循證護(hù)理的理論探討

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1案例

某市三級(jí)醫(yī)院護(hù)理部近日連續(xù)接到3例病人跌倒的報(bào)告。第1例為神經(jīng)內(nèi)科病人，男性，56歲，因家屬反映近事遺忘而人院，當(dāng)晚病人無人陪伴，Pm22：30左右從4樓通往3樓病區(qū)樓梯欄桿處摔下，墜至底樓地面，經(jīng)及時(shí)搶救病情穩(wěn)定，再行各項(xiàng)檢查，結(jié)論是高處墜落，導(dǎo)致右側(cè)肋骨骨折，右髂骨骨折，右側(cè)胸壁、腹壁皮下血腫。第2例為心臟內(nèi)科的病人，78歲，女性，1O年冠心病史，近日胸悶加劇，本次入院經(jīng)冠脈造影并放置冠脈支架，癥狀明顯改善，原定出院日的前1天晚上，半夜睡夢(mèng)中墜床，致頭面部挫裂傷，經(jīng)清創(chuàng)縫合，延長(zhǎng)住院至拆線后出院。第3例病人來自內(nèi)分泌科，因同事前來探望，送同事走時(shí)在醫(yī)院連接走廊內(nèi)滑倒，致右膝部軟組織損傷。為此，護(hù)理部開始通過尋求研究文獻(xiàn)，以期深入研究住院病人跌倒問題，制定解決對(duì)策。

2護(hù)理問題

1．住院病人跌倒的嚴(yán)重程度有多大?2．跌倒的危險(xiǎn)因素有哪些?如何評(píng)估?3．如何預(yù)防住院病人跌倒?4．如何評(píng)估預(yù)防跌倒的效果?

3相關(guān)證據(jù)

3．1跌倒的定義和發(fā)生率國(guó)際(醫(yī)療)質(zhì)量指標(biāo)計(jì)劃(InternationalQualityIndicatorProject)對(duì)住院病人跌倒的定義是：“住院病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何場(chǎng)所，未預(yù)見性的跌落至地上”。跌倒事件成為住院患者意外事件的最主要的、也是經(jīng)常發(fā)生的嚴(yán)重問題。據(jù)估計(jì)，1／3的65歲以上的老人和1／2的8O歲以上的老人，每年至少跌倒一次。在澳大利亞的醫(yī)院里，38的患者意外事件是跌倒[1]。在瑞典幾乎1／3的髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生在住院病人【2]。跌倒問題在長(zhǎng)期照顧機(jī)構(gòu)中尤為嚴(yán)重。美國(guó)的170000護(hù)理院住院老人中每年有一半發(fā)生跌倒[3]。有跌倒史者，更易再次跌倒[4]。嚴(yán)重的跌倒會(huì)因傷害導(dǎo)致并發(fā)癥而死亡，據(jù)估計(jì)，跌倒成為老年人意外傷害所致死亡的第二位；而據(jù)英國(guó)的報(bào)道，75歲以上老人傷害性跌倒是該年齡段老人的主要死因之一_5]。跌倒還造成患者、家屬及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。美國(guó)因跌倒所致髖關(guān)節(jié)骨折所需要的醫(yī)療護(hù)理照顧成本，每年高達(dá)一億美元]。Alexander等l_7發(fā)現(xiàn)，華盛頓地區(qū)因?yàn)榈剐詡λ璧尼t(yī)療費(fèi)用占醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的5．3。中國(guó)臺(tái)灣的研究也證實(shí)了跌倒會(huì)增加醫(yī)療資源的耗用，有傷害性跌倒的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總住院天數(shù)和申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用金額上顯著高于無傷害性跌倒者_(dá)日]。國(guó)際(醫(yī)療)質(zhì)量指標(biāo)計(jì)劃根據(jù)各國(guó)報(bào)告的數(shù)據(jù)指出，每1000病人日平均有3．8次跌倒，其中28連帶傷害，有99／6重復(fù)跌倒，有31造成輕度傷害，6為重度傷害_g]。美國(guó)各地的一些醫(yī)院于1990年開始針對(duì)住院病人跌倒等病人安全意外事件進(jìn)行了記錄和報(bào)告，開始時(shí)各個(gè)病區(qū)各自為政，即使如此，跌倒發(fā)生率仍然下降了25。以后經(jīng)醫(yī)院安全和質(zhì)量委員會(huì)提議，逐漸改進(jìn)為醫(yī)院范圍內(nèi)的報(bào)告，如此一來，所有的記錄和分析，自1997年一季度開始進(jìn)行統(tǒng)一報(bào)告和集中分析，再經(jīng)過頭腦風(fēng)暴法醞釀對(duì)策，并制定成跌倒危險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和干預(yù)規(guī)范，至1998年下半年，其發(fā)生率下降了569／6L1。。。美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量聯(lián)合鑒定組織(JointCorn—missiononAccreditationofHealthCareOrganiza—tion，JCAHO)1995年開始將住院病人跌倒事件，尤其是有嚴(yán)重傷害甚至致死的事件，列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)。1996年提出將住院病人致死性跌倒列入病人安全方面的不良事件，并要求個(gè)案報(bào)告[1。2000年針對(duì)前4年中接報(bào)的22個(gè)致死性跌倒的案例，進(jìn)行了根本原因分析。從發(fā)生場(chǎng)所的分布來看，22個(gè)致死性跌倒案例中13例為綜合醫(yī)院(含1例為綜合醫(yī)院的精神病科)，6例為長(zhǎng)期照顧機(jī)構(gòu)如護(hù)理院，2例為行為健康醫(yī)療機(jī)構(gòu)，1例為精神病院；從致死原因來看，509，6的致死性跌倒患者死于頭部外傷，且多為硬膜下出血(因自殺行為的跌倒被排除)；跌倒致死案例絕大多數(shù)為老年人，其中一半是8O歲以上老人。

3．2損傷性跌倒的分級(jí)國(guó)際(醫(yī)療)質(zhì)量指標(biāo)計(jì)劃將跌倒導(dǎo)致人體的損傷依嚴(yán)重程度分為三級(jí)：一級(jí)為扭傷、擦傷、皮膚小撕裂傷，或僅需簡(jiǎn)單處理或觀察；二級(jí)為扭傷、大而深的劃破、撕裂傷，或小外傷需要醫(yī)療及護(hù)理處置，如縫合、繃帶、夾板或冰敷；三級(jí)損傷包括骨折、意識(shí)改變、身心狀況改變，甚至死亡，均需要醫(yī)療處置或會(huì)診。該機(jī)構(gòu)將住院病人跌倒列入各類急慢性醫(yī)院的質(zhì)量指標(biāo)，該指標(biāo)一共包括10個(gè)子級(jí)指標(biāo)：有記錄的跌倒；因病人健康原因跌倒；因治療、藥物或麻醉反應(yīng)致跌倒；因環(huán)境危險(xiǎn)因素的跌倒；因其它原因的跌倒，以及有損傷的跌倒，損傷嚴(yán)重度一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)的跌倒以及重復(fù)跌倒L9]。相關(guān)的計(jì)算公式分別如下[9]：(1)跌倒發(fā)生率=跌倒總件數(shù)／總住院人日數(shù)×1000(即每千住院病人日中的跌倒發(fā)生次數(shù))；(2)不同跌倒原因的跌倒發(fā)生率=跌倒原因分類之跌倒件數(shù)／有記錄的跌倒總件數(shù)X100；(3)跌倒造成的傷害率=有記錄跌倒傷害事件數(shù)／有記錄跌倒總件數(shù)X100；(4)不同跌倒傷害程度的發(fā)生率一不同傷害程度的跌倒件數(shù)／有記錄的跌倒總件數(shù)×100；(5)重復(fù)跌倒發(fā)生率一跌倒次數(shù)超過1次以上的住院病人數(shù)／總跌倒住院病人數(shù)×100。

3．3跌倒的危險(xiǎn)因素跌倒發(fā)生率如此之高可歸咎于許多因素，包括創(chuàng)傷、引起虛弱的疾病、環(huán)境危險(xiǎn)、年齡、精神狀態(tài)、住院時(shí)間和性別。跌倒還會(huì)造成很大的負(fù)面影響，除了病人因跌倒而損傷外，還會(huì)延長(zhǎng)住院天數(shù)，降低病人活動(dòng)能力，產(chǎn)生不同并發(fā)癥，甚至?xí)绊懙讲∪说男睦斫】等绨踩袉适В蛘咭蚝ε碌苟档土私邮芸祻?fù)訓(xùn)練的意愿。依據(jù)跌倒原因分類統(tǒng)計(jì)顯示，病人健康因素所致跌倒為最主要原因，占6O9／6～7O9／6Lgj。雖然可能有觀點(diǎn)認(rèn)為，所有患者在住院期間都存在某種程度的跌倒危險(xiǎn)，但某些患者特征一致，被認(rèn)為與較高的跌倒危險(xiǎn)性有關(guān)。這些特征包括：年齡、精神狀態(tài)、跌倒史、藥物、活動(dòng)障礙和特殊排泄需求。E1](Ⅲ級(jí)證據(jù))。(1)年齡：一些研究表明，65歲護(hù)士進(jìn)修雜志2012年2月第27卷第3期以上的老年人跌倒的危險(xiǎn)性在逐步增加，而與此相反，另一些研究認(rèn)為跌倒與患者的年齡無關(guān)；(2)精神障礙：住院患者中最常見的跌倒因素為精神障礙。這種障礙可以是精神錯(cuò)亂或定向障礙。記憶力損害和缺乏理解力同樣可增加患者跌倒的危險(xiǎn)性；(3)跌倒史：患者住院期間有跌倒的經(jīng)歷是導(dǎo)致跌倒危險(xiǎn)性不斷上升的因素之一。Gluck等_4]指出，在多篇研究中均發(fā)現(xiàn)有跌倒史容易再次跌倒。對(duì)有跌倒史及定向混亂二項(xiàng)危險(xiǎn)因子對(duì)跌倒的預(yù)測(cè)敏感度為68，特異性為889，6，可見重復(fù)跌倒是一項(xiàng)可預(yù)測(cè)跌倒的重要指標(biāo)；(4)藥物：作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，如止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，可以增加患者跌倒的危險(xiǎn)性。雖然小樣本的描述性研究已經(jīng)確認(rèn)了某些藥物(如地高辛、抗驚厥藥、利尿劑、降血壓藥和p一受體阻滯藥等)可增加患者跌倒的危險(xiǎn)性，但尚需設(shè)計(jì)更嚴(yán)密的研究支持L1；(5)活動(dòng)障礙：因機(jī)體原因，如虛弱、行動(dòng)困難或動(dòng)作不協(xié)調(diào)，均與跌倒的高危險(xiǎn)性有關(guān)[1；(6)特殊的排泄需要：如大小便失禁、尿急或腹瀉等，也可增加患者跌倒的危險(xiǎn)性；(7)其它因素：包括疾病、病房類型等。研究表明，充血性心力衰竭、綜合性內(nèi)科疾病、貧血或者腦卒中等患者跌倒的危險(xiǎn)性很高。某些患者照護(hù)區(qū)域，如康復(fù)病區(qū)和老年病區(qū)，跌倒的發(fā)生率要高于一般病區(qū)。另外，有多種危險(xiǎn)因素的患者更有可能發(fā)生跌倒。]CAHO分析了22例致死性跌倒的危險(xiǎn)因素，17例在跌倒發(fā)生時(shí)有精神狀態(tài)改變，這些改變多是源于慢性精神系統(tǒng)疾病，有些則是急性中毒的表現(xiàn)D13。報(bào)告致死性跌倒的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有一半以上認(rèn)識(shí)到醫(yī)務(wù)人員間的溝通障礙是病人發(fā)生致死性跌倒的根本原因，主要是在護(hù)理報(bào)告、護(hù)士交接班、或由醫(yī)院轉(zhuǎn)入護(hù)理院時(shí)未予以溝通；醫(yī)務(wù)人員未將病人精神行為改變記錄到病史中，家屬未將病人有關(guān)病史和先前的跌倒史告知醫(yī)務(wù)人員。41的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)病人跌倒的根本原因之一，是對(duì)病人評(píng)估不全或／和缺少再評(píng)估、照顧計(jì)劃不全，或缺少跌倒預(yù)防和干預(yù)的常規(guī)；環(huán)境因素有醫(yī)院建筑中窗戶、門鎖和護(hù)士站設(shè)計(jì)問題。其余的原因有不會(huì)使用床邊呼叫鈴、新員工缺乏針對(duì)性崗前培訓(xùn)、醫(yī)囑執(zhí)行延遲、住院病人、護(hù)理院或老年病院缺乏相關(guān)病人教育、護(hù)士人力不足、片面減少約束卻無相應(yīng)替代措施跟進(jìn)以及照顧者培訓(xùn)過程缺乏監(jiān)控等口。

3．4跌倒發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)許多研究還提出其它與跌倒有關(guān)的因素，如跌倒的時(shí)間與地點(diǎn)(IV級(jí)證據(jù))。跌倒大部分發(fā)生在靠近病床的地方，幾乎占了跌倒總數(shù)的一半。其他常見的跌倒的地點(diǎn)有走廊、浴室和洗手間。患者從一處移到另一處，通常是從床到椅時(shí)，被認(rèn)為是最易發(fā)生跌倒的時(shí)候。其它與跌倒有關(guān)的活動(dòng)包括步行、人廁和坐在椅子、便器及輪椅上。一項(xiàng)對(duì)康復(fù)機(jī)構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)，半數(shù)以上的跌倒與輪椅有關(guān)。JCAHO對(duì)22例致死性跌倒案例分析發(fā)現(xiàn)，1／3的致死性跌倒案例為墜床，其它有步行時(shí)、如廁時(shí)、使用便器、輪椅和推車時(shí)；1／3的致死性跌倒案例中都凸顯了“典型情形”，如從樓梯上滾下，在盥洗室滑倒，從高層窗戶、頂摟平臺(tái)或陽(yáng)臺(tái)上墜落。JCAHO對(duì)22例致死性跌倒案例分析中注意到，絕大部分跌倒事件發(fā)生于晚上、周末或節(jié)假日。

3．5對(duì)跌倒患者的評(píng)估有效降低住院患者跌倒的策略之一是使用評(píng)估工具來明確具有高跌倒危險(xiǎn)性的患者。其評(píng)估原理為：一旦患者被確認(rèn)具有高度的跌倒危險(xiǎn)，其所在機(jī)構(gòu)就會(huì)提供相應(yīng)的干預(yù)措施來使這些危險(xiǎn)最小化(III～Ⅳ級(jí)證據(jù))。國(guó)際上普遍使用的評(píng)估工具有2個(gè)，STRTIFY跌倒評(píng)估工具(表1)由Oliver等人于1997年提出，危險(xiǎn)因子有五項(xiàng)，總分為5分，評(píng)分>2分即定義為跌倒高危人群。該表經(jīng)多個(gè)研究評(píng)估其敏感度為92～93％，特異性為66～68。另一個(gè)評(píng)估工具為Hendrich等人于2003年設(shè)計(jì)的適用于急性照顧病房的跌倒危險(xiǎn)評(píng)估工具，被稱為HendrichII跌倒危險(xiǎn)評(píng)估表(表2)，共有8項(xiàng)危險(xiǎn)因子，評(píng)分>5分即為跌倒高危人群，該表具有74．9的敏感度及73．9的特異性[1。。JBI要求就下列情形對(duì)患者跌倒的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估Ⅲ：(1)所有神志不清者和老年人在晚上入睡前；(2)術(shù)后患者；(3)人院和轉(zhuǎn)科的患者；(4)服用止痛劑和鎮(zhèn)靜劑的老年人。但使用已知的跌倒危險(xiǎn)性評(píng)估工具也存在一定的局限性，例如這些工具不測(cè)量環(huán)境因素，而這些因素很可能對(duì)住院患者跌倒的危險(xiǎn)性有影響。另外一些因素，如新職員、患者性情急躁以及病區(qū)床位的使用率，都可能影響患者的跌倒次數(shù)，但卻都未被納入任何評(píng)估工具。評(píng)估工具在臨床實(shí)踐中的使用及其有效性，還需要繼續(xù)采用嚴(yán)密的科研設(shè)計(jì)進(jìn)行深人的研究。