅限于對憲法的解釋或者是一般性、原則性的規(guī)定，而沒有上升為具體化的制度，那么它仍然是一種抽象性的權利，在了解權、選擇權、請求權等方面的作用亦無從實現(xiàn)。要真正使其得到保障就必須使其具體化，制定醫(yī)療公開的制度，確立公開化的原則，明確知情權的對象，公民行使知情權的程序以及對知情權的限制等。

醫(yī)方制度不夠完善，管理不夠規(guī)范。醫(yī)療人員對患者的病案記錄是客觀反映整個診療過程的原始資料，其書寫應當慎重準確。而部分案件在質(zhì)證中所反映出的病案書寫不規(guī)范以及涂改、補記、漏記等現(xiàn)象較多，這些病案資料在診療過程中又實行由醫(yī)院方單方保管，患者一旦發(fā)現(xiàn)涂改等現(xiàn)象，就會認為有暗箱操作和弄虛作假之嫌，就會對醫(yī)院辯稱的理由產(chǎn)生懷疑。在醫(yī)療器材方面，鋼釘斷裂等問題多年持續(xù)發(fā)生，是質(zhì)量不好、安裝不當還是患者未按醫(yī)囑休息？這是爭論已久和亟待解決的一個問題。一些鋼釘斷在患者骨內(nèi)，甚至是椎體內(nèi)，確實給患者帶來了較大的痛苦和擔憂，醫(yī)院應加強對鋼釘質(zhì)量的把關和解決技術上一些問題。無論是患者知情權的落實還是同意權的履行，我國醫(yī)方都做得不夠，醫(yī)方?jīng)]有下功夫去琢磨。目前，“同意權的實施是患者的權利還是患者家屬的權利”？

這樣基本的問題，有很多醫(yī)院管理者還搞不清楚，從而導致了五花八門的知情同意書簽訂方式的產(chǎn)生。這一點就足以說明，我國醫(yī)療機構面臨著如何進一步完善各種制度規(guī)范，保證醫(yī)療質(zhì)量得到提高的問題。如何保護患者的權益，這需要整體在觀念上調(diào)整。醫(yī)患溝通的有效性不是單靠一個知情同意書來體現(xiàn)的，這是個過程。現(xiàn)在有的地方在搞醫(yī)患溝通制度，就是為了重建醫(yī)患雙方的信任。有了信任，所謂的知情同意才不是強方對弱方的強加！

2，應明確規(guī)定侵犯患者知情權所應承擔的民事責任。

據(jù)有關資料顯示，約有75%以上的醫(yī)療傷害事故來自醫(yī)院運作系統(tǒng)錯誤或制度設計的缺失，而另25%則是來自醫(yī)療人員疏忽或訓練不足所致。因此,除從醫(yī)療系統(tǒng)和機構的運行機制缺陷中提高病人安全外,醫(yī)務人員還必須本著謹慎的態(tài)度,遵照醫(yī)療法律法規(guī)和各項診療常規(guī)開展醫(yī)療活動,才能創(chuàng)建出一個較低風險的醫(yī)療環(huán)境,從預防差錯、暴露差錯和減少差錯的后果等全方位地提高病人的安全。倘若醫(yī)務人員未能依照醫(yī)療法律法規(guī)以及各項診療常規(guī)而開展醫(yī)療活動，則必須承擔相應的民事責任。醫(yī)方侵犯了患者知情權究竟應否承擔法律責任，承擔多大的賠償責任，在當前沒有法律明確規(guī)定的情形下，應根據(jù)具體情況區(qū)別對待。