口腔醫(yī)院用血質(zhì)量控制體系建立探究
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摘要:目的:建立某口腔醫(yī)院臨床用血質(zhì)控體系，進一步提升輸血專業(yè)化規(guī)范化服務(wù)能力，促進合理用血。方法于2019年7月開始建立臨床用血質(zhì)控體系并運用。調(diào)取2018年7月1日-2019年6月30日歸檔共224份輸血病案為質(zhì)控前組，2019年7月1日-2020年6月30日歸檔的共205份輸血病案為臨床用血質(zhì)控體系下的質(zhì)控后組。以臨床用血質(zhì)量控制指標(2019版)中的10項指標為評價指標，采用SPSS19.0軟件對質(zhì)控前后數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。結(jié)果建立臨床用血質(zhì)控體系后，臨床用血申請單合格率由質(zhì)控前的62.95%提升至86.93%，差異有統(tǒng)計學意義；千輸血人次輸血不良反應(yīng)上報例數(shù)由質(zhì)控前的8.93例上升至24.39例；手術(shù)患者自體輸血率由質(zhì)控前的0上升至2.13%；三級與四級手術(shù)臺均用血量從質(zhì)控前的0.27U下降至0.20U；出院患者人均用血量從質(zhì)控前的0.12U下降至0.09U；每千單位用血輸血專業(yè)技術(shù)人員數(shù)從質(zhì)控前的1.86人上升至5.32人；其余指標因無提升空間保持持平。結(jié)論建立臨床用血質(zhì)控體系可有效促進口腔醫(yī)院安全、合理和科學用血，是一種保障臨床用血更加規(guī)范和高效的管理模式。
關(guān)鍵詞:臨床用血；質(zhì)量控制；口腔醫(yī)院
輸血作為一種特殊的臨床治療措施，不僅可以用于補充各種凝血因子，糾正患者血液凝集障礙，補給、維持血量，提升血壓避免休克發(fā)生，還可以用于糾正由于紅細胞減少或其帶氧能力降低所引起的急性缺氧癥[1]。輸血雖為臨床搶救和治療中不可缺少的重要手段之一，但類似器官移植，存在著一系列風險，如輸血不良反應(yīng)、輸血感染性疾病及輸血傳播疾病等[2]。不斷完善醫(yī)院臨床用血管理制度，對合理用血開展細致全面的質(zhì)量控制，是保障用血安全的重要手段。口腔醫(yī)院臨床用血量較綜合醫(yī)院少，臨床用血的規(guī)范管理向來是醫(yī)療質(zhì)控的薄弱環(huán)節(jié)。為進一步加強臨床用血管理，提升輸血規(guī)范化服務(wù)能力，促進合理用血，2019年7月某三級口腔醫(yī)院臨床用血管理委員會建立了完整的臨床用血質(zhì)量控制體系，并以當月國家衛(wèi)生健康委的臨床用血質(zhì)量控制指標(2019版)[3]中的10項指標為評價指標，對相關(guān)科室用血情況開展動態(tài)監(jiān)測，分析對比質(zhì)控體系實施前后的臨床用血持續(xù)改進情況和應(yīng)用效果。
1資料與方法
1.1資料來源。調(diào)取2018年7月1日-2020年6月30日歸檔的全院輸血病案共429份。其中2018年7月1日-2019年6月30日歸檔共224份輸血病案為質(zhì)控前組，2019年7月1日-2020年6月30日歸檔的共205份輸血病案為臨床用血質(zhì)控體系下的質(zhì)控后組。
1.2研究方法。1.2.1設(shè)立臨床用血質(zhì)控指標。將臨床用血質(zhì)量控制指標(2019版)中的10項指標分解到相關(guān)臨床醫(yī)技科室。考核口腔頜面外科病區(qū)共6項指標：(1)《臨床輸血申請單》合格率、(2)千輸血人次輸血不良反應(yīng)上報例數(shù)、(3)一級與二級手術(shù)臺均用血量、(4)三級與四級手術(shù)臺均用血量、(5)手術(shù)患者自體輸血率、(6)出院患者人均用血量。考核檢驗科共4項指標：(1)每千單位用血輸血專業(yè)技術(shù)人員數(shù)、(2)受血者標本血型復查率、(3)輸血相容性檢測項目室內(nèi)質(zhì)控率、(4)輸血相容性檢測室間質(zhì)評項目參加率。1.2.2建立臨床用血質(zhì)控體系。從2019年7月起臨床用血管理委員會建立了臨床用血質(zhì)控體系，具體方法如下：(1)由臨床用血管理委員會和病案管理委員會聯(lián)合組成專項質(zhì)控小組，對相關(guān)科室成員開展全員培訓，包括輪轉(zhuǎn)、實習、進修人員，要求人人考核過關(guān)。(2)專項質(zhì)控小組每季度對10項評價指標開展監(jiān)測，結(jié)果公布，得分納入科室和個人考核。4個口腔頜面外科病區(qū)由于收治病種相似，三級與四級手術(shù)比例無統(tǒng)計學差異，監(jiān)測的6項指標每季度開展病區(qū)間排名、公示，并由專項質(zhì)控小組成員對質(zhì)控結(jié)果進行點評。(3)檢驗科4項質(zhì)控指標通過查閱工作記錄和參評報告獲得；病區(qū)6項指標通過查閱臨床用血申請單、輸血病案、檢驗科臨床用血記錄等獲得。(4)臨床用血申請單是否合格判定標準：依據(jù)原衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法[4]和臨床輸血技術(shù)規(guī)范[5]，臨床輸血申請單需簽名齊全，申請人、審核人均符合要求、檢驗結(jié)果符合用血條件為合格，其中有一項錯誤或不符合要求即為不合格。
1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0軟件對質(zhì)控前后數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1口腔頜面外科病區(qū)質(zhì)控指標的變化。考核口腔頜面外科病區(qū)的6項指標：(1)臨床用血申請單合格率由質(zhì)控前的62.95%提升至86.93%，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.001；(2)千輸血人次輸血不良反應(yīng)上報例數(shù)由質(zhì)控前的8.93例上升至24.39例；(3)手術(shù)患者自體輸血率由質(zhì)控前的0上升至2.13%；(4)一級與二級手術(shù)臺均用血量在質(zhì)控前為0U，無下降空間保持持平；(5)三級與四級手術(shù)臺均用血量從質(zhì)控前的0.27U下降至0.20U；(6)出院患者人均用血量從質(zhì)控前的0.12U下降至0.09U，見表1。
2.2檢驗科質(zhì)控數(shù)據(jù)的變化。考核檢驗科的4項指標：(1)每千單位用血輸血專業(yè)技術(shù)人員數(shù)從質(zhì)控前的1.86人上升至5.32人，呈上升趨勢；(2)受血者標本血型復查率、輸血相容性檢測項目室內(nèi)質(zhì)控率、輸血相容性檢測室間質(zhì)評項目參加率這3項指標因質(zhì)控前即為100%，無上升空間而保持持平，見表2。
3討論
3.1臨床用血質(zhì)控體系應(yīng)用效果。3.1.1對臨床用血安全性的影響研究結(jié)果顯示臨床用血申請單合格率從質(zhì)控前的62.95%上升至86.93%，差異具有統(tǒng)計學意義。臨床用血申請單所包含的信息較為關(guān)鍵，有實驗室檢查結(jié)果、用血申請人、用血審核人等，是輸血科人員判斷是否配發(fā)血液制品的重要依據(jù)。臨床用血申請單不合格，如拒不發(fā)血會耽誤患者用血造成嚴重后果；如無視錯誤照常發(fā)血，一旦輸血患者發(fā)生嚴重的輸血不良反應(yīng)或其他風險，該項缺陷將成為醫(yī)療行為中的明顯錯誤。質(zhì)控后臨床用血申請單合格率明顯上升，提高了臨床用血的安全性。千輸血人次輸血不良反應(yīng)上報例數(shù)從質(zhì)控前的8.93例上升到24.39例，并非由于輸血不良反應(yīng)發(fā)生率增加引起，而是因為質(zhì)控前漏報率較高，質(zhì)控后降低了漏報率。質(zhì)控中查閱所有輸血病案的護理記錄發(fā)現(xiàn)質(zhì)控前組共發(fā)生6例輸血不良反應(yīng)，僅有2例上報，漏報率66.67%；質(zhì)控后組共發(fā)生5例輸血不良反應(yīng)，有4例上報，漏報率僅有20%。輸血不良反應(yīng)漏報率的降低，證明醫(yī)務(wù)人員對輸血不良反應(yīng)的識別和處理能力提高，有利于輸血科對輸血不良反應(yīng)案例開展更加全面的追溯，減少引起輸血不良反應(yīng)的因素，通過分析和反饋實現(xiàn)臨床用血管理的持續(xù)改進，提高臨床用血的安全性。質(zhì)控前檢驗科僅有1名輸血專業(yè)技術(shù)人員，開展質(zhì)控后檢驗科另選送了1名技師參加了江蘇省血液中心組織的輸血專業(yè)技術(shù)人員培訓，使得每千單位用血輸血專業(yè)技術(shù)人員數(shù)從1.86人提升至5.32人，上升明顯，臨床用血安全性也隨之增加。3.1.2對臨床用血合理性和科學性的影響可以看出三級與四級手術(shù)臺均用血量和這一重點監(jiān)測指標呈下降趨勢，從質(zhì)控前的0.27U降至0.20U，出院患者人均用血量也從0.12U降至0.09U。在4個病區(qū)開展了監(jiān)測對比并排名，使得外科醫(yī)師以嚴謹?shù)膽B(tài)度對待臨床用血，能不輸盡量不輸，能少輸盡量少輸。另外由于建立了臨床用血質(zhì)控體系，促使了醫(yī)院麻醉科自2019年8月起，對手術(shù)時間長、出血量大、可能發(fā)生出凝血功能紊亂的手術(shù)開展了血栓彈力圖(Thrombelastography，TEG)的監(jiān)測，對凝血因子、纖維蛋白原、血小板功能及纖維蛋白溶解進行精準評估。在凝血狀態(tài)發(fā)生變化時及早干預，未雨綢繆，減少術(shù)中出血，節(jié)約紅細胞懸液的用量。貯存式自體輸血可以節(jié)約血液資源，避免感染性輸血不良反應(yīng)[6]。口腔醫(yī)院用血者絕大多數(shù)為口腔惡性腫瘤患者，自體輸血不會產(chǎn)生免疫抑制，甚至可改善機體免疫功能的抑制狀態(tài)，減少癌癥患者因輸異體血引起的免疫抑制而導致術(shù)后腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移增高的可能[7]。建立臨床用血質(zhì)控體系后，該院自體輸血從無到有，質(zhì)控后有3例患者進行貯存式自體輸血8個單位，安全有效，無不良反應(yīng)發(fā)生，今后可進一步在口腔頜面外科推廣。
3.2改進方向。醫(yī)院手術(shù)患者自體輸血雖然從無到有，但遠低于三級甲等醫(yī)院評審的要求即＞20%，分析原因與部分外科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師觀念陳舊有關(guān)。今后需進一步加大相關(guān)培訓的力度和廣度，并將麻醉科納入手術(shù)患者自體輸血率這一指標的考核。臨床用血申請單合格率目前達到86.83%，仍有較大提升空間，今后將對臨床用血申請單的具體缺陷項目開展統(tǒng)計對比和分析，找出不合格的主要原因所在，有針對性的解決問題。目前的質(zhì)控方式仍為終末質(zhì)控，問題的反饋較為滯后，今后考慮在患者用血3天內(nèi)對臨床用血申請單、輸血不良反應(yīng)上報、手術(shù)患者自體輸血等項目開展質(zhì)控，及時發(fā)現(xiàn)的問題向科室反饋并監(jiān)控改進效果。臨床用血質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，必須建立一套完整的質(zhì)控體系來保障。通過培訓去糾正醫(yī)師的觀念和態(tài)度，通過指標監(jiān)測和考核手段去規(guī)范醫(yī)師的行為，整個體系的構(gòu)建也需要不斷的改進和完善，才能夠真正做到科學、合理、規(guī)范用血，并保障臨床用血安全和高效。
作者:陸曉欣 李兵 鄧潤智 邵辰杰 單位:南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院
