病案書寫的問題不良后果及改善措施

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病案屬于專業技術檔案，具有法律法規的性質。作為法律文件，病案不但能保障患者的合法權益，使患者在法律的監督下享受醫療機構的正常的醫療服務，而且能保障醫務人員的正常工作秩序，使醫務人員的合法權益不受侵犯。尤其是在刑事訴訟、醫療事故和醫療糾紛中，病案是不可缺少的原始證據資料，可作為評議、處理或判明責任的重要依據［1］。

1病案在法律中的作用

根據國家檔案法的有關規定，病案屬于具有可保存、可利用價值的醫療衛生科技檔案，在醫藥衛生領域里有著不可估量的作用，同時病案具有法律法規的性質，在法律中承擔著重要任務。

1．1病案保障患者的合法權益不受侵犯病案記錄了患者在本醫療機構診療的全部過程，患者有權利獲悉自己的病情發展，診療經過和檢查結果、用藥情況等相關信息，如果患者對這一過程有任何異議，可立即要求對病歷進行復印，封存。特別是2002年《醫療事故處理條例》的頒布，對患者合法權益的維護提到了一個更高的層級。

1．2病案保障醫務人員的合法權益不受侵犯法律雖然賦予了醫生應用技術手段對患者進行治療的權利，但對于醫生這一神圣而特殊的職業來講，它具有很強的不確定性，且醫生的每一個細小的決定都關乎性命。如果診療過程中由于不可抗拒的力量造成病人病情的非正常發展，必然會造成病人的不理解，不信任，不配合，甚至患者由于不滿治療效果對醫生大打出手，訴諸法庭。法律雖然規定患者有尊重醫務人員的權益，配合治療的義務，但醫生最終能捍衛自己合法權益的有力武器仍舊是病案資料，因為病案在法律的制約下完成，具有法律效益。

1．3病案保障醫療信息資料的質量根據相關的法律法規，醫師必須認真、全面、真實、客觀、科學的填寫病案資料，不得對其進行隱匿、偽造或銷毀。作為患者，也有向醫療機構提供真實信息的義務，對自己的個人信息和過往病史，就醫經過、用藥情況等準確、全面的提供給醫療機構，只有醫患雙方的緊密配合，才能保證病案資料的真實、完整。

1．4病案在刑事訴訟、醫療事故和醫療糾紛的作用更是重中之重，許多的刑事案件，要憑借病歷來鑒定受害者的傷殘程度，以此為依據來為施害者定罪量刑;對于一些醫療事故和醫療糾紛，我們更是需要以病歷資料來辯別責任，從中調解，既要為患者著想，讓患者理解，滿意，又要維護醫務人員的利益。

2病案書寫中存在的問題及其不良后果

2．1病歷中病人的個人信息填寫不全，缺項、錯項等現象嚴重。患者姓名、年齡和性別填寫錯誤;患者的身份證號和聯系方式漏填或書寫有誤。由于此類資料的不健全，不規范，便沒有充足的資料鑒別患者身份，保險、鑒定和相關的法律機構必定不能以此類的病歷信息作為評判的依據，給患者的醫保報銷、保險理賠、傷殘鑒定帶來極大的麻煩［2］。

2．2病歷資料書寫潦草，難以識別;出院診斷內容或格式不規范;輔助檢查漏填;損傷中毒原因未寫明;病理診斷和過敏藥物未填寫;病程完成不及時，重要的診療記錄不詳，初記內容與事實不符;各類檢查化驗單缺失或張冠李戴;護士在執行醫囑時查對不嚴，造成醫護記錄不一致等。以上種種原因都會造成病歷記錄過程的不真實，不僅不能為醫療、教學、科研提供真實、完整的資料信息，更不能作為醫療憑證為患者鑒別診斷，評判責任歸屬。使患者本應享有的合法權益受到侵害，為醫患糾紛埋下隱患。病案首頁無科主任或主治醫師及其他相關人員簽字;無執業資格的醫師越權簽字;各類申請單和知情同意書缺少醫患雙方的簽字。缺少醫師簽字的病歷不具任何效力，而在無病人或其家屬簽字的情況下為病人實施重大的救治方案更是不受法律保護的，如:未經患者家屬同意簽字而對患者實施了某項手術，一旦發生不良后果，醫療機構就算毫無責任難辭其咎，百口莫辯。如果后果嚴重，患方訴諸法庭，醫方更是被動。因此作為醫務工作人員，就算是再忙，情況再緊急也要按規定辦事，對自己進行起碼的保護，以免因小失大帶來不必要的麻煩。

3改進措施

3．1強化培訓醫務人員書寫病歷不認真，一個極大的原因是法律意識淡薄，沒有認識到病案在法律方面的重要性，因此，我們可組織全院醫務人員進行《醫療事故處理重要條例》等法律知識的學習，提高醫護人員的法律意識、責任意識，使醫務人員對病歷書寫的重要性的認識由感性上升到理性［3］;同時，就病案書寫中容易發生的遺漏或錯誤的內容進行討論，找出問題的關鍵，突出重點，共同解決問題。

3．2醫院成立質控小組，定期對本院歸檔或現行的病歷進行抽查，并將檢查結果及時反饋到各科室，發現問題后責任到人，并督促其及時整改;定期進行病歷書寫質量評比，制定切實可行的獎懲措施，激發醫護人員的積極性，提高病歷書寫水平。3．3維護患者的隱私權，取得患者的信任，建立良好的醫患關系。患者信任醫務人員，才能將自己的所有的真實情況毫無保留地說出，使醫院能夠掌握最及時，最真實，最可靠的信息資料，以便為患者提供有效的幫助;反之，如果醫生缺乏患者隱私權的法律意識，將患者不愿示人的信息透漏給他人，患者定會產生對醫生的不信任，違造各類信息，這樣既不利于醫生對癥治療，也會給醫療效果和醫學資料的收集和研究帶來不利。

總之，病案不僅在醫療衛生領域里有著不可估量的作用，而且，在法律領域也有著其十分重要的現實意義，醫務人員認真、真實、客觀、全面、科學的書寫病歷資料信息既是法律授予的權利，又是必須承擔的義務，它承載著患者和醫務人員雙方利益不受侵犯的偉大使命，必須認真對待，只有這樣才能充分發揮病案在法律領域的重要作用，才能真正做到全心全意為患者服務，為社會服務。