社區(qū)醫(yī)者與患者溝通技能的探討

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近20年來，隨著我國社會主義市場經(jīng)濟體制的確立和改革開放不斷深化，人們思想得到了充分解放，物質、精神文化生活水平都得到了不斷充實和提高，傳統(tǒng)的醫(yī)患關系卻遭到了空前未有的挑戰(zhàn)，醫(yī)患矛盾突出、醫(yī)療糾紛頻繁，甚至釀成醫(yī)患沖突和群體性事件，已成為不可忽視的社會問題。本研究主要以社區(qū)醫(yī)療為出發(fā)點，對醫(yī)患溝通的技巧進行探討，以助改善社區(qū)醫(yī)患關系，提高社區(qū)醫(yī)療中患者的滿意度，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

選擇本區(qū)管轄區(qū)域2009年1月～2011年1月在本地區(qū)居住1年以上在社區(qū)醫(yī)療服務站進行就診的18歲以上患者500例為對照組，發(fā)放調(diào)查問卷，其中，男262例，女238例，年齡19～79歲，平均（49.6±5.7）歲；自費醫(yī)療69例，公費或醫(yī)療保險醫(yī)療431例；文化程度：高中及以上171例，初中及以下329例；同時選擇經(jīng)過社區(qū)醫(yī)患溝通技巧培訓后就診的患者500例為觀察組，其中，男259例，女241例，年齡19～79歲，平均（49.6±5.7）歲，自費醫(yī)療83例，公費或醫(yī)療保險醫(yī)療417例；文化程度：高中及以上159例，初中及以下341例，兩組性別、年齡、醫(yī)療費用來源以及文化程度等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2方法

首先設計合理問卷，包括性別、年齡、所在社區(qū)、聯(lián)系方式、目前診斷、就診次數(shù)、接診醫(yī)師和護士姓名等，并對接診醫(yī)師和護士形象、醫(yī)療過程中是否認真傾聽、醫(yī)療過程中的語言和語氣、介紹病情是否全面和細致、以及業(yè)務水平等5個項目進行評價，每項分為0～20分，以20分為最佳，0分最差，在每次就診后對醫(yī)療過程進行評分，問卷調(diào)查由接受過專項培訓的有經(jīng)驗的護理人員進行，共發(fā)放1000份問卷，且全部收回，問卷回收率為100%，兩組患者對醫(yī)療滿意度進行評價，分為滿意、一般及不滿意3個等級，并分析調(diào)查問卷中對醫(yī)療滿意度的主要影響因素。

1.3統(tǒng)計學處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析統(tǒng)計，各計量資料均以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間率的比較應用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者對醫(yī)療滿意度比較

觀察組滿意例數(shù)明顯多于對照組（P<0.05），不滿意例數(shù)明顯少于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者問卷調(diào)查中各項目分數(shù)比較

觀察組患者對醫(yī)護人員評分在醫(yī)療過程中是否認真傾聽、醫(yī)療過程中的語言和語氣、介紹病情是否全面和細致3方面評分明顯高于對照組（P<0.05），兩組在接診醫(yī)師和護士形象以及業(yè)務水平方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3討論

醫(yī)患關系指醫(yī)生與患者雙方之間的關系，是在臨床診療過程中形成和建立起來的一種最常見、最活躍的人際關系[1]。社區(qū)內(nèi)醫(yī)患接觸密切，如疾病診療、兒童保健、計劃免疫、老年保健、社區(qū)康復等工作，每月數(shù)次的見面接觸，使群眾對醫(yī)務人員的信任度增加，單一的醫(yī)患關系可發(fā)展為朋友關系，醫(yī)療服務產(chǎn)生金字塔效應，轄區(qū)居民對社康中心的認可度增加。

對醫(yī)療機構來說，構建和諧的醫(yī)患關系首先要正視并克服自身的不足，不能抱怨患者不理解，要善于分析自身的問題，從服務環(huán)境、服務理念、服務態(tài)度、服務效果等各方面查找原因，制定措施[2]。本研究主要通過問卷調(diào)查的形式，總結本轄區(qū)內(nèi)社區(qū)醫(yī)院患者滿意度不高的問題，探討醫(yī)患溝通的有效技巧。在醫(yī)患溝通時，醫(yī)生要適時提一些問題，并且要經(jīng)常詢問：“我講的問題聽清了嗎”、“對治療風險能理解嗎”，以了解患方對診斷、治療和預后的理解和把握程度[3]。做到一切以患者為中心，設身處地的為患者著想，努力增進醫(yī)患感情。本研究選擇經(jīng)過社區(qū)醫(yī)患溝通技巧培訓前后就診的患者各500例，主要對形象方面、傾聽方面、語言和語氣方面、介紹病情細致程度方面以及業(yè)務水平等進行評價，比較培訓前后患者對醫(yī)療服務的滿意度，并尋找不滿意的主要原因。

通過本研究發(fā)現(xiàn)觀察組滿意例數(shù)明顯多于對照組，尤其在醫(yī)療過程中是否認真傾聽、醫(yī)療過程中的語言和語氣、介紹病情是否全面和細致3方面評分明顯高于對照組。無論是日常生活中還是工作中，認真的傾聽都是對人的一種尊重，尤其在社區(qū)醫(yī)療活動中，對于老年患者、慢性并患者和焦慮患者更顯得重要，患者就診之所以選擇社區(qū)衛(wèi)生服務站，也考慮到大醫(yī)院醫(yī)生的工作都很忙，沒時間聽他們過多的陳述自己的想法和病情，其實患者去大醫(yī)院就診時，確實想機會好好地把自己的異常都告訴醫(yī)生，往往帶有一種想“套近乎”的感覺，希望醫(yī)生能盡量地了解自己的病情，以利于疾病的治療。但是由于患者沒有相關的醫(yī)學知識，所以講述病情時容易漫無邊際，沒有條理，沒有重點，往往使得醫(yī)生難以理清頭緒，影響工作進度，因而有些醫(yī)生會無法忍耐，直截了當?shù)卮驍嗷颊叩闹v述，使他們有一種被“潑冷水”的感覺，情緒一落千丈，心中有挫折感，積極性受到打擊，感覺醫(yī)生不夠平易近人，高高在上。患者與醫(yī)生之間產(chǎn)生了隔閡，關系不親密了，僅僅是工作上關系而已。而在社區(qū)醫(yī)院，通過多次的就診，患者與醫(yī)生意見形成了一種醫(yī)患甚至朋友關系，社區(qū)醫(yī)務人員就成為他們傾訴的對象，同時認真的傾聽還能采集患者的病史信息，是增進醫(yī)患關系的一種手段。由于社區(qū)醫(yī)院的工作相對不繁忙，醫(yī)務人員可以根據(jù)就診情況，控制與患者溝通的時間，就像與街坊鄰居聊天。語言是人與人之間溝通的工具，一句安慰的話語若出自醫(yī)務人員之口可能比家屬要更有說服力，患者的心態(tài)平穩(wěn)了，有利于其病情的控制、好轉、康復。醫(yī)務人員接診時的語氣和態(tài)度也會給患者帶來很大的影響，有時候醫(yī)生或者護士一句不經(jīng)意的話，會增加患者很大的心理負擔，甚至患者為此耿耿于懷，工作中要時刻注意以患者的利益和要求為中心，把患者看成是具有生理、心理、社會、文化等各種需要的整體人，為患者提供系統(tǒng)、連續(xù)、全方位的社區(qū)衛(wèi)生服務[4]。

如果醫(yī)患之間出現(xiàn)矛盾時，醫(yī)務人員應先主動承擔責任，在向患者解釋原因時潛移默化地達成雙方共識，從而得到患者的理解[5]。如果從開始交涉，患者和家屬就發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員主動承擔，態(tài)度比預想的要好，而且能站在患者的立場上講話，就首先對醫(yī)務人員有了一個良好的第一印象。進一步的交談之后，患者和家屬知道了社區(qū)醫(yī)院的資源有限，業(yè)務范圍較窄，從而能體諒到院方的處置結果雖然達不到期望值，但已經(jīng)按規(guī)程操作并且已盡力。同時工作人員主動走進居民家中，與居民建立良好的醫(yī)患關系，能順利地開展各項服務。如果從事社區(qū)工作的醫(yī)務人員主動服務意識差，醫(yī)患溝通能力低，不僅難以開展工作，甚至在診療過程中容易引起居民的不滿和誤會，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛[6]。患者和家屬往往會認為醫(yī)院是以盈利為目的，醫(yī)院是強勢的一方，患者和家屬往往是吃虧的一方。因此他們看見醫(yī)務人員服務態(tài)度差，會與醫(yī)務人員產(chǎn)生心理上的距離，容易站到對立的一面。作為社區(qū)醫(yī)療服務從業(yè)者要牢牢記住，社區(qū)醫(yī)療服務的對象不僅僅是單個患者，也包括整個社區(qū)人群，應能夠全面評價社區(qū)衛(wèi)生狀況，制定和實施社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃，為初級衛(wèi)生保健的組織與實施提高基礎[7]。在社區(qū)醫(yī)療服務過程中，學會認真傾聽患者陳訴、注意與患者溝通時的語氣以及用語分寸，詳細、全面、細致的為患者解答關于病情方面的問題是增加醫(yī)患關系的有效方法。醫(yī)患溝通制的實施，解決了醫(yī)患間的一些矛盾和問題，融洽了醫(yī)患關系。但應看到，醫(yī)患溝通僅僅是改善醫(yī)患關系的一種手段，要真正持久地改善醫(yī)患關系，還需社會諸多方面的關心、理解和支持，還需要醫(yī)患間的真誠相待。

醫(yī)患之間是一個互動關系，如果雙方均能以真心、理解去重構醫(yī)患關系，彼此多一些同情、關愛和理解，少一些冷漠、猜疑和對立，筆者堅信，醫(yī)患雙方在對疾病的抗爭和對生命的渴求這永遠一致的目標前提下，一定能夠建立良好的醫(yī)患關系。也高于國內(nèi)的調(diào)查結果[2-3]。違反《處方管理辦法》用藥品種數(shù)超過5種的處方比例為2.0%～2.9%。因隨著用藥品種數(shù)的增加，藥物不良反應會相應增加。因此，本院對聯(lián)合用藥管理仍需加強。本院門診每張?zhí)幏狡骄痤~在54.1～62.8元，較國內(nèi)其他醫(yī)院低[4-5]，說明本院對處方費用的管理較合理。

抗菌藥物的合理使用是體現(xiàn)一所醫(yī)院合理用藥水平的重要指標，本院2007～2010年門診處方抗菌藥物使用比例為56.1％～60.3％，沒有達到我國衛(wèi)生部“抗菌藥物使用率小于50％”的要求[5]。本院通過按照2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案加強抗菌藥物的管理，對抗菌藥物目錄進行全面梳理，將抗菌藥物采購目錄縮小至35個品種，認真貫徹落實抗菌藥物處方專項點評制度，加強抗菌藥物合理使用的培訓力度，2011年本院抗菌藥物使用比例下降至48.4％，達到衛(wèi)生部“抗菌藥物使用率小于50％”的標準，但仍明顯高于2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案規(guī)定的“門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%”的要求，說明本院抗菌藥物合理使用水平仍需提高。

本院抗菌藥物的使用頻率最高的為頭孢菌素類，其因具有抗菌譜廣、抗菌作用強、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低、變態(tài)反應較青霉素少見等優(yōu)點[6]而廣泛應用于臨床。2007～2011年，頭孢菌素類的使用率呈上升趨勢，這與本院不斷加強對醫(yī)師及藥師抗菌藥物合理使用的培訓工作有關，因頭孢菌素類是《抗菌藥物臨床應用指導原則》中常見細菌性感染疾病的主要治療藥物。4年來氟喹諾酮類藥物的使用逐年下降，這與本院嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》中提及的嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用有關。抗菌藥物的單聯(lián)處方均在90%以上，二聯(lián)處方在9.2%以下，三聯(lián)處方在1.2%以下，說明本院抗菌藥物以單一處方為主，使用基本合理。

總之，調(diào)查結果說明本院通過開展抗菌藥物使用的質控管理，抗菌藥物使用基本合理，但仍存在使用比例較高的問題，需要醫(yī)院各級職能部門充分重視，積極發(fā)揮藥事管理委員會的職能，加強管理力度。臨床醫(yī)生要不斷提高業(yè)務水平，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及相關管理規(guī)定，嚴格掌握抗菌藥物臨床適應證。此外，藥學工作者也需不斷加強自身業(yè)務學習，提高審查處方和分析處方的能力，及時與臨床醫(yī)生溝通，共同促進抗菌藥物合理應用，降低抗菌藥物耐藥性。