基本公共衛生服務不均衡的狀況及對策
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基本公共衛生服務均等化是指政府為社會公眾提供基本的、在不同階段具有不同標準的、大致均等的公共衛生和基本醫療服務〔1〕。公共財政是基本公共衛生服務的重要保障，各地財政對基本公共衛生服務的投入狀況和資源配置狀況直接決定了該地基本公共衛生服務的均等化狀況［2］。自2009年啟動基本公共衛生服務以來，重慶市的基本公共衛生服務取得了較大成效，截止2010年底，全市共投入基本公共衛生服務經費44017．54萬元，人均基本公共衛生經費達到15．68元，各項服務指標均得到較大提高。但同時也還存在一些不均等現象。本文從財政角度對重慶市基本公共衛生服務存在的不均等情況進行了分析，并提出一些政策建議。
1重慶市基本公共衛生服務不均等的現狀
1．1基本公共衛生經費增幅與衛生總投入增幅不均等2009年全市基本公共衛生費用占公共衛生費用的比重為34.65%，占衛生總投入的比重僅為5.16%，人均基本公共衛生費用為15元;2010年全市基本公共衛生費用占公共衛生費用比重為29.36%，占衛生總投入的比重為4.26%，人均基本公共衛生費用為15.68元。可以看出2010年基本公共衛生費用在絕對數上得到了增長，但基本公共衛生費用占公共衛生費用的比重卻由2009年的34.65%下降到了29.36%，下降了近五個百分點，占衛生總投入的比重從5.16%下降到了4.26%，基本公共衛生投入還較低，且增長緩慢，跟不上醫療發展和公共衛生發展水平，還應進一步加大對基本公共衛生的投入水平。
1．2城鄉基本公共衛生服務在資源配置、需求、項目成本等方面不均等
1．2．1城鄉衛生資源配置不均等財政收入是基本公共衛生服務的保障，受農村經濟發展水平的限制，財政收入的增長對于農村基本公共衛生服務需求的增長來說是滯后的。目前在城鄉公共衛生服務能力上，農村基層醫療衛生機構不論是房屋、設備、還是人員素質上，均落后于城市社區衛生服務機構［3］。截止2009年，以農村人口為主的“兩翼”(東南翼和東北翼)，每千常住人口衛生技術人員數分別為3．2、2．71人，每千常住人口執業(助理)醫師數分別為1．49、1．25人，而主城發達經濟圈相應指標分別為5．39和2．21人，均高于“兩翼”地區。
1．2．2城鄉基本公共衛生服務需求不均等2009年醫改方案才將農村納入基本公共衛生服務范圍，因此，對于農村的公共衛生服務保障還只是處于起步階段，還缺乏歷史的積累，農村公共衛生服務起點低、保障范圍廣和資金需求量大。同時在人口結構上，由于農村青壯年外出務工的較多，常住人口多為老人和兒童，而老人和兒童都是基本公共衛生服務的重點對象，農村基本公共衛生服務需求比例相對較高。同時受農村醫療條件落后，基本公共衛生服務提供能力弱的影響，農村基本公共衛生服務需求大與提供能力低的矛盾加劇，城鄉基本公共衛生服務不均等現象突出。
1．2．3城鄉基本公共衛生服務成本不均等城鄉基本公共衛生服務成本費用不一致，這主要表現在農村地區開展服務成本遠遠高于城市地區，特別是重慶山區，農村地區交通不方便、居民分散，衛生人員在開展家庭訪視、健康檢查時，往往會花費比城市更多的時間。因此按照同一成本標準，不利于農村基本公共衛生服務的開展，造成城鄉居民享受服務的不均等。
1．3地區間基本公共衛生服務不均等
1．3．1地區間財力不均等基本公共衛生服務的發展在很大程度上受經濟發展水平的影響，政府對衛生特別是基本公共衛生服務的投入往往受政府財力的影響［4］。目前重慶市區縣間財力不均衡現象較為突出，區縣間人均財力差異較大，仍有27個區縣人均財力在10萬元以下，最低的僅有5．8萬元。財力均等化是實現基本公共衛生服務均等化的基礎，是城鄉群眾享有基本公共衛生服務的有力保障。受地區政府財力影響，各區縣基本公共衛生服務投入存在較大差異，地區基本公共衛生服務不均等。
1．3．2地區投入不均等重慶市各區縣基本公共衛生服務經費的投入存在較大差異，主要表現為主城地區的基本公共衛生經費無論是支出總量還是人均經費上都高于其他區縣，出現中間高四周低的局面。2010年主城九個區人均基本公共衛生費用達到17.78元。而渝西、渝東南和渝東北地區，人均基本公共衛生費用僅為15元，低于全市平均水平。中央財政對東、中、西部采取了不同的補助標準來調控地區經濟發展水平帶來的差異，而對于各區縣的經濟水平和財政實力的差異，市級財政卻沒有采取相應的措施進行調控，市級對各區縣公共衛生服務經費負擔比例一致，地區基本公共衛生服務均等化依然存在較大差異。由此，可以看出，重慶市各區縣基本公共衛生經費投入存在較大的地區差異，而由于經費投入的差異還會帶來設備、服務質量等一系列的差異，因而這種差異會進一步影響到基本公共衛生服務均等化的進程。
1．4不同地區基層醫療衛生機構財政補助不均等截止2010年，各區縣政府投入仍存在明顯不足，且主城區和周邊區縣有較大差異。2010年武隆、南川、開縣財政補助比例較低，財政補助在整個基層衛生機構總收入中的比例分別為25.5%、26.4%和34.1%，而業務收入占總收入的近四分之三，藥品收入仍然達到15.8%，而南岸區基層機構業務收入所占比例相對較低，不足30%。財政投入的不足，直接導致基層醫療衛生機構建設滯后，人員整體素質較低且嚴重不足，“重醫輕防”、“以藥養醫”、“以醫養防”現象還未得到根本性轉變，依然有部分基層醫療機構把主要精力用于“抓收入、發待遇”，醫院管理者和醫務人員的趨利行為導致公立醫院公益性淡化。
2對策建議
2．1加大投入，健全基本公共衛生服務經費保障機制促進基本公共衛生服務逐步均等化是醫藥衛生體制改革的重點工作，也是各級政府和全社會的共同目標。首先進一步強化各級政府的投入責任，把基本公共衛生服務納入各級政府的政績考核中，促使政府把基本公共衛生服務納入政府的主要工作之一，從而能加強政府的投入力度和重視程度，確保基本公共衛生服務經費的及時撥付和經費使用的合理性。其次，進一步強化政府的投入力度，進一步完善相關配套政策，加強基層醫療衛生機構建設，完善基層醫療衛生機構藥品零差率和運行補償政策和公共衛生服務專職人員編制政策，并把相應經費納入財政預算［5］。再次，根據經濟水平、醫療技術水平以及人民群眾日益增長的醫療保健需求的發展，建立穩步的籌資增長機制，確保基本公共衛生服務的順利提供。眾所周知，我國在農業、教育、科技的支出方面都有法定的增長比例，確保了農業、教育和科技投入的保障，在經費得到保障下，我國近年來在農業、教育和科技方面都得到了迅速發展。可以看出，穩定的投入增長對于發展社會事業具有巨大作用。因此，發展基本公共衛生服務，促進基本公共衛生服務的均等化，可以考慮參照農業、教育和科技方面的法定增長比例，確保服務經費的增長與經濟發展和生活消費水平、醫療技術水平和群眾需求相適應。
2．2完善基本公共衛生服務經費分配建立人均基本公共衛生服務的合理分配方式，把有限的資金合理分配到各個項目中，確保各項目的順利開展。首先應結合國家基本公共衛生服務工作規范，結合重慶自身的經濟和自然地理情況，制定適合本區域的基本公共衛生服務工作規范，并根據規范的流程和要求，測算開展各項服務的成本;其次，在測算成本時，還應把地理交通條件納入成本構成中，從而把農村地區開展相同工作與城市社區成本消耗區別開來，進一步合理分配人均經費。最后，根據各項成本測算結果合理分配各項服務在不同地區的人均成本。
2．3加快農村醫療衛生機構建設
2．3．1完善農村基層醫療衛生機構補助政策鄉鎮衛生院是農村基本公共衛生服務的主要提供機構，完善鄉鎮衛生院的補助政策，確保農村基本公共衛生服務的提供。首先要在嚴格界定功能和任務、核定人員編制、核定收支范圍和標準、轉變運行機制的同時，政府負責按國家規定核定的基本建設、設備購置、人員經費和其承擔的公共衛生服務的業務經費，使其正常運行。其次，大力支持村衛生室建設，對鄉村醫生承擔的公共衛生服務等任務給予合理補助，使其在基本公共衛生服務中發揮重要的輔助作用。
2．3．2加強農村醫療衛生機構建設由于重慶市農村醫療衛生服務機構整體水平還較低，提高基本公共衛生服務水平首先應進一步推進農村醫療衛生機構建設。在全市推進基層醫療衛生機構標準化建設中，要堅持向貧困區縣特別是農村地區傾斜，加快農村醫療衛生機構的建設。
2．3．3建立農村醫療衛生人才引進和激勵機制全市農村衛生隊伍總量嚴重不足、學歷偏低、素質不高、職稱結構不合理的矛盾十分突出。因此，積極采取有效措施，大力開展農村衛生隊伍人才培養工作，改善和提高基層衛生隊伍服務能力，是推進基本公共衛生服務均等化的重要措施。首先應該優化現有人力資源，加強對現有衛生人員的專業培訓，通過培訓，提高現有衛生人員的素質，以滿足開展重大公共衛生服務的需求［6］。另一方面，鼓勵醫學專業學生到農村工作，在住房、待遇和技能培訓上給予更好的條件，確保能夠把人才引得進，留得住。
2．4加大對貧困區縣投入，消除地區差異重慶各區縣自然條件和經濟發展水平存在較大差異，各地醫療條件、技術水平也參差不齊，貧困區縣在政府財力、醫療基礎設施、人員配置、技術條件等方面都遠遠落后于主城各區;貧困區縣農村人口多，且常住人口在結構上，老人和兒童比例較大，基本公共衛生服務需求相對較多，經費需求也相對較大;由于農村自然條件、醫療條件和人口分布上，開展各項基本公共衛生服務的成本費用也高于城市地區。基本公共衛生服務的目標是逐步實現均等化，因此在實踐中，應該根據各區縣的財政情況和醫療狀況進行差別撥款，向貧困區縣傾斜，加大對貧困區縣的投入力度，特別要加大對貧困區縣的農村醫療基礎設施的投入，改善醫療條件，促進地區和城鄉居民享受基本公共衛生服務的進一步均等化。
