護理質量實效性探究
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1.1護理質量監控中過分追求考核結果
近年來.上海市衛生局成立了30余個醫學專業質控中心，對全市各級醫療機構實行質量監控。上海市護理質控中心肩負著提高上海市護理質量的重任，因而每年組織護理專家對全市二級甲等以上醫院進行質量督查，并將質量考核分值公示于全市，護理部主任們感到壓力很大，在護理質量管理目標設定上產生了偏倚，過分追求指標值，重視考核分值，質量監控的重心放在每次督查的內容上，實行了“項目”管理，而不是針對本醫院護理質量的弱點和特點進行全面監控。有時為了求得高分，不顧醫院自身的承受能力，盲目拔高質量標準，在被檢項目上消耗了大量的精力，這種質控違背了其宗旨，使質量管理偏離了本意，忽略了一些急需解決的質量問題。例如，兒科系的專科醫院門急診翰液患兒常因注射困難、家屬較多、等候時間長、護患矛盾突出等，如何改良輸液環境，改進工作流程，提高穿刺技術，改善服務態度，應是這些醫院護理質控的重點之一，但這些反而成了質控中的盲點。
1.2護理質量管理皿規范化，輕人性化
部分護理管理者護理質量管理的理念陳舊保守，片面的強調工作的標準化和規范化，而忽略了病人的感受和護士的感受，從護理管理制度到護理質控措施，未緊貼臨床實際。如過于強調病室整潔，規定床頭柜上只能放幾樣物品，造成病人取物不便。護士為執行“發藥到口”制度，常以命令的語氣要求病人立即服藥，造成護理工作與病人心理感受之間的沖突，病人從規范化、標準化的護理管理中得到的卻不是溫葬的服務。管理者對護理人員的工作規范化要求很高，但又沒有為其創造必要的工作條件，有些質量標準在實際臨床工作中執行起來難度很大。如醫療物品流通應遵循“潔進污出”原則，但污物室通常設在病區的盡頭，護士處理污物要走很多的路。另外，頻繁的質量檢查，多源的質量指導，多方的工作考核，教條的工作形式，造成護士極大的逆反心理。曾對二級甲等以上醫院進行隨機抽樣調查，410名護理人員對全市性護理質量督查方法、督查內容、督查人員不滿意度為23.4%一42.8%。處在不良工作心境的護士，不利于保證護理工作的質量。
1.3護理質，管理結果貢形式化.輕實效性
護理管理者在質量管理結果上存在過分追求形式的盲目性，如護理交班本的記錄要求不得涂改，護士寫錯了就重抄，但交班本不是法律生效文件，是否需要這樣規定值得商榷。一般診療用品的消毒用500mg/I矛有效抓即可川，很多醫院為了質量檢查不失分，誤認為浸泡物品的消毒劑濃度越高越好，常用1000一Z000mg/I，有效抓，不但造成浪費，也減少了物品的使用壽命，也容易對環境造成污染。為迎接全市護理質量檢查，絕大多數醫院都作檢查前的準備工作，對以往的工作作一些修正。我們曾對157名護士長作隨機調查，其中質量檢查前加過班達到99.96%，形成檢查時和不檢查時工作狀態的不一致，這樣應付性、突擊性的質量管理，產生的結果是護理質量“高分低效”，使質量檢查未能發現一些真實問題，這對護理質量的改進和提升作用甚微。質量督查中發現許多醫院護理質量檢查方法簡單和機械，常規性制度化質量檢查，形式上的走過場，因而出現上次檢查存在的質量問題等于下次檢查存在的質貴問題，發現問題大于解決問題，處理問題大于預防問題，構成質控無效環，護理質量管理水平在低位徘徊。
2加強護理質量管理實效性的對策
2.1制定切實可行的護理管理制度
部分醫院護理管理制度條款多，文字繁瑣，不易被執行者理解和掌握。護理質控中心專家討論決定選擇其中必要的物品管理、護理安全等20項護理管理制度，其余由醫院自行修訂，要求簡明、扼要、可操作，并在質量督查中查各級醫院護理管理制度的可行性，制度執行者的知曉率。護理管理制度還需隨社會的進步、醫學的發展作適時性的調整，如增護理危機及突發事件處理預案等，目前各醫院護理管理制度言之有理、言之有物、言之可行。
2.2實施行之有效的質.監控措施
護理質量監控是減少護理質量偏倚的基本保證，質量監控措施使用不當，會起誤導作用，故我們采取調研的方式，發現質量的弱點、難點，采取暗查的形式，了解質量管理存在的問題。質量檢查不僅是評估出質量的高低，更為重要的是尋找質量改進點，將質量管理的重點放在主動應用科學方法，查找缺陷原因和如何使護理工作改進再改進，在質量的督查和評價中不以找出問題為重點，而以評價工作成績為重點[3j。我們在質量督查中特別注意把某些項目管理上有成效的醫院樹為典型，介紹兄弟醫院學習。每次全市質量督查后作詳細的資料分析，對存在問題嚴重的醫療機構發出整改通知，并跟蹤督查，整改率達10。%。對質量處于較低水平的醫院派護理專家現場指導，并要求各醫院護理質量檢查要進行質量講評，及時反饋信息，糾正錯誤，使護理質量控制充分體現質量的持續改進。
2.3孟建以人為本的護理工作流程
建立科學、合理、高效的工作流程是工作成敗的關鍵，在質量控制中既重視護士工作完成如何，也要注重護士工作如何完成，許多醫院設置讓護士“少站一會，少走一步”的工作流程。近2年來，我們重建以病人為中心的護理工作流程，要求各醫院門診注射室、換藥室等提早上班，中午留班，晚下班，滿足“上班族”病人的需求，門急診箱液流程把“病人圍著護士轉”改為“護士圍著病人轉”。住院病人作息時間要貼近病人生活習慣，各病區6:00和13:30前不能進行常規護理操作等，并將上述內容納人護理質量督查項目。2004年全市護理質量督查，95%以上醫院護理工作流程作了符合工作要求和滿足病人需求的調整，病人對護理工作流程滿意度高達90%以上。
2.4側除形式煩瑣的護理工作環節
目前有些護理工作流程設置過分強調規范化，標準化.出現一些留于形式，繁雜多余的工作程序。如:以往規定“備用藥做到帳物相符”，各醫院實行備用藥的清點制度，一般病區常備10~20種針劑和10余種口服藥，有的每班清點，有的每日清點。其實備的常用藥藥價不貴，卻每天耗去護士10一15min工作時間。因而我們取消除麻醉藥外的備用藥帳物相符規定，藥物管理重在定位放置、標志清晰，保質保量。另外還簡化了翻身記錄、輸液記錄的內容，盡可能減少臨床護士無謂的工作時間，提高工作效率。
2.5追求低耗高效的質.管理模式
建立低耗高效的現代化護理質量管理模式，首先加強護理管理者相關知識培訓，在美國和英國等發達國家，臨床護理管理者的教育受到很大關注，許多學者作了大量的研究，其研究結果均指出了對未來護理管理者進行培訓的必要性。我們每年舉辦護理質量管理培訓班，引進一些先進護理質量管理理念和質控工具。上海市護理質控專家們正在修改“護士長工作手冊”，讓護士長的臺帳記錄濃縮成一本.避免管理信息的重復記錄;護理記錄單試用表格式記錄，有條件的醫院將執行護理工作內容記錄在醫療病程錄上，使其更有參考價值;將交班本改為備忘錄;簡縮壓瘡預報、監控程序;護理人力資源合理應用等，總之減少做“文章”的時間，增加做“實事”時間，讓有限的人和物產生放大效應。護理質量督查盡可能的做到查到一點，改進一點，提高一點，讓護理質量管理真正起到健全制度、規范行為、確保安全、提升品質的作用。
3小結
護理質量管理的目的就是使護理人員的業務行為活動符合工作要求和滿足病人需求，有效的質量控制就是用最佳的參數、最短的時間、最好的技術、最低的成本達到最優質的護理。護理質量難控因素多，可變因素多，只有將嚴密的質量管理制度與有形的框架和無形的群體質量意識相結合，才能形成提升護理質量的最有效合力川，以達到質量自律狀態的質量管理最高境界。我們將在質量評價指標的合理性、質量管理手段的科學性、如何以病人需求為導向、更注重預防質量問題、充分利用信息化管理等方面作進一步探索。
