增強社區醫生穩定性促醫患合作

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在一次性醫患關系中，醫患雙方可能都會陷入互不信任的困境中，但如果雙方之間是一種長期關系，即雙方的博弈是重復多次的，醫患雙方就可能會走出互不信任的困境達成長期合作。社區醫院的醫生應當是這種醫患關系的實踐者。但，由于社區醫院醫生的流動性很大，這也從客觀上妨礙了醫患關系的長期發展。穩定社區醫院的醫生，鞏固社區醫院的工作，是積極維護醫患之間良好關系的明智作法。社區醫生的流動性會影響醫患之間關系的博弈次數，進而影響醫患之間的合作。社區醫生流動性越小，表示其工作的穩定性越好，醫生留在該機構工作的時間也就越長。醫生在社區醫院工作的時間越長，就意味著醫生與居民在建立良好的醫患關系中的博弈次數也就越多，與患者打交道的次數越多，越要求醫生約束自己的行為，才能使醫患之間更有可能實現合作。反之，社區醫生的流動性越大，那么他與社區居民的博弈次數就越少，進而實現醫患之間的良好關系的可能性也就越小。醫生的流動性與其退出醫療市場的成本高度相關，醫生的退出成本越高，其流動性越小，穩定性越好。因此，增加醫生的退出成本，使醫生不能隨意退出醫療市場，由此增加醫患之間的博弈次數，在一定程度上約束醫生的行為，就可以保護社區醫生和患者間的關系。

一、沉沒成本與流動性

沉沒成本，指已經付出且不可能收回的成本，不受任何產量變動的影響。運用到社區醫生身上則包括：為了獲得或提高醫術而投資醫學教育和醫學培訓方面的成本和從事醫療衛生工作的過程中已經支付的成本（例如，個體開業醫生開設診所的費用，包括房屋租金或是購房款、購買醫療設備的費用等）。較高的沉沒成本會把醫生套牢在醫療市場，使其不能隨意退出，就可以降低其流動性，這樣醫生只能約束其現期行為，以此來提高未來收益。當獲取執業醫生資格的難度越來越大，即投資于醫學教育和培訓的成本越高，沉沒成本也就越來越高，成為執業醫生后的流動性就越小，退出醫療市場的可能性也就越小。在醫療市場中擁有個體診所的醫生比沒有固定診所的江湖游醫聲譽更好，行為更規范，主要是由于兩者的沉沒成本不同，流動性不同。擁有診所的個體醫生，前期開辦診所的投資比較大，沉沒成本高，這就決定了擁有診所的個體醫生不可能經常更換行醫地點，不能采取“先欺騙而后退出”的策略。當患者發現醫生有道德風險行為時，可以采取不來就醫10的策略，對醫生進行報復，這樣欺騙患者雖然可以增加現期收益，但會對未來收益造成巨大影響。若現期增加的收益不能彌補未來的損失，醫生會主動約束其現期行為，提供合理的醫療衛生服務，向患者發送誠信信號，以保持與患者之間的長期關系，從而獲得更多的未來收益，這是其均衡策略。江湖游醫則不同，他們四處行醫，沒有固定的診所，前期投入少，沉沒成本低。因此，他們可以采取“先欺騙而后退出”、“打一槍換一個地方”的策略。這樣，即使患者發現他有道德風險行為，也不能報復，因而道德風險行為對江湖游醫的影響很小。因此，發生道德風險行為后，江湖游醫可以換一個地方繼續行醫，這是江湖游醫的均衡策略。江湖游醫與患者之間的博弈也多為一次性的，其道德風險行為嚴重。應用于社區衛生服務市場，獲取社區醫生資格難度越大，醫生的流動性越小；獨立開業的社區醫生比聘用制的醫生流動性更小，行為更加規范，更易與居民達成合作。國外的全科醫生正是有較高的沉沒成本才保證了其工作的穩定性。在國外，社區衛生服務主要是由全科醫生提供，要成為一名具有執業資格的全科醫生必須經過嚴格的醫學教育和培訓。在英國要成為全科醫生，至少要經過9年的醫學教育及崗位培訓，或是要經過至少5年的醫學院校的學習，畢業后再經過1年的臨床實踐，即可向英國醫學會（G.M.C）申請注冊成為醫生。英國醫學院培養的畢業生成為注冊醫生后，其去向大致為:全科醫生占48%、醫院占25%、公共衛生占13%、軍隊占4%、醫學院占3%、其它占7%。要成為全科醫生還需經過至少3年的臨床培訓。這三年里，18個月在醫院臨床實踐，至少要輪轉三個專科，另18個月在有教學經驗的全科醫生診所學習。或者2年在醫院、1年在社區醫生診所學習。最后要通過皇家全科醫生學院（RoyalCollegeofGeneralPractitioners）的考試，取得全科醫生資格并注冊。全科醫生可以自己選擇在社區服務，每年必須提交工作報告，接受檢查評估。注冊成為全科醫生后，還要參加皇家全科醫學院組織的繼續醫學教育活動。在國外，社區醫生大多采取獨立或聯合開業的方式來提供社區衛生服務。建設與經營一個診所前期需要大量的投入，雖然政府有一定的資金補助，但補助的資金只占較小部分。為了獲得全科醫生執業資格所接受的長期醫學教育、培訓成本和開設診所的成本構成了全科醫生的沉沒成本，面對較高的沉沒成本，全科醫生不會經常更換行醫地點，也不會輕易退出社區衛生服務市場，這就可以比較成功地保持全科醫生隊伍的穩定性。

二、機會成本與流動性

機會成本，是指在經濟決策過程中，因選取某一方案而放棄另一方案所付出的代價或喪失的潛在利益。醫生退出醫療市場的機會成本，主要表現為醫生退出醫療市場后尋找其它工作所付出的成本，以及從事其它工作所獲得的收入與從事醫生工作所得收入之差。通過增加醫生退出醫療市場后尋找其它工作的難度，即提高尋找其它工作所付出的成本，增加醫生工作的收入來增加其退出醫療市場的機會成本。醫生退出醫療市場另尋工作的難度主要與醫生的人力資本專用性有關，如果醫生人力資本專用性很強，只能從事醫療工作，其退出醫療市場從事其它工作的難度較大，因此，迫使醫生不會輕易退出醫療市場。提高醫生的收入水平，增加從事其它工作收入與從事醫生工作收入之間的差距，進而增加其退出醫療市場的機會成本。應用于社區衛生服務市場，增加社區醫生人力資本專用性（即規范社區醫生的資格），提高社區醫生的收入可以增加社區醫生退出社區衛生服務市場的機會成本，降低其流動性，約束其行為，從而促進社區醫患合作的實現。這一點國外已有經驗予以證實。在國外，全科醫生的地位很高，得到社區居民的高度信任，在整個醫療衛生服務體系中處于一個獨一無二的關鍵性地位，充當衛生服務體系的守門人。全科醫生提供的醫療衛生服務也得到了合理的補償。在英國，全科醫生的人均年薪為4—5萬英鎊。并且，每個全科醫生都要參加全科醫學院組織的繼續醫學教育活動，以方便全科醫生之間的交流，提高其醫術水平。全科醫生所獲得的較高收入和較高地位都構成了其退出全科醫療市場，選擇其它職業的機會成本，較高的機會成本在一定程度上保證了全科醫生隊伍的穩定性，增加了全科醫生與社區居民反復博弈的可能性，促進了兩者之間長期關系的正常保持。

綜上分析我們可以得出3個結論：提高社區衛生服務人員的收入水平，增加其退出社區衛生服務市場的機會成本，從而增加其穩定性。加強對社區衛生服務人員及全科醫生的培養，提高其業務水平和準入資格，增加其沉沒成本和退出社區衛生服務市場的機會成本，減少其流動性。對于獨立開業的醫生，由于其沉沒成本高，因而其流動性小、穩定性較好。