肝內鈣化灶臨床

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摘要】目的肝內鈣化灶的臨床和影像特征。對我科近6年來在住院病人中發現的17例肝內鈣化灶臨床資料進行回顧性分析。結果鈣化灶單發6例，多發11例；位于肝右葉13例，左葉2例，左右葉均有2例；肝包膜下3例，肝實質內14例；直徑5～40mm不等。B超表現為肝內強回聲后方伴聲影；CT表現為肝內極高密度影，CT值約100～200HU，明顯高于肝組織及肝內膽管結石密度；ERCP、MRCP未見鈣化灶所在區域肝內膽管擴張及充盈缺損。其中1例行肝右葉病灶局部切除，見鈣化灶多發，呈乳白色，界限清楚，無包膜，質地較硬。結論肝內鈣化灶是肝臟某些病變穩定或愈合后的一種病理改變，臨床上易與肝內膽管結石混淆，典型的根據B超、CT表現可明確診斷。鈣化灶形成后即穩定存在，對身體無明顯不利，一般不需外科。

【關鍵詞】鈣化；肝臟；診斷

Clinicalanalysisofintrahepaticcalcification

【Abstract】ObjectiveToanalysetheclinicalcharacteristicsofintrahepaticcalcification.Methodsclinicaldataofseventeenpatientswithintrahepaticcalcificationwereretrospectivelyanalysed.ResultsFormajoritycases，lesionsweremultipleandlocatedintherightlobeofliver，withintheliverparenchyma.Thesizewasfrom5to4mmindiameter.Highechowithacousticshadowwasthemainultrasoundfeature.TheCTfindingwasofveryhighdensitylesions，wasobviouslyhigherthanthatofliverparenchymaandcalculusofintrahepaticduct.CholangiectasisandfillingdefectwerenotdisplayedinERCPorMRCP.Localhepaticresectionwasperformedinonecase，inwhichmultiple，whiteandhardlesionswithoutcapsulewerefound.ConclusionIntrahepaticcalcificationmightbeasortofpathologicalchangeinthehealingprocessofsomeliverdiseases.TypicalcasescanbecorrectlydiagnosedbyultrasoundandCTscan.Lesionsarestableandnotharmfultohealth.Surgicaltreatmentisthennotrequired.

【Keywords】calcification；liver；diagnosis

隨著B超、CT的廣泛，肝內鈣化灶的檢出日漸增多，其影像學表現同肝內膽管結石相似，容易與之發生混淆。臨床上肝內鈣化灶常被誤診為肝內膽管結石，因二者處理及預后截然不同，因此正確作出診斷與鑒別診斷有著重要臨床意義［1］。臨床醫師對肝膽管結石病的認識已經較為深入，然而，關于肝內鈣化灶的成因、臨床表現、診斷與處理未見詳細的報告。我科近6年來在住院病人中共發現肝內鈣化灶17例，現將其臨床和影像特征簡要如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組17例，其中男9例，女8例；年齡12～64歲，平均47歲。病史中有明確乙肝史2例，肝血吸蟲病史1例，腸道蛔蟲病史1例。因右上腹隱痛不適就診4例，健康體檢發現4例，余9例均因肝膽結石病就診時發現，其中膽囊結石4例，膽總管結石2例，肝內膽管結石3例。鈣化灶單發6例，多發11例；位于肝右葉13例，左葉2例，左右葉均有2例；肝包膜下3例，肝實質內14例；直徑5～40mm不等。

1.2B超表現所有病例入院后均行B超檢查，檢出15例。表現為肝內強光點、強光團或強光帶，大部分后方伴明顯聲影；多發的一般呈散在分布，有的相互靠近呈條索狀或串珠狀排列；實質內病灶多位于肝內管道附近，但局部膽管不擴張。診斷肝內鈣化灶4例，肝內膽管結石10例，肝血管瘤1例。

1.3CT表現13例行CT檢查，檢出12例。平掃表現為肝內點狀、片狀或團塊狀極高密度影，CT值測定約100～200HU，明顯高于周圍肝組織密度（CT值約40～70HU）；邊界清晰，外形多不規則，密度較均勻；多發病灶有的呈散在分布，有的則相互融合呈月牙狀或串珠狀排列；部分病灶靠近或緊貼肝內管道結構，但局部膽管未見擴張表現；增強掃描始終無強化，密度仍明顯高于強化的肝組織。診斷肝內鈣化灶10例，懷疑肝內膽管結石2例。

1.4膽管影像學檢查8例ERCP、1例MRCP檢查，均未見病灶所在區域肝內膽管擴張及充盈缺損影。

1.5處理結果9例有肝膽結石病的患者住院中均做了相應外科處理，其中1例膽囊結石患者因其肝內鈣化灶較多且相對局限，行膽囊切除的同時予肝右葉病灶局部切除。觀察肝臟標本，肉眼未見明顯肝損害表現，肝實質內見小結節樣病灶多個，呈乳白色，界限清楚，無包膜，結構致密，質地較硬，部分排列呈串珠狀，有的靠近肝內Glisson?s鞘，但局部膽管無異常；光學顯微鏡下見病灶周圍肝組織有纖維化改變，可見單核細胞、淋巴細胞浸潤，病理結果示肝內鈣化灶。余16例患者未對鈣化灶進行外科處理。

1.6隨訪本組病例隨訪2個月～5年余，鈣化灶均穩定不變；手術切除1例隨訪4年未見肝內鈣化灶再發。

2討論

2.1概述肝臟的各種慢性炎癥如膿腫、結核、梅毒，某些寄生蟲病如日本血吸蟲病肝硬變，局部肝外傷、血腫形成等均可引起不同程度肝臟鈣化，而肝內鈣化灶的出現多表明病變已趨穩定或愈合，其通常局限于病變區內，是肝實質的非特異性鈣化［2，3］。鈣化多發生于肝右葉，可單發或多發，散在分布或相互融合，大小不一，形態各異，小的約3～4mm呈斑點狀，大的可達3～4cm似團塊狀，可能與其成因有關。鈣化灶形成后，即穩定存在，一般不隨時間變化而改變。隨著CT檢查的廣泛以及CT對鈣質存在的高敏感性，使肝內鈣化灶的檢出率及確診率明顯提高。

2.2診斷肝內鈣化灶主要依靠影像學診斷，多由門診B超檢查發現，不能確定其性質時，可行CT檢查。典型的病例根據B超、CT表現，結合病史，基本能明確診斷，一般不需做膽管造影。

2.2.1病史既往可有前述相關的肝臟疾病史，亦可無任何病史，一般無特征性的癥狀、體征及實驗室檢查異常。

2.2.2B超特征報道，肝內鈣化灶多由B超首先發現，常見聲像圖特征是肝內強回聲后方伴聲影，一般無肝內外膽管擴張、膽管積氣等征象［4］。本組病例大多屬此種情況，但有的鈣化灶聲影不明顯，有些靠近肝內管道，有的臨床醫師對其認識不足，僅憑B超檢查往往將其診斷為表現與之相似的肝內膽管結石，門診中不乏因基層誤診，建議其手術而到我院就診的患者。因此，確診本病尚不能完全依賴B超檢查。

2.2.3CT檢查與B超相比，CT的診斷價值較大，確診率較高。根據本組病例CT結果，其主要特征是病灶呈明顯高密度影，有的甚至呈“白堊樣”，CT值測定一般在100HU以上，明顯高于肝實質及膽管結石密度；增強掃描后病灶雖不強化，但密度仍可明顯高于已強化的肝實質，這與鈣質是其主要成分有關。病灶外形一般不規則，有的相互融合呈月牙狀或串珠狀，可沿著肝內管道分布，但無遠端肝內膽管擴張，此為肝內鈣化灶的另一特征。本組1例有肝血吸蟲病史的患者，其鈣化灶表現為沿著肝包膜并伸向肝內的高密度弧形線，甚為特殊，系肝小葉間隔和匯管區死亡的蟲卵肉芽腫鈣化所致，與文獻報道類似［3］。

2.2.4膽管影像學檢查一般不需要，本組4例診斷不明、5例合并肝內外膽管結石而進行膽管造影。因鈣化灶位于膽管外，ERCP、MRCP表現為病灶所在區域肝內膽管無擴張、內無充盈缺損影。MRCP檢查較方便、無創傷，肝內膽管的顯影效果同ERCP相仿，在診斷需要時應首先考慮采用MRCP。

2.3鑒別診斷應與B超表現為肝內強回聲的其他常見病變如肝內膽管結石、肝海綿狀血管瘤等鑒別。

2.3.1肝內膽管結石肝內膽管結石是我國常見病，與肝臟代謝、膽道炎癥及寄生蟲病關系密切，常有臨床癥狀和體征，如發熱、腹痛、黃疸等。典型的B超特征是沿肝內膽管分布之強回聲光團伴后方干凈聲影及遠端小膽管擴張，光團多呈串珠狀，可同時有膽道蛔蟲、膽道積氣等征象。因膽管結石多為膽色素或膽固醇性結石，鈣含量一般較低，CT見擴張膽管內稍高或高密度結石影，CT值測定多在50～100HU之間，明顯低于以鈣質為主要成分的肝內鈣化灶。增強掃描后，平掃表現為較高密度的結石因肝實質CT值的升高使二者密度差別縮小，有的可呈等密度甚或低密度影。肝內鈣化灶除平掃時CT值多較結石高之外，增強掃描后其密度仍高于已強化的肝實質，且不伴遠端膽管擴張。但有的膽管結石較小，鈣含量較高，聲影不典型，亦無膽管擴張，則不易與肝內鈣化灶區別，行膽管造影有助于二者鑒別，如肝內膽管內見充盈缺損影，即可確診為肝膽管結石。

2.3.2肝海綿狀血管瘤海綿狀血管瘤是我國最常見良性肝臟腫瘤，女性多見，B超表現多為肝內強回聲，典型者內呈篩網狀，CT表現為肝內低密度病變，動態增強掃描呈現外周結節狀強化逐漸向中心充填過程。由于CT的特征性表現，肝海綿狀血管瘤一般不易與肝內鈣化灶混淆。然而本組有1例女性患者體檢時B超發現肝內直徑4cm病灶，表現為強回聲團塊，聲影不明顯，內呈篩網狀，因未行CT檢查，多家醫院診斷為肝血管瘤，后在我院行CT檢查表現為肝內明顯高密度影，CT值138HU，增強掃描病灶無強化，最后確診為肝內鈣化灶。

2.4處理肝內鈣化灶是肝臟某些病變穩定或愈合后的一種病理改變，形成后即長期穩定存在。根據我們觀察結果，病灶不會自行消退，也不會繼續，但長期結果尚需進一步隨訪。因病灶多較小，一般不會對身體造成明顯不利，不需特別處理。特別要指出的是，門診醫師要提高認識，注意肝內鈣化灶與肝內膽管結石的鑒別，避免誤診誤治，給病人帶來不必要的心理和負擔。

【文獻】

1王鵬.肝內膽管結石的超聲誤診.誤診學雜志，2001，1(11)：1752.

2侯明輝，薛雁山，耿樹勤，等.肝結核的CT表現.中華放射學雜志，1996，30(3)：151-154.

3彭仁羅，肖劍秋.日本血吸蟲病肝硬變的肝臟鈣化（附四例報告）.臨床放射學雜志，1989，8(3)：143-144.

4胡德友，湯富剛，陳圓妹.肝內鈣化與肝內膽管結石的超聲鑒別診斷.浙江醫學，2002，24(6)：383-384.