合同法下完善家庭醫生簽約式服務思考
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摘要：本文將對家庭醫生簽約時服務發展中的問題進行分析，并在此基礎上探索形成以上問題的因素，最后研究醫療契約雙方的權利和義務。
家庭醫生簽約式服務越來越受到重視，怎樣規范家庭醫生簽約式服務的發展成為醫療事業發展中的重要課題，家庭醫生簽約時服務的形成以合同的簽訂為基礎，所以可以從合同法切入推動家庭醫生簽約式服務的健康發展。
1家庭醫生簽約式服務的實施現狀
近些年來，國內一些發達地區已經開始認同家庭醫生契約服務，家庭醫生簽約式服務的試點工作已經在一些社區衛生服務改革中開始施行。實際當中的家庭醫生簽約式服務，以居民個人自由意愿為基礎，通過和居民簽訂《服務協議書》達到“契約式”服務活動的優先開展，在社區衛生服務機構積極主動服務的基礎上，實現和居民間健康穩固醫療衛生合作關系的建立。根據試點的實際情況，針對戶籍居民和常住居民范圍，利用團隊合作、分片包干、責任到人手段，讓居民在政策的引導下基于社區簽約獲得指導轉診、公共衛生、基本醫療等。
2家庭醫生簽約式服務的問題分析
2．1缺乏有效的簽約制約機制：
健康信息上互通、健康促進上互動是雙方能夠真正實現有效簽約的標志。當前我國家庭醫生存在專業綜合素質參差不齊、數量不足等問題，同時相應政策缺乏足夠的支持和保障，居民難以獲得優質家庭醫生服務，進而降低了某些地區的簽約率。當前多采用“軟簽約”制度，能難形成對居民有效的約束，在簽而不約的情況下居民的全程健康管理無法得到實現。
2．2契約服務內容不能得到履行：
基于法律權利義務形成社會管理就是契約關系，而實際當中大量存在雙方權利義務不明確的問題，這種情況下無法實際履行契約服務內容，家庭醫生簽約服務的效果有限。根據實際調查，簽約后在免費健康管理服務方面家庭醫生做的還不夠，健康檔案的構建和社區首診制度沒有得到有效落實，家庭醫生約定義務的履行沒有得到有效的指引。
2．3激勵機制不足：
實際當中另外一個顯著的問題就是缺乏對家庭醫生和居民的有效激勵。很多家庭和醫生對于簽約后給雙方帶來的實際收益缺乏深入的了解和預見，導致了社區居民缺乏參與的積極性。另外，對于家庭醫生的激勵不夠，實際當中家庭醫生簽約制度并沒有給醫生工資帶來顯著增加，無法帶動醫生的積極主動性，這也是家庭醫生服務效率不高、活力不足的重要原因［1］。
3家庭醫生簽約式服務問題的形成因素分析
現階段社區衛生服務機構和居民間還沒有建立有效的溝通機制，這使得居民的健康需求無法被及時有效的了解。與此同時居民也無法及時將意見和建議反饋社區衛生服務機構，進而造成居民對簽約認識不夠、社區衛生需求不能得到充分滿足的問題，社區衛生資源的功能效益無法得到充分發揮。實際當中存在的另外一個普遍問題就是，很多簽約居民雖然認可家庭醫生簽約式服務，但并不信任家庭醫生的專業水平和能力，同時簽約帶來的社區首診對自由就診和治療造成的影響也是居民擔憂的重要內容，而這些問題也進一步造成部分地區簽約率和預期目標相差加大的問題。對于家庭醫生而言，在工作繁忙且沒有有效的激勵機制的情況下，很難積極地參與到家庭式醫生發展當中，同時由于沒有可觀的預期經濟效益，即使參與到家庭式醫生服務的醫療人員也會逐漸放棄。
4合同法視角下家庭醫生簽約式服務雙方職責分析
第一，服務契約的性質。醫療服務合同的一種重要表現形式就是家庭醫生服務契約，它是在患者和醫療機構之間形成的醫療服務合同。與其他一般民事合同相比，醫療服務合同特殊特性在于標的關系到患者的生命健康，同時存在高風險性和強制締結性、不確定性和不對稱性。通過對醫療服務合同特殊性、醫療服務合同內容與形式的正確認識，對醫患雙方的法律義務和權利進行明確，為簽約式服務順利進行制定高效、切實的醫療服務合同范本。第二，契約主體范圍。契約中享受權利履行義務的當事人就是契約關系的主體，這就要求簽約服務具有針對性，將契約中的包含的所有內容提供給患有部分病種的部分人群。例如我國某省城市社區家庭醫生式服務工作方案中就將重點服務對象、貧困居民、精神病患者、殘疾人、慢性病患者、老年人、兒童、轄區婦女等納入到契約范圍。而契約主體還應當包括提供醫療服務一方涉及的所有人員，包括家庭醫生服務團隊的任何成員，具體包括公共衛生人員、護士、全科醫生等。第三，具體的契約訂立原則。契約訂立原則包括平等原則和意志自由原則。醫患法律關系本質上是民事法律關系，關系雙方主體具有平等的法律地位，關系合同的形成以雙方對合同內容的一直認可為前提。簽訂契約中應當遵循的核心原則就是意志自由原則，與誰訂立契約、以何種方式訂立契約、契約的內容、契約的期限都以契約雙方的自由選擇為基礎。也就是說居民能夠根據自身的意志在不收到外界干擾的情況下確定家庭醫生。第四，居民、簽約醫生的權利與義務。對于簽訂契約的居民而言，其主要權利包括享受基本醫療服務和公共衛生服務。相應的居民這些權利就需要通過醫生履行義務實現，這些義務包括上門為居民進行診療、開展健康知識講座等。在簽約居民的義務方面，主要體現在醫療服務費用的支付。而簽約居民義務的履行也推動了醫生權利的實現，就是獲得醫療服務對價［2］。在家庭契約式醫療服務的發展中，應當充分重視相應的合同管理，利用合同法有效規范契約雙方的行為，進而保證家庭契約式醫療服務的有效推廣。
參考文獻
［1］朱玲，黃本銀．家庭醫生簽約模式在居民健康綜合服務中的應用［J］．現代醫院，2015，（10）：142－143．
［2］江萍，趙琦，趙曉鳴．探索中踐行長寧特色的家庭醫生制服務模式［J］．上海醫藥，2012，（08）：15－19．
作者：劉清瓊 單位：重慶市忠縣二院
