破傷風的確診與醫治

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摘要：目的淺談破傷風的診斷與治療。方法根據患者臨床表現與檢查結果進行診斷與治療。結論破傷風是一種極為嚴重的疾病，要采取積極的綜合治療措施，包括消除毒素來源、中和游離毒素、控制和解除痙攣、保持呼吸道通暢和防治并發癥等。

關鍵詞：破傷風診斷治療

破傷風是由破傷風桿菌侵入體傷口，生長繁殖，產生毒素，所引起的一種急性特異性感染。

1臨床表現

破傷風的潛伏期平均為6～10日，亦有短于24小時或長達20～30日，甚至數月，或僅在摘除存留體內多年的異物如子彈頭或彈片后，才發生破傷風。

病人先有乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁不安、打呵欠等前驅癥狀。這些前驅癥狀一般持續12～24小時，接著出現典型的肌強烈收縮，最初是咬肌，以后順次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人開始感到咀嚼不便，張口困難，隨后有牙關緊閉；面部表情肌群呈陣發性痙攣，使病人具有獨特的“苦笑”表情。頸項肌痙攣時，出現頸項強直，頭略向后仰，不能做點頭動作。背腹肌同時收縮，但背肌力量較強，以致腰部前凸，頭及足后屈，形成背弓，稱為“角弓反張”狀。四肢肌收縮時，因屈肌比伸肌有力，肢體可出現屈膝、彎肘、半握拳等姿態。在持續緊張收縮的基礎上，任何輕微刺激，如光線、聲響、震動或觸碰病人身體，均能誘發全身肌群的痙攣和抽搐。每次發作持續數秒至數分鐘，病人面色紫紺、呼吸急促、口吐白沫、流涎、磨牙、頭頻頻后仰、四肢抽搐不止、全身大汗淋漓，非常痛苦。在發作的間歇期間，疼痛稍減，但肌肉仍不能完全松弛。強烈的肌痙攣，有時可使肌斷裂，甚至發生骨折。膀胱括約肌痙攣又可引起尿潴留。持續性呼吸肌群和膈肌痙攣，可以造成呼吸停止，以致病人死亡?；疾∑谙?，病人神志始終清楚，一般無高熱。高熱的出現往往提示有肺炎的發生。病程一般為3～4周。自第2周后，隨病程的延長，癥狀逐漸減輕。

2并發癥

除可發生上述的骨折、尿潴留和呼吸停止外，尚可發生以下并發癥：

①窒息：由于喉頭、呼吸肌持續性痙攣和黏痰堵塞氣管所致。

②肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經常翻身等，都是導致肺炎、肺不張的原因。

③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒。肌強烈收縮，禁食后體內脂肪不全分解，使酸性代謝產物增加，造成代謝性酸中毒。

④循環衰竭：由于缺氧、中毒，可發生心動過速，時間過長后可形成心力衰竭，甚至發生休克或心搏驟停。這些并發癥往往是造成病人死亡的重要原因，應加強防治。

3診斷

根據受傷史和臨床表現，一般可及時做出診斷。但對僅有某些前驅癥狀的病人，診斷則比較困難，需提高警惕，密切觀察病情。以免延誤診斷。

4鑒別診斷

4.l化膿性腦膜炎雖有“角弓反張”狀和頸項強直等癥狀，但無陣發性痙攣。病人有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐等，神志有時不清。腦脊液檢查有壓力增高、白細胞計數增多等。

4.2狂犬病有被瘋狗、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主。咽肌應激性增強，病人聽見水聲或看見水，咽肌立即發生痙攣，劇痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。

4.3其他如顳頜關節炎、子癇、癔病等。

5治療措施

破傷風是一種極為嚴重的疾病，要采取積極的綜合治療措施，包括消除毒素來源、中和游離毒素、控制和解除痙攣、保持呼吸道通暢和防治并發癥等。破傷風的殘廢率約為10%。

5.1消除毒素來源(處理傷口)

有傷口者，均需在控制痙攣條件下，進行徹底的清創術。清除壞死組織和異物后，敞開傷口以利引流，并用3%過氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗和經常濕敷。如原發傷口在發病時已愈合，則一般不需進行清創。

5.2使用破傷風抗毒素中和游離的毒素

因破傷風抗毒素和人體破傷風免疫球蛋白均無中和已與神經組織結合的毒素的作用，故應盡早使用，以中和游離的毒素。一般用2萬～5萬IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500～l000ml內，由靜脈緩慢滴入：劑量不宜過大，以免引起血清反應。對清創不夠徹底的病人及嚴重病人，以后每日再用l萬～2萬IU抗毒素，作肌肉注射或靜脈滴注，共3～5日。新生兒破傷風可用2萬IU抗毒素由靜脈滴注，此外也可作臍周注射。還有將抗毒素5000～1000IU作蛛網膜下腔注射的治療方法，認為可使抗毒素直接進入腦組織內，效果較好，并可不再全身應用抗毒素。如同時加用強的松龍12.5mg，可減少這種注射所引起的炎癥和水腫反應。

5.3控制和解除痙攣病人應住單人病室，環境應盡量安靜，防止光聲刺激。注意防止發生墜床或褥瘡。控制和解除痙攣是治療過程中很重要的一環，如能做好，在極大程度上可防止窒息和肺部感染的發生，減少死亡。

5.3.1病情較輕者使用鎮靜劑和安眠藥物，以減少病人對外來刺激的敏感性。但忌用大劑量，以免造成病人深度昏迷。用安定(5mg口服，10mg靜脈注射，每日3～4次)控制和解除痙攣，效果較好。

5.3.2病情較重者可用氯丙嗪50～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml，靜脈緩慢滴入，每日4次。

5.3.3抽搐嚴重者可用硫噴妥鈉0.5g肌肉注射(要警惕發生喉頭痙攣，用于已做氣管切開的病人，比較安全)；副醛2～4ml，肌肉注射(副醛有刺激呼吸道的作用，有肺部感染者不宜使用)；或肌松弛劑，如氯化琥珀膽堿，氯化筒箭毒堿、三磺季銨酚、氨酰膽堿等(在氣管切開及控制呼吸的條件下使用)。

6預防

破傷風是可以預防的，最可靠的預防方法是注射破傷風類毒素。通過類毒素的注射，人體內產生了抗體，并在較長時間內保持一定的濃度，可以中和進入體內的破傷風毒素，不致發病。加強工農業生產的勞動保護，避免創傷；普及新法接生，正確而及時地處理傷口等，都是重要的預防措施。