解決醫患矛盾時面臨的問題和解決策略

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隨著國務院《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》和最高法院《關于民事訴訟證據的若干規定》的頒布施行及人們法治意識和維權意識的不斷增強，近年來，與醫療相關的民事案件呈明顯上升趨勢。醫患糾紛不僅成為社會熱點，亦成為阻礙醫療機構和醫療事業正常發展的不利因素。

一、現階段醫患糾紛案件的特點

“醫患糾紛，從廣義上說，是指醫方與患方在醫療服務活動過程中所產生的所有糾紛，包括單純醫療合同引發的糾紛、因醫方行為侵害患方權益引發的醫療侵權糾紛、因醫療行為過失造成患者人身損害引發的醫療損害賠償糾紛、強制性醫療合同糾紛?！豹M義的醫患糾紛則是指醫療損害賠償糾紛，包括醫療事故案件和雖未構成醫療事故但醫方存在一定過錯的醫療賠償案件，這也是各級法院受理的醫患糾紛案件的主體。從近年來各級人民法院受理的醫患糾紛案件來看，除了案件數量日益增多以外，還呈現出以下特點：

1．以患者起訴醫療機構為主

醫患糾紛案件中，大多數是患者或其近親屬以醫療機構侵權為由起訴醫療機構要求事故賠償或過錯賠償，僅少部分是醫療機構起訴患者要求交納醫療費。

2．涉訴糾紛表現形式增多

各級法院受理的醫患糾紛案件主要是醫療事故損害賠償、醫療過錯損害賠償和醫療服務合同糾紛三種，近年來出現少數追索醫療費糾紛和因醫用產品質量、非法行醫引起的糾紛，實務操作中，一般將追索醫療費糾紛納入醫療服務合同糾紛案由中，將因醫用產品質量引起的糾紛納入醫療過錯損害賠償案由中。對非法行醫引起的糾紛不列入醫患糾紛的范疇，而是作為生命權或健康權侵權糾紛案件來審理。

3．案件審理難度大

一是醫療活動是一項高度專業化的技術性活動，涉及手術、藥劑、護理、輸血、醫院內感染、醫療管理等方面。而處理醫患糾紛的法律判斷往往需要醫學判斷為依據，即對涉及醫學專業知識的糾紛案件必須依靠鑒定才能做出法律判斷，現有的鑒定包括醫療事故鑒定和醫療過錯鑒定兩種。對同一案件，醫學會所作的技術鑒定與鑒定機構所作的司法鑒定，以及不同的鑒定機構對同一案件所作的司法鑒定結論往往不同，甚至矛盾，法官無所適從。二是國務院《醫療事故處理條例》與《侵權責任法》對醫療事故糾紛與醫療過錯糾紛規定了不同的賠償范圍及標準，使得此類案件的審理在適用法律上爭議很大，患方對賠償數額期望值過高。

二、醫患糾紛案件增多的原因

造成醫患關系緊張、醫療糾紛增加的原因是多方面的，綜觀法院審理的醫患糾紛案件，原因包括醫方、患方和立法三方面的因素。

從醫方來說，主要是醫療質量問題。有的是醫院規章制度執行不嚴，沒有按規定定時給患者檢查，或侵害了患者的知情權；有的是醫務人員專業技術水平低下，造成誤診誤治，或對特發病輕的治療措施不當，造成差錯事故發生；有的是醫務人員責任心不強、粗心大意造成漏診，或是對病歷書寫不規范，給患者的病歷與醫院持有的病歷書寫內容不一致，甚至隨意涂改。其次是醫德問題。有些醫務人員對前來就醫的急重危病患者漠不關心，不及時采取措施給予治療，一旦出現患者死亡或病殘的結果，患者及其家屬即懷疑是因延誤了治療時機而致病情加重或無法挽救。

從患方來說，主要有兩個方面因素：其一，因醫患信息不對稱，患者及其家屬對醫療診療工作和醫學知識不了解，對醫療診療的期望值過高，認為治不好就是醫院的過錯。其二，患方的道德素質問題，一些患者及其家屬掌握了醫方不愿將事態鬧大以及政府一味求穩定的心理，無理取鬧。

從立法方面來說，一是依據一般的民事糾紛舉證原則，患者很難提供出醫療機構存在醫療過錯的證據，也無法通過訴訟維護自身權益，而最高法院《關于民事訴訟證據的若干規定》對因果關系和過錯實行舉證責任倒置，即規定由醫療機構提供證據，患者對此則無需舉證，此規定的頒布施行是醫療糾紛案件急劇上升的間接原因。二是按照《民法通則》、《侵權責任法》及最高法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定，人身損害賠償獲得的賠償額高于按照國務院《醫療事故處理條例》獲得的賠償額，以致患方對賠償數額期望值過高，一些已經衛生主管部門或雙方單位出面協調并已達成調解協議解決了的醫療事故，在患方拿到調解給付款后仍以醫療損害賠償提起訴訟。

三、醫患糾紛案件審理中存在的問題

法院對醫患糾紛案件的審理，本著調解為主的原則，著重鈍化矛盾，協調解決；對雙方矛盾激化確實無法調解的案件判決結案。目前此類案件審理中存在的問題主要有：

1．醫療損害賠償案件范圍問題

醫療損害作為一種民事侵權行為，只要符合侵權行為責任的一般構成要件即醫療機構及其醫務人員實施了醫療行為、具有人身損害事實、醫療行為有過錯、該醫療行為與損害事實間有因果關系，受害人就應獲得賠償，而是否構成醫療事故并不是醫療損害賠償的要件?！夺t療事故處理條例》第49條第2款規定：“不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任”，這一規定的直接影響是造成醫方和法院在醫療損害賠償范圍上理解的不一致。根據《醫療事故處理條例》第4條規定，醫療事故包括造成患者死亡、殘疾、功能障礙及明顯人身損害。而“明顯”一詞是個不確定的概念，實務中，一些經鑒定醫方存在一定的過失但不構成醫療事故的糾紛，患者所受的人身損害也是很明顯的。因此，何為“明顯”，對此可以有不同的理解和認識，有不同的衡量標準。《醫療事故處理條例》的規定實際上將一部分事實上遭受人身損害的患者因鑒定為損害“不明顯”而得不到任何賠償。而《民法通則》第106條規定：“公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、人身的，應當承擔民事責任。”該規定不區分“明顯”與“非明顯”的損害后果。因此，《醫療事故處理條例》將“非明顯”的人身損害后果排除在醫療事故之外拒絕給予受害人任何賠償，有違背侵權行為法基本原則和我國民事基本法律之嫌。司法界對不屬于醫療事故的—38—處理是，對經鑒定醫療機構診療行為有過錯但不構成醫療事故的，醫療機構雖不按照《醫療事故處理條例》承擔賠償責任，但按照《民法通則》的規定和相關司法解釋的規定承擔賠償責任。當然，在2009年12月通過并于2010年7月開始施行的《侵權責任法》對此問題已有明文規定，凡患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員存在過錯的，醫療機構均應承擔賠償責任?！啊肚謾嘭熑畏ā窞榉ㄔ簩徖磲t療機構雖未構成醫療事故但存在過錯的醫患糾紛案件提供了更加明確的法律依據。但是，也應該注意到，《侵權責任法》對醫療機構就其不存在過失但確實導致患者損害的情形是否承擔責任的問題沒有規定，而其他法律也沒有否定醫療機構責任的發生，以致法院在處理此類糾紛時無所適從。”

2．醫療鑒定問題

目前，醫患糾紛案件審理中存在的最大問題是鑒定，包括多頭鑒定、重復鑒定以及鑒定機構因避免矛盾而拒絕鑒定等問題。一是由于醫療事故賠償與非醫療事故即醫療過錯賠償因適用法律的不同導致最終獲賠的數額不同，刺激了醫患雙方不同的訴訟追求：醫方為追求最低限度的賠償，無論其醫療過錯是否構成醫療事故，均會極力主張醫療事故鑒定；而患方為追求最大限度的賠償，即使醫方的醫療過錯行為可能構成醫療事故，也繞開醫療事故鑒定而要求醫療過錯鑒定；更有甚者，在醫方以構成醫療事故進行抗辯并申請醫療事故鑒定，法院經審查同意醫療事故鑒定后，患方竟不配合人體檢查，以致鑒定無法進行。二是在醫療事故損害賠償案件中，依照《醫療事故處理條例》第20條的規定，醫療糾紛的技術鑒定工作由醫學會組織，因醫學會與醫院之間的特殊關系，患方對醫學會能否公平公正地做出鑒定持有懷疑，在鑒定結論對其不利的情況下往往對醫學會的鑒定權威性不予認可，以致一次又一次地申請重新鑒定。三是在以醫療過錯損害賠償為案由的醫患糾紛案件中，因果關系和過錯的鑒定機構面臨著被有嚴重對立情緒的患方要挾的情況，鑒定機構往往會采取拒絕鑒定的做法回避鑒定，導致因果關系及過錯鑒定面臨無法正常進行的尷尬局面，同樣導致案件審理無法正常進行。

3．病歷真偽問題

病歷資料是對患者的疾病發生、發展情況和醫務人員對患者的疾病診斷、檢查和治療情況的客觀記錄，同時也是一種重要的書證，在醫患間就診斷及治療發生爭議時，其對于認定醫療機構是否存在醫療過失行為起著其他證據難以替代的證明作用。《醫療事故處理條例》將患者的病歷資料分為客觀性病歷和主觀性病歷資料兩種，關于病歷的封存，該《條例》的第10條規定，患者有權復印或復制其客觀性病歷資料，而無權要求復印或復制主觀性病歷資料?！稐l例》第16條同時規定，對于主觀病歷在發生醫療事故爭議時，應當依照法定程序封存。但《條例》沒有對客觀病歷資料是否也應一并封存作規定，尤其是在患者沒有行使復印或復制病歷資料這一權利?！稐l例》第16條規定：病歷“應當在患者雙方在場情況下封存和啟封”，從該規定中很難判定封存主觀性病歷資料是醫療機構履行的義務還是可選擇的權利？如果是醫療機構的義務，而醫療機構未能封存，醫療機構應承擔何種法律責任？如果患者或家屬對封存病歷程序不配合，如拒絕在場，醫療機構能否單方封存或在第三人在場見證的情況下封存，其法律效力如何？實務中，時常有患者因病歷沒有及時封存或醫方對病歷有涂改、篡改行為而對病歷真實性提出異議，導致鑒定無法進行。

4．賠償標準問題

《醫療事故處理條例》對醫療事故的處理作了特別規定，此規定的賠償范圍和標準明顯低于《民法通則》、《侵權責任法》及最高法院關于人身損害賠償司法解釋對人身侵權損害賠償規定的范圍和標準，審理此類案件適用的法律規定不同導致的賠償數額也不同，而且存在較大的差異。因此，對醫患賠償糾紛案件是適用《醫療事故處理條例》還是適用《民法通則》、《侵權責任法》及相關司法解釋，不僅是醫患雙方關注的問題，也是法院面臨的問題。另外，對醫療損害的精神賠償額問題，我國法律尚無明確規定，最高人民法院也無司法解釋，導致各地法院在審判時差距會很大。

四、防范和化解醫患矛盾的對策

1．醫方加強醫務管理，規范醫療行為加強管理，嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和醫療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德，是提高醫療質量、杜絕醫療事故、減少各種醫療差錯和醫療糾紛的重要保證。醫療機構要尊重患者的知情權和選擇權，及時履行告知義務。醫務人員要重視治療病歷和護理病歷的書寫，嚴格按照《病歷書寫基本規范（試行）》的要求規范對病歷的書寫和修改，醫療機構加強監督，患者有權查閱和復印自己病歷資料。出現醫療糾紛時，醫方應積極主動解決糾紛，防止事態的進一步擴大，不能回避矛盾，更要站在患方立場考慮，避免因病歷書寫質量問題讓患方產生不必要的懷疑，進而引起爭議。

2．患方提高法律意識，保持理性態度當出現醫療事故時，首先保存好病歷等相關證據，如繳費單據、出入院證明等材料來證明自己與醫院確實存在醫療關系，以及發生的醫療傷害，及時申請醫療事故鑒定。同時，患者對醫療事業保持客觀理性態度和合理的認識。我國現醫療技術水平雖有很大提高，但仍有很多醫學難題沒有攻克。因此，對醫生應抱有理解和寬容的態度，加強與醫生之間的溝通。對出現的醫療事故及其他醫療損害事件，采取理性的方式處理，杜絕“醫鬧”甚至以武力方式與醫院對峙。

3．限定醫療事故鑒定適用范圍，避免重復鑒定現行的醫學會醫療事故技術鑒定是醫療衛生部門基于《醫療事故處理條例》賦予的醫療事故行政管理權所實施的一種行政調查、鑒定行為，其鑒定結論是醫療行政部門作出相應行政處罰的依據。與作為查明案件事實的一種訴訟證據的司法鑒定在目的、性質上均有不同。因此，有必要通過立法的進一步完善，限定醫療事故鑒定的適用范圍，明確規定醫療事故鑒定只能作為界定醫療機構行政責任的依據，而不能作為法院確定醫療機構是否存在過錯及過錯程度的訴訟證據。如此方能避免多頭鑒定和重復鑒定的問題。

4．完善立法，建立健全醫患糾紛的調處機制從長遠的角度看，要徹底解決醫患糾紛案件處理中存在的問題，化解醫患矛盾，還必須從立法上著眼，建立健全醫患糾紛的調處機制。一是制訂《醫療損害責任法》，明確醫療損害的概念、主體、客體、構成要件、訴訟時效、舉證責任、損害等級、賠償標準等，為解決醫療損害糾紛提供統一和具體的法律依據。二是拓展醫療糾紛的救濟渠道，成立醫療糾紛調解委員會和醫療仲裁委員會，使醫患雙方有更多的解決糾紛方式的選擇余地，減輕法院審理醫患案件的壓力。三是分散賠償責任風險，拓寬賠償資金來源。“建立醫療損害責任保險制度，設立醫療過失險和醫療意外與無過失風險等險種，由保險公司根據保險合同承擔醫療損害的賠付責任，既能減輕醫療機構的賠付壓力，也能保證患方得到足夠的賠償或補償，有利于醫患雙方矛盾的化解?！?/p>