冠狀動脈溶栓術(shù)護理醫(yī)學(xué)

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冠狀動脈溶栓術(shù)是采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)，將導(dǎo)管插入冠狀動脈、經(jīng)冠狀動脈滴注溶栓藥物使血栓溶解。并使冠狀動脈再開放，缺血的心肌得到再灌注，改善左心功能，降低急性心肌梗死早期死亡率。冠狀動脈溶栓術(shù)是治療急性心肌梗塞的主要有效手段。

一、護理觀察

1．冠狀動脈溶栓術(shù)適應(yīng)癥

（1）胸痛發(fā)作少于4～6小時的急性心肌梗塞，心電圖示2個導(dǎo)聯(lián)明顯S—T段抬高。

（2）不穩(wěn)定型心絞痛患者，冠狀動脈造影證實冠狀動脈內(nèi)急性堵塞（血栓形成）。

（3）其他原因引起的急性冠狀動脈血栓栓塞。

2．絕對禁忌癥

（1）活動性內(nèi)出血。

（2）急性腦溢血病程在2個月以內(nèi)。

（3）近期嚴(yán)重創(chuàng)傷。

3．相對禁忌癥

（1）年齡大于75歲者。

（2）凝血機制障礙。妊娠期、圍產(chǎn)期、潰瘍病活動期有潛在出血傾向者。

（3）惡性腫瘤、嚴(yán)重高血壓、肝腎功能不全、糖尿病伴視網(wǎng)膜出血。

（4）外科手術(shù)，臟器活檢10日以內(nèi)。

（5）鏈球菌感染。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者禁用鏈激酶。

二、術(shù)前護理

1．做好心理護理，解除病人的緊張情緒。

2．對急性心肌梗塞進行支持治療。10%葡萄糖500ml加硝酸甘油40mg，靜脈滴入。

3．右側(cè)腹股溝備皮。碘過敏試驗。

4．向患者家屬交待病情及治療方案，強調(diào)指出再灌注對心肌的影響，取得患者和家屬的合作。

5．冠狀動脈溶栓術(shù)通常是在急診情況下實施，抓緊搶救時間是保證溶栓術(shù)效果的關(guān)鍵，要在最短時間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

6．器材準(zhǔn)備7F動脈導(dǎo)管鞘，7F左、右冠狀動脈造影導(dǎo)管。7F豬尾巴導(dǎo)管、測壓管、三連三通、三圈注射器、6F靜脈導(dǎo)管鞘、6F起搏電極導(dǎo)管，按需型體外心臟起搏器及其起搏用魚口夾導(dǎo)線。

三、術(shù)中護理

1．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則及查對制度。接待患者換鞋進入導(dǎo)管室。協(xié)助病人仰臥于造影床上，充分暴露穿刺部位。

2．建立一條可靠的靜脈通道，以保證意外時急救藥物的及時輸入。

3．穿刺點皮膚消毒，2％碘酒涂擦三次，75％酒精涂擦三次或0.5%碘伏涂擦二次。

4．血管造影器械包置于器械臺上展開，將血管造影器械及所需物品置于臺上。協(xié)助術(shù)者穿手術(shù)衣，戴手套。

5．無菌敷料鋪蓋法以股動脈穿刺點為例，小孔巾由孔顯露穿刺點，中敷料連接小孔巾鋪至足下，大孔巾由頸部鋪至足下及敷蓋造影床，其孔顯露穿刺點，

6．用生理鹽水沖洗術(shù)者手套，用肝素鹽水（生理鹽水500ml加肝素25mg）沖洗造影導(dǎo)管兩遍。

7．麻醉局部麻醉：1%利多卡因或1％普魯卡因（用前做過敏試驗）；全麻：嬰幼兒或不能合作的病人。

8．血管造影過程中要密切觀察病人生命體征變化，并經(jīng)常詢問患者有無異常感覺。做好術(shù)中記錄。特別是全麻患者更要密切觀察，注意呼吸變化，給予吸氧，并備好吸痰器。

9．護士要熟悉掌握造影術(shù)中的每個步驟，隨時提供術(shù)中所需器械和藥品。

10．穿刺右股靜脈，經(jīng)6F靜脈導(dǎo)管鞘送6P起搏電極導(dǎo)管，置其先端位于右室心尖，外接按需型起搏器，確認(rèn)起搏有效后將頻率調(diào)至60次／分備用，做好心電監(jiān)護，密切觀察病人生命體征，吸氧。

11．經(jīng)股動脈插管后，行左、右冠狀動脈造影及左室造影，了解栓塞部位，造影后經(jīng)冠狀動脈內(nèi)給予硝酸甘油0.2～0.4mg。除外造成血管閉塞的痙攣因素。

12．從選擇性冠狀動脈插管內(nèi)注入鏈激酶或尿激酶，其用法如下：鏈激酶2萬單位沖擊量（在2分鐘內(nèi)推注），然后每分鐘4000單位維持60～90分鐘，總劑量約40萬單位，鏈激酶可能發(fā)生過敏反應(yīng)，成人術(shù)中可給予地塞米松l0mg，必要時6～8小時重復(fù)一次。

尿激酶稀釋成1500單位／m1溶液，以6000～8000單位／分速度滴注，維持不超過2小時，總量約100萬單位，用輸液泵或高壓自動注射器來保證在有效時間內(nèi)輸完。13．滴藥過程中每30分鐘重復(fù)造影一次，觀察閉塞之冠狀動脈開通情況。監(jiān)測心電、冠狀動脈內(nèi)壓力及血壓，注意及時處理再灌注反應(yīng)。溶栓60分鐘后仍未出現(xiàn)再灌注可行PTCA，使更多溶栓藥物進入血栓提高療效。

14．冠狀動脈開通后重復(fù)左室及冠狀動脈造影，復(fù)查全套心電圖，療效滿意后退出導(dǎo)管，保留動脈導(dǎo)管鞘，縫皮一針，尾端固定后，無菌紗布包扎，在醫(yī)生陪同下返回病房。

四、術(shù)后護理

1．肝素治療三天，以600～700單位／小時速度滴注，維持凝血時間為對照值的兩倍（從導(dǎo)管內(nèi)取血，避免穿刺點出血），待凝血機制恢復(fù)正常后拔出導(dǎo)管鞘，局部按壓30分鐘后，彈力繃帶加壓包扎。

2．口服阿司匹林0.3g，每天1次，潘生丁50mg，每日3次，心痛定10mg，每日3次，消心痛10mg，每日3次，持續(xù)6個月以上。

3．觀察術(shù)后心電圖變化，每周檢查1次，術(shù)后2～4周做同位素心肌顯像，必要時進一步行PTCA或冠狀動脈搭橋治療。

4．術(shù)后出血發(fā)生率約為10％～20％，多見于穿刺點，亦見于顱內(nèi)、心包和消化道。穿刺點可壓迫止血，嚴(yán)重內(nèi)出血時應(yīng)終止治療，適當(dāng)輸血，以魚精蛋白中和肝素。

5．在冠狀動脈再通、心肌恢復(fù)再灌注后較常見心律失常。多發(fā)生于溶栓成功后10～20分鐘。主要表現(xiàn)為室性心律失常、室性早搏、室性心動過速和心房纖顫。室性心動過速、竇性停搏及室性自主心律多發(fā)生在右冠狀動脈病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。一般選用鈣通道阻滯劑，如硝苯吡啶，異搏定預(yù)防心室纖顫。以α阻滯劑如酚妥拉明、哌唑嗪降低心室自律性，以減少再灌注心律失常。