臨床護理實習(xí)教學(xué)比較研究
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進入臨床對于一名護理學(xué)生而言是充斥著壓力和挑戰(zhàn)的，因為走進臨床，就意味著高度的責(zé)任，同時陌生的醫(yī)院環(huán)境、理想與現(xiàn)實中的護理職業(yè)上的差距都會使其對自己能否適應(yīng)和勝任臨床護理工作充滿了懷疑和不確定。這時，臨床護理實習(xí)帶教的作用就顯得尤為重要，護理臨床實習(xí)帶教老師在幫助學(xué)生適應(yīng)臨床生活、發(fā)展專業(yè)知識和技能、培養(yǎng)臨床批判性思維以及形成自我價值觀上都占據(jù)著不可代替的位置。本文通過對比中英臨床護理實習(xí)帶教的差異，以期發(fā)現(xiàn)自身的不足，學(xué)習(xí)借鑒英國長處，從而改進我國護理實習(xí)帶教中存在的問題，推動護理教育的發(fā)展。
1帶教老師的角色功能和帶教資格
帶教老師的角色功能指的是幫助并指導(dǎo)學(xué)生適應(yīng)臨床學(xué)習(xí)。2009年英國的Perry指出帶教老師應(yīng)該是能與學(xué)生分享實踐知識，并教會學(xué)生將理論運用于實踐中去。顯然，老師是其最主要的角色功能。但現(xiàn)今在英國，帶教老師的角色功能已不僅局限在“老師”，它的另一角色功能越來越得到重視———在整個臨床實習(xí)階段為學(xué)生提供建設(shè)性的反饋、評估學(xué)生的專業(yè)發(fā)展和處理臨床問題的能力。任何一名簽約帶教護士都必須負(fù)責(zé)對其所帶教的護生做出最后的評價。對這一角色功能的強調(diào)也使得護理臨床帶教老師的帶教資格不僅是具備有其所在的護理工作領(lǐng)域內(nèi)的豐富的專業(yè)知識、出色的處理臨床問題的能力，還必須掌握給予學(xué)生反饋、評估學(xué)生專業(yè)能力和處理臨床問題能力的有效技巧。為了有效地對學(xué)生的專業(yè)能力做出判斷，接受帶教前準(zhǔn)備教育非常必要，英國更是將接受帶教前準(zhǔn)備教育作為帶教老師任職資格的條件之一。然而，我國護理臨床帶教老師的角色功能很大程度上仍局限于為學(xué)生教授專業(yè)知識，指導(dǎo)臨床技能實踐。在我國，大部分護生都是進入學(xué)校的附屬醫(yī)院或者合作醫(yī)院進行實習(xí)，帶教老師多為各科室護士長指定，沒有規(guī)定的具體任職條件，且臨床一線的護理工作人員大多為中專、專科學(xué)歷，并沒有經(jīng)過系統(tǒng)化學(xué)習(xí)且呈年輕化趨勢，這使得我國臨床護理帶教老師缺乏豐富的工作經(jīng)驗、專業(yè)知識及處理臨床問題的能力。我國相關(guān)部門應(yīng)該意識到高水準(zhǔn)護理帶教老師在推進我國護理學(xué)進步與發(fā)展中的重要作用，應(yīng)明確規(guī)定護理臨床帶教老師的任職標(biāo)準(zhǔn)，且督促具備接受護理臨床實習(xí)生的醫(yī)院加強培養(yǎng)和管理護理帶教老師；應(yīng)注重崗前教師培訓(xùn)，鼓勵護理專業(yè)教師參加繼續(xù)教育，不斷提高其自身的專業(yè)知識和技能水平，充分了解現(xiàn)代護理教育的前沿信息，為課堂和臨床教學(xué)奠定堅實的基礎(chǔ)。
2反思性教育在臨床護理實習(xí)帶教中的應(yīng)用
反思性教育在西方始于20世紀(jì)80年代，反思性教學(xué)是教學(xué)主體借助行動研究，將“學(xué)會教學(xué)”與“學(xué)會學(xué)習(xí)”結(jié)合起來，努力提升教學(xué)實踐合理性的一種教學(xué)方法，它所提倡的是將所學(xué)的理論知識和實踐中所需要運用的有效結(jié)合起來，從而使理論和實踐之間產(chǎn)生聯(lián)系并強化這種聯(lián)系，因此被認(rèn)為是一種有效縮短理論與實踐距離的教學(xué)方法。反思教學(xué)法可以幫助臨床護理實習(xí)生應(yīng)對在臨床實習(xí)過程中產(chǎn)生的不良情緒，更好地理解和加強處理臨床問題的能力，發(fā)展評判性思維和分析技巧。有研究表明，經(jīng)過反思性教學(xué)教育的學(xué)生，思維發(fā)散、綜合能力和分析能力強，有強大的自信心，且對真理的求知欲明顯提高。英國就十分推崇在臨床護理教學(xué)中使用反思性教育法，首先強調(diào)通過持續(xù)的反思對學(xué)生進行評估。如英國臨床護理帶教老師和實習(xí)生常常分享各自的護理實踐體會，交流如何將護理理論知識運用于護理臨床實踐，討論學(xué)生的經(jīng)歷和個人成績來評估他們的分享能力，通過詢問關(guān)于問題背景知識、普遍原則、理論和新觀點等方面的問題來考核他們的表現(xiàn)和測試他們對某一知識的理解力。并且?guī)Ы汤蠋熗ǔＲ髮W(xué)生帶著理由提問題和回答問題，提出不同看法。其次，英國臨床護理帶教老師還將獨立思考和信息檢索能力放在臨床教育實踐的重要位置。他們非常鼓勵和培養(yǎng)學(xué)生通過閱讀文獻(xiàn)來提高對護理理論的理解能力。例如在反思性教學(xué)課程中，根據(jù)帶教老師給出的具體案例，自己分析設(shè)置的臨床情景，根據(jù)具體的學(xué)習(xí)要求，不斷從網(wǎng)絡(luò)、書籍或期刊等媒體或資料中汲取營養(yǎng)知識，并將應(yīng)用其有效地解決實際問題。在20世紀(jì)90年代我國就已經(jīng)引進反思教學(xué)法，但在臨床護理實習(xí)帶教實踐中卻舉步艱難。臨床護理帶教老師仍延續(xù)灌輸式的授課方式，究其原因有以下3點：①帶教老師與學(xué)生之間不平等的師生關(guān)系。在學(xué)生眼里，帶教老師的水平是不容質(zhì)疑的，被置于高水平的位置，因此對于他們所教授的內(nèi)容，學(xué)生一律全盤接收而不會對老師所教授的內(nèi)容進行反思。這樣教師占主導(dǎo)的師生關(guān)系，使得學(xué)生依賴?yán)蠋熖峁┲R，而喪失了獨立思考的能力。②學(xué)生害怕“出丑”。在課程設(shè)置上，較之于反思性課程，學(xué)生更喜歡結(jié)構(gòu)性的知識學(xué)習(xí)課程———告知該做什么及什么時候去做。③傳統(tǒng)的教育觀念。中國教育的學(xué)習(xí)目標(biāo)是學(xué)會如何做，而不是學(xué)會如何學(xué)習(xí)。對于大多數(shù)護生和帶教老師而言，臨床實習(xí)的目標(biāo)就是掌握各項操作和護理理論知識。④反思教學(xué)法對于大多數(shù)的臨床帶教老師和護生而言，仍然是非常陌生的。中國的臨床護士大多數(shù)被認(rèn)為是沒有“野心”的，不認(rèn)為發(fā)展護理專業(yè)知識和技能是自己應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。在我國臨床護理實習(xí)帶教中應(yīng)用反思性教育法時，首先，必須營造一個以學(xué)習(xí)為中心而不是以老師為中心的學(xué)習(xí)氛圍；其次，在踐行反思性教育的初期可以與學(xué)生采用非直接的交流方法，避免將學(xué)生置于同學(xué)的議論中，如留言的方式；第三，教會學(xué)生和臨床帶教老師反思性教學(xué)的原則和方法，讓其了解在護理臨床教學(xué)中采用反思性教學(xué)法的重要性；最后，讓全體護士和護生都意識到作為一名護理工作者，有義務(wù)推動護理專業(yè)的發(fā)展，并使其成為一門具有競爭性的學(xué)科。
3“以學(xué)生為中心”的教育理念的踐行
“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，是源于美國教育家杜威進步主義教育思想的核心內(nèi)涵，其核心是對學(xué)生進行個性化教育，做到珍視個體，承認(rèn)差異，注重個體興趣和特長。在國外臨床護理實習(xí)帶教中，就十分注重踐行“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，十分關(guān)注學(xué)生個體，注重與學(xué)生之間建立起一種相互了解的積極的關(guān)系。英國的帶教老師通常在帶教之前會對學(xué)生進行初步的訪談以鑒定學(xué)生的需求、態(tài)度、興趣、期望、恐懼和在臨床實踐中產(chǎn)生的一些其他情緒并提供適當(dāng)?shù)膸椭４送猓麄冋J(rèn)為了解學(xué)生在校的學(xué)習(xí)情況、能力水平和局限是必要的。因為他們的教學(xué)目標(biāo)的設(shè)定是與學(xué)生的受教育程度、接受力息息相關(guān)的。在帶教的第一天，帶教老師會做好病房的準(zhǔn)備工作，組織各種活動，創(chuàng)造一個良好的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境，讓學(xué)生對臨床護理工作有好的第一印象。在帶教過程中，護理臨床帶教老師十分注重與學(xué)生之間的非語言性溝通，認(rèn)真觀察學(xué)生的神態(tài)、眼神等，并盡可能地為學(xué)生提供、計劃和協(xié)調(diào)各種臨床學(xué)習(xí)的機會，例如：組織一個合適的實踐課題或者會議，與其他專家的交流合作、輪轉(zhuǎn)科室，較之于把學(xué)生當(dāng)成“學(xué)生”，他們更傾向于把學(xué)生當(dāng)做平等的同事，尊重學(xué)生，了解學(xué)生的性格、優(yōu)點和缺點，并常常在午休或午餐時與學(xué)生分享日常活動，交流興趣，分享生活經(jīng)歷。當(dāng)學(xué)生遇到困難時，可以向醫(yī)院的任一員工請教，所有的員工都有義務(wù)對學(xué)生的求助給予幫助，努力讓學(xué)生感受到自己屬于這個環(huán)境，屬于這個團隊和這家醫(yī)院。當(dāng)學(xué)生與帶教老師或其他員工產(chǎn)生沖突時，或有其他原因?qū)е聨熒P(guān)系影響教學(xué)時，學(xué)生可以要求更換帶教老師。我國的臨床護理帶教則更多的是以帶教老師的臨床工作為中心的“填鴨式教育”，忽略學(xué)生的個體差異。由于我國護士缺乏，每一位當(dāng)班護士都承擔(dān)著大量的工作，而臨床帶教老師的臨床工作并沒有減少，所以臨床帶教老師都以處理自己的工作為中心，只有很少時間與學(xué)生進行溝通，因此，不能及時了解學(xué)生在臨床實習(xí)中出現(xiàn)的問題和產(chǎn)生的不良情緒。較之于英國護理臨床帶教老師與學(xué)生之間的平等地位，更多的時候我國的護理臨床帶教老師都將學(xué)生視為“拐杖”，讓學(xué)生幫助自己執(zhí)行簡單安全的操作或者做一些“跑腿性”的工作，且為避免出現(xiàn)因?qū)嵙?xí)同學(xué)操作不當(dāng)而引起護患糾紛，在復(fù)雜或難度較大的操作中親力親為，只允許實習(xí)同學(xué)在旁聽其講解，使學(xué)生的操作能力得不到鍛煉。在我國臨床護理帶教中落實以“學(xué)生為中心”的教育理念，可以從以下幾方面努力：①適當(dāng)減少護理臨床帶教老師的工作量，讓其有更多的時間留給學(xué)生；②讓學(xué)生對帶教老師進行評價，如與學(xué)生溝通次數(shù)、臨床帶教能力等，并將帶教老師的教學(xué)質(zhì)量考核納入醫(yī)院績效管理體系中，與其職稱晉升、評功評獎掛鉤；③帶教老師應(yīng)允許和鼓勵學(xué)生進行護理操作，做到放手不放眼。
4評價考核
英國的評價考核內(nèi)容包括專業(yè)知識和技能、與他人分享關(guān)于護理的經(jīng)驗和想法的能力、理論應(yīng)用于實踐的能力、團隊合作能力、文獻(xiàn)檢索能力、臨床思維能力的評價。而且對于不同方面的評價采取不同的考核方式。如在專業(yè)知識的考察上，會采取提問和筆試的形式；對于臨床思維的考察則是要求學(xué)生帶著理由來提問和回答問題，提出相同或不同的想法、觀點等方法；對于分享和團隊能力的考察，則是要求多人參與評價，至少兩位帶教老師，還包括助理帶教、病房的職工和其他護士。而在評價時間上，英國十分強調(diào)對學(xué)生評價的及時性，規(guī)定必須在學(xué)生犯錯后立刻給予評估，并且要求每班都必須對學(xué)生至少有一次評估。如果遇到難以評估或有異議的臨床情形，則可以請教大學(xué)講師或訪問講師進行評估。我國帶教老師對護生的評價多體現(xiàn)在出科時對護生進行出科考試和護生實習(xí)手冊的填寫上，實習(xí)手冊上通常非常籠統(tǒng)地體現(xiàn)為臨床操作能力、專業(yè)知識、思想道德、工作學(xué)習(xí)態(tài)度（以上項目均實行帶教老師打分制）、評語等，并且沒有得分標(biāo)準(zhǔn)，主觀性強。所以，在對護生評價體系上，應(yīng)注重對護生進行更為連續(xù)全面的評價，評價考核形式應(yīng)多樣化，并建立一定的參照標(biāo)準(zhǔn)，使考核結(jié)果客觀化。
5小結(jié)
為醫(yī)療護理行業(yè)注入高素質(zhì)的新鮮血液是推動醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的重要方面，而高素質(zhì)護理人才的培養(yǎng)有賴于高質(zhì)量的臨床實習(xí)帶教，所以提高我國護理臨床實習(xí)帶教質(zhì)量是十分必要的。綜上所述，我國的護理臨床實習(xí)帶教在帶教老師的角色功能和帶教資格、反思性教育在臨床護理帶教中的應(yīng)用、“以學(xué)生為中心”的教育理念的踐行、評價考核等方面都存在著不足，應(yīng)積極加以完善，以推進護理人才的培養(yǎng)。
作者：邱燕 盧洪洲 單位：復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
