農(nóng)村合作醫(yī)療制度治理結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型

前言：本站為你精心整理了農(nóng)村合作醫(yī)療制度治理結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型范文，希望能為你的創(chuàng)作提供參考價(jià)值，我們的客服老師可以幫助你提供個(gè)性化的參考范文，歡迎咨詢。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村/合作醫(yī)療制度/治理結(jié)構(gòu)/轉(zhuǎn)型

眾所周知，在20世紀(jì)60—70年代，我國(guó)以社區(qū)為基礎(chǔ)進(jìn)行籌資和組織的農(nóng)村合作醫(yī)療以其可及性和可得性惠及多數(shù)農(nóng)村居民，被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽(yù)為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國(guó)模式”。[1]到20世紀(jì)80－90年代，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型，大多數(shù)地區(qū)合作醫(yī)療解體。2003年以來，政府把重建合作醫(yī)療作為建立農(nóng)村醫(yī)療保障的主要政策手段，全國(guó)許多地方都在推進(jìn)新型合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)，但由于其發(fā)展方向不清和理論研究滯后等原因，新型合作醫(yī)療制度被認(rèn)為是目前最具爭(zhēng)議的改革措施之一。為此，本文將從治理結(jié)構(gòu)這一視角聚焦以下問題：傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度是什么樣的制度安排，為什么傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度在當(dāng)時(shí)的農(nóng)村是可行并有效的？新型合作醫(yī)療制度的治理結(jié)構(gòu)內(nèi)涵是什么？如何完善新型合作醫(yī)療制度的治理結(jié)構(gòu)，使之有效？下面力圖通過對(duì)上述問題的研究，重新定位新型合作醫(yī)療制度的發(fā)展方向。

一、我國(guó)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的治理結(jié)構(gòu)

（一）傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的緣起和演變

在建國(guó)初期，嚴(yán)峻的國(guó)內(nèi)外政治經(jīng)濟(jì)形勢(shì)，對(duì)國(guó)家安全構(gòu)成了巨大的威脅，出于對(duì)國(guó)防軍事的考慮，模仿前蘇聯(lián)模式施行重工業(yè)超前的發(fā)展戰(zhàn)略就成為必然。但我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，工業(yè)基礎(chǔ)薄弱，農(nóng)業(yè)剩余產(chǎn)品是國(guó)家工業(yè)化的主要原始資本，國(guó)家有而且只有通過工農(nóng)業(yè)產(chǎn)品交換剪刀差方式從農(nóng)村汲取經(jīng)濟(jì)剩余來推動(dòng)工業(yè)化。因此，為全面推進(jìn)工業(yè)化，建立了以戶籍制度為代表的城市壁壘，通過戶籍所對(duì)應(yīng)的票證體系把生產(chǎn)和生活資源滯留在城市中，同時(shí)，進(jìn)一步推進(jìn)二元經(jīng)濟(jì)和社會(huì)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)運(yùn)作機(jī)制有根本上的差別，在資源較為短缺的情況下，特別是工業(yè)化的取向使保護(hù)工業(yè)部門的勞動(dòng)力成為了整個(gè)公共政策的首選目標(biāo)和價(jià)值定向。[2]國(guó)家在福利分配上有針對(duì)性采取了城鄉(xiāng)有別的福利提供原則，即從50年代初開始，我國(guó)逐步建立了與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的醫(yī)療保障制度，由國(guó)家向城鎮(zhèn)公有單位機(jī)構(gòu)提供公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療福利。而缺乏醫(yī)療保障的農(nóng)民開始采取自發(fā)的互助形式來解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥問題。

在我國(guó)農(nóng)村正式出現(xiàn)具有互助性質(zhì)的合作醫(yī)療保健制度，是1955年農(nóng)村合作化高潮時(shí)期，山西、河南等省農(nóng)村出現(xiàn)了一批由農(nóng)村生產(chǎn)合作社舉辦的保健站，采取由社員群眾出“保健費(fèi)”和生產(chǎn)合作公益金補(bǔ)助相結(jié)合的辦法，解決看不上病的問題。這種自發(fā)性的互助互濟(jì)形式是短暫的，這是因?yàn)槿魏紊鐣?huì)的制度變遷，實(shí)際上都含有利益關(guān)系的調(diào)整和分配。在多邊力量參與、影響和交易的構(gòu)成中，不同社會(huì)力量會(huì)被拉人政治秩序的舞臺(tái)，各種分散利益將被組織化，并被傳遞到社會(huì)政治體制中，以避免非制度化力量在體制外的集結(jié)。[3]科克漢姆通過對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)療保健制度研究也表明：無論是社會(huì)化的醫(yī)療保健體系還是分散化的醫(yī)療保障體系，各國(guó)政府實(shí)際上都對(duì)醫(yī)療保健實(shí)行直接和間接的管理和控制。[4]

1956年，全國(guó)人大一屆三次會(huì)議通過的《高級(jí)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》中規(guī)定，合作社對(duì)于因公負(fù)傷或因公致病的社員要負(fù)責(zé)醫(yī)療，并且要酌量給以勞動(dòng)日作為補(bǔ)助，從而首次賦予集體介入農(nóng)村社會(huì)成員疾病醫(yī)療的責(zé)任。政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保健公共問題采取行動(dòng)的標(biāo)志是衛(wèi)生部于1959年11月在山西省稷山縣召開了全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議之后，在衛(wèi)生部寫給中共中央的報(bào)告中及其附件《關(guān)于衛(wèi)生工作幾個(gè)問題的意見》中提出：“關(guān)于的醫(yī)療制度，目前主要有兩種形式，一種是誰看病誰出錢；一種是實(shí)行社員集體保健醫(yī)療制度。根據(jù)目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平和群眾覺悟等實(shí)際情況，以實(shí)行社員集體保健醫(yī)療制度為宜”。1960年2月，中共中央轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部的報(bào)告及其附件，認(rèn)為“報(bào)告及其附件很好”，并要求各地參照?qǐng)?zhí)行。從此，合作醫(yī)療便成為政府在我國(guó)農(nóng)村實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生工作的一項(xiàng)基本制度。

1965年9月，中共中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告》，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作，推動(dòng)了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。合作醫(yī)療全面推行是在1966年以后的“”期間，親自批發(fā)了湖北省長(zhǎng)陽縣樂園公社辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，并發(fā)表了“合作醫(yī)療好”的指示。在當(dāng)時(shí)的政治氣氛下，農(nóng)村絕大多數(shù)地區(qū)的縣、公社和生產(chǎn)大隊(duì)建立了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，形成了較為完善的三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)。到1976年，全國(guó)已有90%的農(nóng)民參加了合作醫(yī)療。隨后在1978年五屆人大通過的《中華人民共和國(guó)憲法》第三章第五十條規(guī)定“勞動(dòng)者在年老、生病或喪失勞動(dòng)能力的時(shí)候，有獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利”，1979年，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部、國(guó)家醫(yī)藥總局、全國(guó)合作供銷總社根據(jù)憲法和當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況，聯(lián)合了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程》（試行草案），其中第一條和第二條對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì)做出了規(guī)定：“農(nóng)村合作醫(yī)療是員依靠集體力量，在自愿互助的基礎(chǔ)上建立起來的一種社會(huì)主義性質(zhì)的醫(yī)療制度，是社員群眾的集體福利事業(yè)”：“根據(jù)憲法的規(guī)定，國(guó)家積極支持、發(fā)展合作醫(yī)療事業(yè)，使醫(yī)療衛(wèi)生工作更好地為保護(hù)社員身體健康，發(fā)展農(nóng)業(yè)生產(chǎn)服務(wù)。對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的社隊(duì)，國(guó)家給予必要的扶植”。[5]

從上述對(duì)合作醫(yī)療制度緣起和演變的分析中，我們看到，在建國(guó)初期，國(guó)家雖然沒有把城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度延伸到農(nóng)村，但也沒有放任不管，而是積極從外部干預(yù)農(nóng)村醫(yī)療制度的建立，把農(nóng)村合作醫(yī)療建立納入到全國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)總體制度中，但限于當(dāng)時(shí)國(guó)家的財(cái)力，對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療采取了“國(guó)家農(nóng)村醫(yī)療制度社區(qū)辦”的發(fā)展路徑。

（二）傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的治理結(jié)構(gòu)

由于我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療是在特定歷史時(shí)期下，所形成的特殊制度安排，與國(guó)外社會(huì)福利制度相比有其獨(dú)特的表現(xiàn)形式，從治理結(jié)構(gòu)來看，它形成了公助結(jié)構(gòu)外部化，民辦結(jié)構(gòu)內(nèi)部化的“卷心菜”結(jié)構(gòu)：

公助結(jié)構(gòu)外部化，即政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療資源供給等方面的控制和壟斷，對(duì)合作醫(yī)療起到了支撐作用。它主要包括：（1）國(guó)家擁有所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既沒有私人健康保險(xiǎn)公司也沒有私人開業(yè)醫(yī)生，政府利用其資金積累優(yōu)勢(shì)迅速建立起了以縣醫(yī)院為龍頭的包括公社和生產(chǎn)大隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，政府控制了所有的醫(yī)療服務(wù)供給渠道。（2）政府控制了所有藥品渠道，控制了藥品價(jià)格；（3）政府負(fù)責(zé)對(duì)地方病預(yù)防的資助；（4）政府負(fù)責(zé)培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)生。

民辦結(jié)構(gòu)內(nèi)部化，即政府對(duì)農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有財(cái)政撥款，主要依靠生產(chǎn)隊(duì)公益金提取、農(nóng)民繳納保健費(fèi)來保證經(jīng)費(fèi)來源，實(shí)現(xiàn)“合醫(yī)合防不合藥”的預(yù)付制的社區(qū)醫(yī)療模式。它主要包括：（1）參加農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民需繳納一定的保健費(fèi)；（2）農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要來自集體經(jīng)濟(jì)，源于集體經(jīng)濟(jì)的公益金；（3）醫(yī)生和衛(wèi)生人員的勞動(dòng)報(bào)酬由集體經(jīng)濟(jì)支付；（4）公社衛(wèi)生院的運(yùn)行主要依賴于社隊(duì)財(cái)務(wù)的支持，大隊(duì)衛(wèi)生室則靠集體經(jīng)濟(jì)維持，衛(wèi)生室的房屋和器械由大隊(duì)投資，流動(dòng)資金和人員經(jīng)費(fèi)主要是生產(chǎn)隊(duì)撥款；（5）在管理上，實(shí)行村辦村管理、村辦鄉(xiāng)管理、鄉(xiāng)村聯(lián)辦型、鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管理等等。

從治理結(jié)構(gòu)上看，公助結(jié)構(gòu)強(qiáng)度取決于對(duì)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療資源供給等方面控制的強(qiáng)弱和政治權(quán)威治理的認(rèn)同大小。民辦水平與集體經(jīng)濟(jì)強(qiáng)弱和農(nóng)民的收入多少有直接的關(guān)系。而任何一種醫(yī)療制度的治理結(jié)構(gòu)是否有效都看能否化解供方誘導(dǎo)需求[6]、逆向選擇[7]和道德風(fēng)險(xiǎn)[8]這三大難題，在農(nóng)村還要解決醫(yī)療服務(wù)的可及性和可得性問題，而傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度在一定程度上化解了這些問題：

（1）在供方誘導(dǎo)需求問題上，雖然傳統(tǒng)合作醫(yī)療供方醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的壟斷者和價(jià)格的制定者，但醫(yī)生和衛(wèi)生人員的勞動(dòng)報(bào)酬由集體經(jīng)濟(jì)支付；公社衛(wèi)生院的運(yùn)行主要依賴于社隊(duì)財(cái)務(wù)的支持，大隊(duì)衛(wèi)生室則靠集體經(jīng)濟(jì)維持；衛(wèi)生室的房屋和器械由大隊(duì)投資；流動(dòng)資金和人員經(jīng)費(fèi)主要是生產(chǎn)隊(duì)撥款。也就是說，無論是赤腳醫(yī)生（兼職的鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員）、公社衛(wèi)生員，還是縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，其收入由集體或國(guó)家規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員其收入福利與醫(yī)療服務(wù)的供給量無相關(guān)，不存在提供過多服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制。這在一定程度上抑制了供方誘導(dǎo)需求。

（2）在逆向選擇問題上，雖然傳統(tǒng)合作醫(yī)療強(qiáng)調(diào)自愿原則，但實(shí)施全民控制的農(nóng)村基層組織消解了逆向選擇問題。在當(dāng)時(shí)，政治上的高度重視和強(qiáng)大的政治動(dòng)員力使合作醫(yī)療獲得了強(qiáng)大的外部支持，作為基層社會(huì)組織，全面掌握了所管轄范圍內(nèi)政治、經(jīng)濟(jì)、文化等權(quán)力，任何農(nóng)民個(gè)人無法脫離公社而獨(dú)立存在，根本無從選擇，無論是逆向還是正向。[9]

（3）在道德風(fēng)險(xiǎn)問題上，在計(jì)劃體制下，藥品的數(shù)量、質(zhì)量和價(jià)格等是配給的，藥商的行為對(duì)于合作醫(yī)療制度而言是沒有影響的，同樣，醫(yī)院是公立的，不存在獲利和創(chuàng)收，對(duì)農(nóng)民健康保險(xiǎn)來說也是一個(gè)外在變量。即在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的低成本醫(yī)療遞送（供給）體系，可以有效地同合作醫(yī)療整合，政府控制了醫(yī)療服務(wù)和藥品資源配置的權(quán)力，并實(shí)施低價(jià)供給策略；藥品價(jià)格也受到國(guó)家的計(jì)劃控制，保持在較低的水平上。由于不存在高價(jià)高回報(bào)的激勵(lì)機(jī)制，赤腳醫(yī)生以及各級(jí)醫(yī)療服務(wù)提供者們，在道德風(fēng)險(xiǎn)上能很好規(guī)避。

（4）在農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的可及性和可得性問題上，[10]其一，政府通過恢復(fù)振興中醫(yī)，強(qiáng)調(diào)使用中醫(yī)的草藥和技術(shù)，由于大量的廉價(jià)中草藥和自制成藥充實(shí)了衛(wèi)生室、土藥房，減少了合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的開支，減輕了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)；其二，政府通過赤腳醫(yī)生的培養(yǎng)，做到了“有病早治，無病早防”、“小病不出組，大病不出村”。

從上述分析中，我們發(fā)現(xiàn)以社區(qū)為基礎(chǔ)進(jìn)行籌資和組織的農(nóng)村合作醫(yī)療有兩個(gè)重要的基礎(chǔ)：一是合作醫(yī)療制度是嵌入在社會(huì)結(jié)構(gòu)中，并被制度化的，公助結(jié)構(gòu)外部化是合作醫(yī)療運(yùn)行的框架，政治權(quán)威是其治理機(jī)制；二是成員的互濟(jì)互助以及合作自組織與社隊(duì)組織是天然的重合。

二、轉(zhuǎn)型期傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的解構(gòu)

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型，合作醫(yī)療制度發(fā)展受到了前所未有的沖擊，并迅速衰落，原因是多方面的：

（1）隨著農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制改革的進(jìn)行，分級(jí)管理的財(cái)政體制的確立，使合作醫(yī)療基金籌資面臨危機(jī)。農(nóng)村合作醫(yī)療中的“合作”，指的是農(nóng)民之間相互合作和集體與個(gè)人的合作，而且歷來是以集體出資為合作的“大股”，農(nóng)民個(gè)人只繳很少的一部分。這樣的“合作”在農(nóng)業(yè)合作化和“三提五統(tǒng)”時(shí)沒有什么問題，因?yàn)閭€(gè)人部分由集體代扣，集體有足夠的經(jīng)濟(jì)支付該集體負(fù)擔(dān)的部分。農(nóng)村實(shí)行“費(fèi)改稅”之后，集體沒有扣繳合作醫(yī)療費(fèi)的權(quán)利和機(jī)會(huì)，個(gè)人部分只能上門收繳，加上目前農(nóng)村人口流動(dòng)性強(qiáng)，這部分收繳到帳出現(xiàn)了明顯的問題；還有許多經(jīng)濟(jì)薄弱的地區(qū)在“費(fèi)改稅”后成了“吃飯財(cái)政”，不少村組甚至負(fù)有債務(wù)，根據(jù)沒有出資參與“合作”的能力；同時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的改制，加劇了公共積累的大幅度下滑，出現(xiàn)了合作醫(yī)療基金籌資困難等等問題，這些問題造成了基層合作醫(yī)療組織流于形式或自行解體，出現(xiàn)了集體合作醫(yī)療無法維持，鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人承包、私人開業(yè)，農(nóng)村預(yù)防保健工作難以實(shí)施等問題。到1998年，全國(guó)第二次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查時(shí)，我國(guó)87.4%的農(nóng)民已完全是自費(fèi)醫(yī)療[11].

（2）在市場(chǎng)轉(zhuǎn)型的大背景下，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體制改革的最核心特征便是幾乎所有的醫(yī)療服務(wù)提供者都從原來幾乎完全依賴政府財(cái)政撥款的公立機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)型為以服務(wù)換取收入的組織，即使是公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（例如防疫站））也不例外。在農(nóng)村，醫(yī)療服務(wù)遞送體系呈現(xiàn)民營(yíng)化的趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，到1998年，全國(guó)大約50%左右的村衛(wèi)生衛(wèi)生室已變成個(gè)體醫(yī)療點(diǎn)，[12]還有一些衛(wèi)生室在形式上承包給衛(wèi)生員，但實(shí)質(zhì)上由于村委員會(huì)放棄了管理而與個(gè)體醫(yī)療點(diǎn)沒有什么差別；同時(shí)，在醫(yī)藥供給市場(chǎng)化的情況下，政府對(duì)藥品銷售環(huán)節(jié)管理監(jiān)督不力。在這種情況下，面向市場(chǎng)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的必然選擇，但醫(yī)療市場(chǎng)并沒有完全放開的情況下，形成了個(gè)人沿農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)（鄉(xiāng)、村衛(wèi)生院）承包，壟斷農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)的局面，使農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)替代性很低，無論是民辦還是公立，所有衛(wèi)生服務(wù)提供者均以按項(xiàng)目付費(fèi)的方式向病人收費(fèi)。在激勵(lì)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化之后，供方誘導(dǎo)下的過度消費(fèi)問題也在鄉(xiāng)村醫(yī)療部門出現(xiàn)，各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生從業(yè)人員都不再有主動(dòng)降低醫(yī)藥成本的動(dòng)力。日益面向市場(chǎng)不可避免地導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中最為經(jīng)典性的一個(gè)難題：供方誘導(dǎo)下的過度消費(fèi)。在鄉(xiāng)村，縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、婦幼保健機(jī)構(gòu)、防疫機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室等所有農(nóng)民可及的醫(yī)療服務(wù)提供者，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行主要依賴于收費(fèi)的情況下，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生為了追求自己的收入濫用處方權(quán)從而誘導(dǎo)患者過度消費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲。

（3）在蘇南農(nóng)村調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)原有合作醫(yī)療制度僅以解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥為目標(biāo)，提倡“一根針、一把草”，目標(biāo)定位偏低。而在今天較富裕農(nóng)村醫(yī)療消費(fèi)結(jié)構(gòu)中，既有基本生存消費(fèi)，又有保健、享受性消費(fèi)；既有防病、治病的需要，又有追求舒適和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的企盼；既有滋補(bǔ)健體的追求，又有解決大病風(fēng)險(xiǎn)的渴望。在調(diào)查中，我們還發(fā)現(xiàn)國(guó)民壽命延長(zhǎng)后，一些非傳染性的“老人病”，如癌癥、糖尿病、中風(fēng)以及心臟病等在農(nóng)村地區(qū)取代了傳染性疾病，扮演了人們的“健康殺手”的角色。由于這些疾病具有難以（或者說不可能）預(yù)防以及治療費(fèi)用高昂的特點(diǎn)，使在20世紀(jì)早期和傳染病斗爭(zhēng)中發(fā)揮過有效作用的成本相對(duì)較低的公共醫(yī)療政策也變得不適應(yīng)。最關(guān)鍵的一點(diǎn)是，在這些需要昂貴的藥物治療的疾病面前，過去低成本的公共醫(yī)療政策已難以奏效了。[13]

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的治理結(jié)構(gòu)

社會(huì)福利作為公民的一種權(quán)利，是在二戰(zhàn)后由馬歇爾（T.H.Marashall）提出并廣為傳播的概念。而政府最重要的功能，應(yīng)該是承當(dāng)保障人民福利的責(zé)任。從福利哲學(xué)的觀念來看，醫(yī)療保健更是一種機(jī)會(huì)，高質(zhì)量的醫(yī)療保健應(yīng)當(dāng)作為一種全體國(guó)民可以獲得的權(quán)利，而不管他們的生活狀況或經(jīng)濟(jì)地位如何。從世界范圍行動(dòng)實(shí)踐來看，醫(yī)療保健已成為生存權(quán)的一部分，各個(gè)國(guó)家因其國(guó)情或國(guó)力的不同，無不對(duì)國(guó)民的醫(yī)療保健擔(dān)負(fù)著或多或少的責(zé)任，由公共財(cái)政來支持醫(yī)療保健制度的運(yùn)作，醫(yī)療保健服務(wù)顯然應(yīng)歸入公共物品的范圍。如果說在我國(guó)工業(yè)化初期財(cái)力極度緊張條件下，不得已實(shí)行城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系相分離和城鄉(xiāng)居民保障區(qū)別對(duì)待的原則，那么今天在城鄉(xiāng)收入差距不斷加大，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不公，農(nóng)民自費(fèi)醫(yī)療比率高居不下，而國(guó)家財(cái)力不斷增強(qiáng)的情況下，政府如何在農(nóng)村合作醫(yī)療中“到位”的問題就顯得非常突出。

2003年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），在《意見》中，強(qiáng)調(diào)“新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一種由政府組織引導(dǎo)，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制”。即政府力圖通過對(duì)合作醫(yī)療制度的重建，把原有的社區(qū)醫(yī)療制度改變?yōu)閲?guó)家農(nóng)村醫(yī)療保障的主要制度，選擇了“國(guó)家農(nóng)村醫(yī)療制度社區(qū)辦”的發(fā)展路徑。

根據(jù)新型合作醫(yī)療制度有關(guān)規(guī)定和各地的試點(diǎn)情況看，新型合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度相比有了實(shí)質(zhì)性的變化：

（1）從傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的“公助”轉(zhuǎn)變?yōu)樾滦秃献麽t(yī)療的“公辦”，表現(xiàn)在：其一，與傳統(tǒng)合作醫(yī)療只強(qiáng)調(diào)個(gè)人和集體共同籌資相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療最大的特點(diǎn)是明確了政府的責(zé)任，通過中央稅收籌資、轉(zhuǎn)移支付以及地方政府的籌集，對(duì)中西部地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的合作醫(yī)療給予投資。為此，新型合作醫(yī)療提出了“實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。”并在《意見》中具體規(guī)定：“地方財(cái)政對(duì)參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補(bǔ)助每年不低于人均10元。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)人民政府確定。從2003年起，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年人均10元安排合作醫(yī)療補(bǔ)助資金”，這標(biāo)志著新型合作醫(yī)療開始具有合作保險(xiǎn)的性質(zhì)。特別在貧困地區(qū)，政府的籌資占了主要的地位。其二，在管理體制上明確以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。就是在起步階段以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）進(jìn)行統(tǒng)籌的，也要“逐步向縣（市）統(tǒng)籌過渡”。這有別于傳統(tǒng)合作醫(yī)療的“村辦村管”、“村辦鄉(xiāng)管”、“鄉(xiāng)村聯(lián)辦”的管理協(xié)作體制。同時(shí)新型合作醫(yī)療還按照統(tǒng)一模式自上而下地建立了協(xié)調(diào)委員會(huì)、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部設(shè)立專門的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，構(gòu)成了政府全面參與的格局。

（2）在治理結(jié)構(gòu)上，從傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的“民辦—公助”治理結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)樾滦秃献麽t(yī)療的“公民合辦”治理結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的“民辦—公助”治理結(jié)構(gòu)比較易于被人們理解和掌握，而新型合作醫(yī)療的“公民合辦”治理結(jié)構(gòu)在實(shí)踐中則難以理解和操作，目前現(xiàn)有的研究也對(duì)于這一治理結(jié)構(gòu)的內(nèi)涵挖掘還不夠。

在我們看來，“公民合辦”治理結(jié)構(gòu)不僅是依據(jù)國(guó)情的選擇，也是符合社會(huì)政策的發(fā)展趨勢(shì)的。在西方國(guó)家治理福利病過程中，最引人注目的是“福利多元主義”（welfarepluralism）思潮的興起。福利多元主義一方面強(qiáng)調(diào)福利服務(wù)可由公共部門、營(yíng)利組織、非營(yíng)利組織、家庭與社區(qū)四個(gè)部門共同來負(fù)擔(dān)，政府角色逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦＠?wù)的規(guī)范者、福利服務(wù)的購買者、物品管理與仲裁者，以及促使其他部門從事服務(wù)供給的角色。另一方面強(qiáng)調(diào)非營(yíng)利組織的參與，以填補(bǔ)政府從福利領(lǐng)域后撤所遺留下的真空，抵擋市場(chǎng)勢(shì)力的過度膨脹，同時(shí)，通過非營(yíng)利組織來達(dá)到整合福利服務(wù)，促進(jìn)福利的供給效率，迅速滿足福利需求的變化等功能。福利多元主義的兩個(gè)主要理念是分權(quán)（decentralization）與參與（participation），所謂分權(quán)不僅只是政府將福利服務(wù)的行政權(quán)由中央政府轉(zhuǎn)移給地方政府，同時(shí)也要從地方政府轉(zhuǎn)移至社區(qū)，由公共部門轉(zhuǎn)給私人部門。參與的實(shí)質(zhì)是非政府組織可以參與福利服務(wù)的提供或規(guī)劃，福利消費(fèi)者也可以和福利提供者共同參與決策。[14]所以，在這個(gè)意義上，政府在農(nóng)村合作醫(yī)療不僅有“到位”的問題，同時(shí)還要解決“定位”的問題。

公民合辦（co-production），一方面可以說是對(duì)政府角色的重新定位。另一方面是政府與民間組織形成一種微妙的合作關(guān)系。[15]即通過政府與集體經(jīng)濟(jì)組織、地方性社區(qū)組織以及醫(yī)療服務(wù)組織等等的合作，來共同生產(chǎn)，輸送醫(yī)療服務(wù)，從而提升效益。在這兩方面中，關(guān)鍵是對(duì)治理的理解尤為重要，弗里德瑞克森深刻闡明了這一點(diǎn)，他認(rèn)為國(guó)家與社會(huì)間原有的平衡關(guān)系已經(jīng)轉(zhuǎn)變，現(xiàn)今公共部門、私人部門及準(zhǔn)公共部門處于垂直與水平相互交錯(cuò)的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境之中，這種新的互動(dòng)關(guān)系代表著公共、私人部門對(duì)于責(zé)任與任務(wù)的分享與合作，而這種公私協(xié)同性的新互動(dòng)形式稱之為“治理”。[16]在這個(gè)意義上，政府不能只是使用命令作為治理的手段，它必須使用新的工具和技巧來處理領(lǐng)航和引導(dǎo)的工作，強(qiáng)調(diào)國(guó)家政府應(yīng)扮演領(lǐng)航者的角色。[17]

通過上述討論，可以看到：政府是新型合作醫(yī)療政策的制定和監(jiān)督者，同時(shí)還是執(zhí)行主體之一，農(nóng)民不僅是繳費(fèi)主體和受益主體，也是監(jiān)督和執(zhí)行主體之一。目前，在新型合作醫(yī)療中，出現(xiàn)了以政府大規(guī)模的干預(yù)替代了以往村社內(nèi)部的自治機(jī)制和集體提供衛(wèi)生服務(wù)的制度的現(xiàn)象；出現(xiàn)了政府不僅管規(guī)劃、管融資、還直接管操作、做監(jiān)督，身兼數(shù)職的傾向，而農(nóng)民的作用演變成為整個(gè)合作醫(yī)療制度的交費(fèi)者，這是與新型合作醫(yī)療“公民合辦”的治理結(jié)構(gòu)相違背的。新型合作醫(yī)療的“公民合辦”的治理結(jié)構(gòu)，可能還要在實(shí)踐中發(fā)展和完善，但當(dāng)前有幾個(gè)突出的問題需要討論和解決：

（1）用何種治理機(jī)制化解逆向選擇問題？新型合作醫(yī)療制度在實(shí)施過程中，由于要貫徹自愿性原則，它所面臨的最大問題就是逆向選擇問題。很顯然，老、弱、病、殘者自然都愿意參加合作醫(yī)療，因?yàn)樗麄兪芤娴膸茁矢摺５牵麄兪杖胪ǔ］^低，繳費(fèi)能力有限。年輕健康者收入較高，支付能力較強(qiáng)，但是其受益可能性較低，因而參加意愿較低。任其自由選擇的結(jié)果必然是大量健康者不愿意參加，而參加者多為體弱多病者，甚至在實(shí)際中還出現(xiàn)“許多家庭只為家庭中的年老體弱者支付參加合作醫(yī)療的資金”。[18]而作為理性人，農(nóng)民最關(guān)心的是否能從新型合作醫(yī)療中受益，最關(guān)心以大病為主的新型合作醫(yī)療政策能否給自己帶來實(shí)惠。從目前情況看，繳費(fèi)農(nóng)民中得大病者比率極低，據(jù)統(tǒng)計(jì)，因大病住院者只占人口的1-3%.[19]新型合作醫(yī)療制度意味著繳費(fèi)農(nóng)民中的絕大多數(shù)得不到任何實(shí)惠，對(duì)他們來說缺乏吸引力。為了使合作醫(yī)療能夠持續(xù)發(fā)展，維持較高的覆蓋率是必要的，要維持較高的覆蓋率，在無法增加其吸引力的情況下，實(shí)施強(qiáng)制性治理機(jī)制就是化解逆向選擇的唯一辦法。

（2）用何種治理機(jī)制化解供方誘導(dǎo)需求問題和道德風(fēng)險(xiǎn)問題？在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中供方誘導(dǎo)需求表現(xiàn)得非常充分，而道德風(fēng)險(xiǎn)問題則同樣嚴(yán)重。面對(duì)這些醫(yī)療保險(xiǎn)難題，首先，可以建立基層政府、農(nóng)民組織與醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方所構(gòu)成的鄉(xiāng)村醫(yī)療合辦體，從根本上增強(qiáng)農(nóng)民在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的談判能力，這樣在購買衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)時(shí)，以鄉(xiāng)村醫(yī)療合辦體所提出的防治結(jié)合、大（病）小（病）結(jié)合、以互助保險(xiǎn)為主干的成套方案，在政府的資金補(bǔ)貼和政策支持下就可以實(shí)現(xiàn)整體購買醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全套服務(wù)，合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)就可以能充分代表參保者的利益與醫(yī)療服務(wù)提供部門協(xié)商，為參加合作醫(yī)療者爭(zhēng)取最大的利益，實(shí)現(xiàn)用需求策略來改變目前農(nóng)村合作醫(yī)療中的供方誘導(dǎo)需求格局。其次，在政府通過辦好非營(yíng)利性的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的同時(shí)，放開農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，增強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)替代性，以競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來抑制道德風(fēng)險(xiǎn)。最后，在合作醫(yī)療管理體制上，可以探索實(shí)行“征、管、監(jiān)”相分體制，使基金征繳管理、業(yè)務(wù)管理和監(jiān)督管理由各相應(yīng)主體來承擔(dān)，從而提高管理的績(jī)效。

四、結(jié)論和建議

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型，合作醫(yī)療所發(fā)生的背景有了深刻的變化，合作醫(yī)療的重建處在十字路口，目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在探索中發(fā)展。從治理結(jié)構(gòu)來看，“公民合辦”是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的有效選擇，但如何確定治理機(jī)制和發(fā)展方向成為了最為關(guān)鍵的問題，根據(jù)上述的分析，我們有以下建議：

（1）建議實(shí)行強(qiáng)制性合作醫(yī)療制度，控制逆向選擇，來保障合作醫(yī)療基金的籌集，使合作醫(yī)療可持續(xù)地發(fā)展。在新型合作醫(yī)療的籌資問題上，已消除了多年來的政策障礙，《意見》中規(guī)定：“農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)而履行繳費(fèi)義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)”。新型合作醫(yī)療已經(jīng)具有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特征，但農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療還是采用自愿的方式，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，增加了逆向選擇的可能；增加了籌集個(gè)人合作醫(yī)療投保費(fèi)用的收集成本，所以，實(shí)行強(qiáng)制性合作醫(yī)療制度應(yīng)是新型合作醫(yī)療制度治理的主要內(nèi)容之一。在具體操作過程中，籌資的標(biāo)準(zhǔn)可以設(shè)計(jì)出多套方案，相應(yīng)的待遇也不一樣，供農(nóng)民選擇。在保障對(duì)象上，可以是一戶，或是一個(gè)自然村等等。

（2）鼓勵(lì)農(nóng)民在基層建立醫(yī)療合作組織，通過建立農(nóng)民自治的互助醫(yī)療管理組織，引導(dǎo)農(nóng)民代表參與資金的管理和使用，以此獲得農(nóng)民的信任，來加強(qiáng)合作醫(yī)療的可持續(xù)性；引入社會(huì)專業(yè)力量幫助農(nóng)民醫(yī)療合辦體提出防治結(jié)合、大（病）小（病）結(jié)合、以互助保險(xiǎn)為主干的成套方案，在政府的資金補(bǔ)貼和政策支持下整體購買醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全套服務(wù)，這樣合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)就可以能充分代表參保者的利益與醫(yī)療服務(wù)提供部門協(xié)商，例如：協(xié)商鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資水平，協(xié)商醫(yī)療服務(wù)單價(jià)等。所以，建立獨(dú)立的由農(nóng)民自行管理的組織，就是要讓農(nóng)民在受益的基礎(chǔ)上，自覺自愿地維護(hù)這一制度的持續(xù)發(fā)展。

（3）引入第三方管理模式，即引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療基金的籌資和運(yùn)營(yíng)管理。可以按照“征、管、監(jiān)”原則，實(shí)行政府負(fù)責(zé)基金征繳管理，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理，衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理的合辦形式。合作醫(yī)療業(yè)務(wù)通過委托商業(yè)保險(xiǎn)公司管理，有利于降低管理成本，提高運(yùn)作效率，同時(shí)，還可以利用商業(yè)保險(xiǎn)公司管理的透明性和專業(yè)性運(yùn)作，增加農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的信心。這一形式在無錫江陰市、常州武進(jìn)等14個(gè)縣（市、縣）進(jìn)行了多年探索，比較成功。[20]也只有這樣才能發(fā)揮政府的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)其角色的根本轉(zhuǎn)變。

（4）在主導(dǎo)農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的同時(shí)，增強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)替代性，通過市場(chǎng)多選擇的可能性來實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范的治理。我們建議調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生組織，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在市場(chǎng)中運(yùn)作，其中調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生組織要與調(diào)整縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互為條件。作為農(nóng)村醫(yī)療保健網(wǎng)中的支柱或“綱”，政府要集中精力和財(cái)力辦好非營(yíng)利性的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在穩(wěn)定縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件下，放開鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。應(yīng)允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)、防分開。在經(jīng)濟(jì)和交通相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)，在保住預(yù)防保健這一領(lǐng)域后，結(jié)合具體情況，合并或撤并一些衛(wèi)生院。大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以全面放開，鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院探索產(chǎn)權(quán)制度改革和經(jīng)營(yíng)方式調(diào)整。鼓勵(lì)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)重組或連鎖經(jīng)營(yíng)鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生資源，鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人購買經(jīng)營(yíng)效率低下的衛(wèi)生院，盤活和激活閑置的衛(wèi)生資源，鼓勵(lì)一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，盤活的資產(chǎn)用于農(nóng)村社區(qū)的公共衛(wèi)生，鼓勵(lì)企業(yè)、團(tuán)體、個(gè)人在符合有關(guān)條件的情況下，興辦農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

（5）在上述新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度治理結(jié)構(gòu)討論中，還沒有論及新型合作醫(yī)療的可及性和可得性問題。目前這一問題也比較突出。主要體現(xiàn)在：在農(nóng)村貧困地區(qū)，農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收入低而且不穩(wěn)定，如果無外在的籌資援助，貧困地區(qū)合作醫(yī)療將具有兩個(gè)特征，要么是十分有限的資金使合作醫(yī)療難以建立，要么是已建立的合作醫(yī)療在籌資上難以鞏固。[21]而在富裕地區(qū)，合作醫(yī)療不能滿足富裕人群多層次、多方面的醫(yī)療保健的需要。所以，我們認(rèn)為在農(nóng)村貧困地區(qū)，合作醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，針對(duì)貧困人口應(yīng)實(shí)行醫(yī)療救助，即國(guó)家在免費(fèi)提供基本醫(yī)療保健的基礎(chǔ)上，對(duì)于貧困農(nóng)民給予大病救助。保障項(xiàng)目絕大部分經(jīng)費(fèi)開支應(yīng)由中央財(cái)政和地方財(cái)政負(fù)責(zé)共同承擔(dān)。在農(nóng)村溫飽地區(qū)，針對(duì)溫飽人口應(yīng)實(shí)行新型合作醫(yī)療。在農(nóng)村富裕地區(qū)，針對(duì)富裕人口，根據(jù)他們的實(shí)際需求，在探索農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度同時(shí)，推進(jìn)建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度。公務(wù)員之家版權(quán)所有