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      新生兒腦出血探討論文

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      新生兒腦出血探討論文

      【關鍵詞】新生兒

      腦室內出血(periventricularintraventricularhemorrhages,PIVH)是新生兒顱內出血最常見類型,尤其在早產兒發病率高達55%以上[1],是導致早產兒死亡和致殘的重要原因。因出血常為局限性小病灶,不易確診,80年代以前,該病只有在尸解時才被發現,近來逐漸為臨床所認識。隨著產科和新生兒重癥監護水平的提高,早產兒存活率增加,早產兒PIVH發病率亦成增高趨勢[2]。現將近幾年對PIVH的研究概況作一綜述。

      1病理變化、臨床分度和高危因素

      1.1病理變化PIVH主要起源于側腦室前角尾狀核頭上方的生發層基質。生發基質組織脆弱,對缺氧十分敏感。當受到高危因素影響引起顱內壓和腦血流動力學波動時,易于斷裂而引起出血,生發層出血量大時血液可進入側腦室,進而腦室擴大,甚至可波及腦室旁的腦實質。少量的PIVH一般無明顯的臨床癥狀和體征,對預后也無影響。嚴重出血時,產生神經系統危害和遠期后遺癥的核心是由此造成的腦實質損傷。嚴重的PIVH可因室間孔、中腦水管、第四腦室的正中孔、側孔等狹窄解剖部位堵塞,或蛛網膜顆粒粘連影響腦脊液吸收,使腦脊液循環阻塞,導致腦積水。極度擴張的腦室影響腦繼續正常發育,而造成小兒嚴重殘疾[3]。

      1.2臨床分度PIVH一般采用Papile分級法[4]:Ⅰ度,單純室管膜下出血;Ⅱ度,室管膜下出血進入腦室內,但無腦室擴大;Ⅲ度,腦室內出血伴腦室擴大;Ⅳ度,腦室內出血伴腦室擴大,并侵犯腦實質。

      1.3高危因素早發性與遲發性PIVH誘因不同,早發者與分娩方式和低Apgar評分有關,晚發者則與上腔靜脈血流量減少有關[5]。小胎齡、低出生體重、缺氧酸中毒、高乳酸血癥、高碳酸血癥、低血糖、呼吸窘迫綜合征、孕婦圍產期合并癥等是早產兒PIVH的高危因素[6]。

      2臨床表現及診斷

      2.1臨床表現主要取決于出血量、出血部位及速度。如出血量大且迅速,PIVH可以很危重,如出血較慢,臨床可表現為間歇性穩定。典型患兒多有出生時窒息,生后3d左右出現癥狀多見,表現為大腦皮層興奮性增高(煩躁不安、腦性尖叫、肌震顫、驚厥、吐奶、眼球震顫、易激惹等)或皮層抑制癥狀(肌張力減低、嗜睡、對刺激無反應、生理反射消失或減弱、昏迷等)。一般由興奮轉向抑制。呼吸暫停或不規律是嚴重出血最常見癥狀[7]。

      2.2診斷依據圍產期缺氧、缺血病史,或外傷病史及上述臨床表現,以及影像學檢查可明確診斷。超聲、CT、和MRI檢查均可診斷PIVH,但因受搬運、X射線檢查及MRI較長檢查時間及對新鮮出血分辨力差等因素限制,早產兒在生后早期一般不宜進行CT和MRI檢查。此外若進行CT檢查宜在生后1周內,過遲檢查常因血腫正處于等密度期而致漏診。超聲檢查無射線損傷、價廉、可床邊檢查,其對Ⅰ度PIVH診斷符合率達100%,而CT及MRI均在50%以下,目前普遍認為顱腦超聲檢查是診斷PIVH首選影像學檢查手段[8-10]。顱腦超聲診斷PIVH:Ⅰ度表現為尾狀核頭區不規則回聲團塊,病灶較小;Ⅱ度可見腦室內的病變團塊;Ⅲ度除腦室內的病變團塊外可見腦室擴張;Ⅳ度除具有Ⅲ度表現外可見腦實質內出血團塊。患兒出血早期至吸收期,表現為強回聲團至無回聲區[11]。顱腦探頭通過前囟檢查新生兒顱腦方便易行,能清晰顯示顱內結構,并能反復檢查。可普遍應用于高危患兒的篩查,對于PIVH可準確分度,判斷出血所處時相及預后,并能夠動態觀察,對于臨床治療有很大指導意義。

      3治療

      3.1常規治療以對癥治療為主。治療原則強調提供適宜的氧和葡萄糖,維持正常血壓、血氣和血糖,維持酸堿平衡與能量代謝。①加強護理:保持安靜,抬高頭部;盡量減少刺激,避免過度吸痰和檢查;給張力液宜緩慢,包括白蛋白、血漿和全血;保證液量和熱量供給。②對癥治療:止血可用維生素K15~10mg及(或)立止血0.2~0.5U/次靜脈注射,并輸新鮮血或血漿每次10ml/kg。止驚首選苯巴比妥,負荷量15~20mg/kg,12~24h后給維持量,5mg/(kg·d),至驚厥停止后3~5d。生后24h內用速尿0.5~1.0mg/kg控制腦水腫,24h后可考慮用甘露醇0.25~0.50g/kg靜脈注射。恢復腦功能藥物可應用胞二磷膽堿、腦活素或神經生長素等藥物,以促進腦功能恢復[7]。

      3.2并發癥治療腦積水是PIVH主要并發癥,Ⅲ度、Ⅳ度PIVH引起腦水腫發生率分別為40%和70%,常在出血15~70d發生,通過連續腰穿治療,控制出血后腦積水的成功率為75%~91%[12,13]。連續腰穿法目的是解決腦脊液吸收障礙,放出積聚血液,減小腦室內壓力。顱腦超聲在監測腰穿中起重要作用,可決定腰穿指征,觀察腰穿效果,判斷預后。

      4早期藥物預防

      Donn等[14]在1981年首次報道苯巴比妥可明顯降低低出生體重早產兒PIVH的發生率及其嚴重度。目前國內有多家單位開展了苯巴比妥預防早產兒PIVH工作,報道應用苯巴比妥后,PIVH發生率降低為7.1%~28.2%[15-18]。苯巴比妥對預防PIVH有一定效果,尤其可明顯降低PIVH的嚴重程度,且無明顯不良用藥反應,因而對PIVH高發生率的早產兒在生后早期常規應用苯巴比妥進行藥物預防有其必要性。

      當前我國PIVH仍有較高的發生率,早期診斷和治療PIVH,對減少殘疾兒的發生,改善低出生體重兒的生存質量有重要意義。超級秘書網:

      【參考文獻】

      1劉敬,賀繼雯,王琪,等.早產兒腦室周圍嚴重出血時,產生神經系危害和遠期后遺癥的核心是由此造成的腦實質損傷率調查及高危因素分析.中華兒科雜志,2005,43(3):216217.

      2陳惠金.努力提高我國早產兒腦損傷的診斷和防治水平.臨床兒科雜志,2006,24(3):163165.

      3周叢樂,姜毅,湯澤中,等.腦室周圍腦室內出血后腦實質損害及其對神經發育影響.臨床兒科雜志,2004,22(1):810.

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