CRT的病情觀察及護理

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電極植入11例靜脈入路為左鎖骨下靜脈穿刺，采用冠狀靜脈引導系統，定位冠狀竇開口，應用靜脈球囊導管行冠狀靜脈造影，顯示冠狀靜脈竇及分支走行。將左室電極導線送至側靜脈或側后靜脈。測試左室起搏的最滿意參數后，再分別植入右房電極導線于右心耳及右室電極導線于右室心尖部，固定電極導線后連接雙室脈沖發生器（1nsync8042型l例，7285型1例，美敦力公司：Frontier55969例，圣猶達公司）。植入后1周、3個月、6個月分別進行起搏器程控及超聲優化。藥物治療β受體阻滯劑及ACEI治療均在開始治療2～12周后調整至靶劑量，其他藥物調整至最佳有效劑量。

1結果

心功能指標：本組11例病人crt治療均獲成功，術后l～18個月定期隨訪：心臟彩超結果：LVEF從20％～34％提高至34．2％～38．5％，左室充盈時間延長，二尖瓣返流減少；心功能平均改善1級；體外起搏器測試：3根電極的起搏、感知功能和閾值均正常，保持了心室100％起搏；QRS波時限由術前的130～160ms縮短至124～145ms，胸部X片檢查未出現電極導線移位、脫落等；心律失常事件明顯減少，心功能改善，生活質量明顯提高，觀察期間內未見死亡病例。

2護理

2．1術前觀察與護理

2．1．1心理行為干預DCM患者反復發生心力衰竭，多次住院，多伴有心理障礙，因此，心理行為干預顯得尤為重要。首先，患者對起搏器植入方式、電極對心肌刺激、脈沖發生器的排異反應感到擔憂，心理問題會使下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸和交感神經系統功能過度激活，交感神經張力增加，兒茶酚胺釋放增加，血小板被激活，聚集度增加，誘發或加重心力衰竭，增加心律失常甚至死亡；實施心理行為干預可幫助患者建立良性認知和行為，鞏固和提高治療效果。

2．1．2常規口服血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、地高辛抗心衰治療，監測患者尿量及電解質，有利于早期發現液體潴留，詢問患者夜間睡眠情況，有無夜間陣發性呼吸困難，將患者心功能改善至Ⅱ～Ⅲ級，能較長時間平臥后再施行治療。治療前3d停用阿司匹林、華法令等影響凝血功能的藥物。

2．1．3完善各種術前檢查是為了手術的安全性和術后效果評估對比：（1）檢查心電圖，記錄患者心率、心律，測量QRS波時限等；（2）進行心臟彩超、肝腎功能、凝血時間、乙肝六項等相關檢查；（3）對心功能分級、LVEF、血流動力學變化等進行評估。

2．1．4一般護理治療前1d開始訓練床上大小便，以預防治療后尿潴留的發生；常規備皮、皮試；手術前晚，保證充足睡眠，必要時遵醫囑予鎮靜劑口服；手術前禁食3h，檢查局部皮膚準備情況，協助患者排便、更衣、使用靜脈留置針建立靜脈通路（左手），將患者送至DSA室。

2．2術后觀察與護理

2．2．1心電監測心電監護48h，我院應用菲利普帶除顫功能監護儀，貼好除顫電極，注意心電監護上起搏信號的發放與感知情況，起搏功能和工作模式；動態觀察心電圖P波、QRS波波形和時限，將QRS波時限與術前比較，有無縮短。如不能達到雙心室100％起搏，應及時用起搏器程控分析儀優化起搏參數；如果術后變窄的QRS波群突然變寬，應立即通知醫生以判斷是否起搏器電極脫位或工作模式改變。嚴密監測心率、心律、血壓的變化，血壓過低或脈壓減小應警惕有無心包填塞，血壓過高易出現皮下血腫，影響傷口愈合。

2．2．2電極脫位三腔起搏器植入后最易脫位的是經冠狀靜脈竇途徑植入的左室起搏電極，一旦電極脫位，該起搏器就失去了對心肌病心功能衰竭治療的意義。電極脫位還可能與電極導線的物理性能、患者的年齡、基礎心血管疾病對心肌和心腔結構的影響、術者的操作經驗包括電極導線在心腔里預留的位置和曲度，電極導線及起搏器囊袋的結扎固定方式等有關［4］，電極脫位患者可出現自覺心衰癥狀加重、膈肌跳動、心悸甚至黑朦、暈厥等癥狀。

2．2．3起搏閾值增高由于電極對局部心肌刺激發生炎性水腫所致，隨時間延長3個月后起搏閾值將隨之下降。如起搏閾值突然升高可能系電極脫位所致，需立即處理。

2．2．4心律失常與CRT操作耗時較長、多條電極定位操作激惹心肌、冠狀靜脈竇造影和左心室導線植入引起部分心肌水腫有關［5］，還與心室肌本身的電生理特性以及部分可能有室內折返機制的參與有關［6］。

2．2．5出血和血腫出血可能與術前未及時停用抗凝藥物或抗凝藥滯后效應、術中止血不徹底、患者凝血功能下降、糖尿病等基礎疾病有關。術后嚴密觀察切口處敷料情況，注意有無滲血、滲液、血腫，予0．5kg沙袋壓迫8h，使用沙袋時保證壓迫部位在傷口下方囊袋上而不是皮膚傷口縫合處，以便于囊袋內有積血時及時從傷口處滲出。起搏器肩部處墊一小軟枕，以防沙袋壓迫移位。

2．2．6局部感染和囊袋積液切口敷料前3d每日更換，嚴格無菌操作，觀察切口處皮膚有無紅腫、青紫，囊袋有無積液，測體溫3次／d、口腔護理2次／d，連續3d。常規應使用抗生素3d，術后3～7d可有低熱，為吸收熱，一般不超過38℃，如體溫明顯升高，伴有切口疼痛，應考慮局部感染，及時報告醫生處理；傷口正常可改為2～3d換藥1次。

2．2．7臥位與活動由于心室導管電極末端位于肌小梁內及冠狀靜脈內，根據血流動力學，由于金屬重力和克服血流浮力的影響，術后絕對臥床72h，取平臥位或稍向左側臥位，限制術側肢體的活動范圍，指導患者做握拳動作，鼓勵患者手指、手腕關節、屈伸肘關節等活動，局部按摩。為防止深靜脈血栓形成，指導患者進行雙下肢活動，行髖關節內旋、外旋，膝關節屈曲、伸展、外展、內收，踝關節屈曲、伸展、內翻、外翻，足趾屈曲、伸展、外展、內收，每次10min，2～3次／d，避免劇烈咳嗽、深呼吸，術后72h后下床活動，幫助上肢功能鍛煉，但要避免過度外展動作。

2．2．8術后患者飲食健康指導術后囑患者飲食少量多餐，進高蛋白、粗纖維、易消化、營養豐富的食物，以促進切口愈合。無糖尿病的患者應多食水果、蔬菜；血糖高的患者可多食蔬菜與低糖水果，預防便秘，少食易致脹氣的食物，如洋蔥、蘿卜、大蔥、豆制品等。常規口服通便藥，以免用力排便引起電極脫位。對于術后出現尿潴留的患者，給予留置導尿。根據患者心功能情況，術畢飲水至少500～1000ml，以利于造影劑迅速排出體外。

2．3出院指導

2．3．1術后隨訪隨訪管理是確保CRT患者得到最優化治療不可缺少的部分，我科對每位CRT患者都建有個人信息檔案，包括一般資料、聯系方式、起搏器類型等，并要求患者術后1、3、6個月及以后每半年定期隨訪一次，在電池能量接近耗竭時，應縮短隨訪時間，期間如有異常應及時就醫。隨訪內容：（1）NYHA心功能分級；（2）ECG；（3）心臟超聲；（4）胸片；（5）生活質量；（6）術后起搏參數優化等。通過隨訪可了解并評估患者的臨床狀況，起搏器的治療效果、有無副作用和并發癥、起搏器是否處于最佳工作參數和狀態，通過詢問起搏器的情況以得知心室起搏的比例、心律失常事件、活動耐量等參數；同時進行起搏、感知閾值和阻抗的測定，及時優化房室間期、調整起搏輸出能量和感知靈敏度，以保證100％的心室起搏，達到心臟再同步化，使不良反應事件減少，同時做好隨訪記錄。

2．3．2起搏器相關知識指導告知患者起搏器植入局部不可外力撞擊，家用電器如電視、電腦、微波爐可正常使用，手機不可放在上衣口袋，采用對側耳朵接聽手機，距離25cm以上；需注意電子安檢系統、電子防盜裝置、家用電磁爐等，避免電磁干擾如核磁共振、理療、廣播電視發射區域等；患者外出隨身攜帶起搏器識別卡，乘飛機時需出示起搏器質保卡，如有一過性黑蒙、頭暈或自我感覺異常應立即就診，植入的起搏器臨近擔保年限時要加強隨訪。對行CRT－D治療的患者，說明可能發生的電擊情況及出現電擊時的感受，告知放電時的能量對身體不會產生傷害，如有放電及時檢查，同時繼續服用抗心律失常藥物以控制心律失常的發生，減少電擊次數，延長起搏器使用壽命，及時評估患者及其家屬對起搏器相關知識的掌握情況。

2．3．3健康生活指導指導患者保持健康的心態，生活有規律，勞逸結合。1個月后，可健側臥位，以患者舒適為宜，術側肢體活動幅度逐漸加大，可高舉過頭摸到對側耳垂；術后3～6個月，術側肢體可正常活動，但勿用力過猛、提重物、過度彎腰及擴胸，可參加不太劇烈的運動如散步、打太極拳等，活動以不引起氣促、胸痛、胸悶為宜，避免感染、過度勞累、情緒激動、用力排便等誘發心衰的因素；穿棉質內衣，保持局部皮膚清潔干燥。告知患者及家屬CRT不能取代藥物治療，需繼續用藥及觀察藥物不良反應。本組患者用藥依從性好，均能按時服藥。

3小結

心臟再同步化治療的機制是：恢復房室同步關系，增加心室充盈時間，降低心肌運動障礙，減少心腔內血液分流，縮短心室內傳導延遲導致的乳頭肌過早興奮，從而減少二尖瓣返流［7］。它同時可以調節基礎狀態下的交感神經活動，增高迷走張力，降低QT離散度，起到減少嚴重心力衰竭患者室性心律失常的作用，為心肌病患者提供了新的治療方法。新的治療方法與臨床護理密切相關，必須探索新的護理及健康指導方法與之相對應，而實施科學、全方位的護理，是提高患者生存質量，減少并發癥發生的重要保證。

作者：陳志芳王帥單位：南通大學附屬醫院