導管脫落急救護理論文
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1資料與方法
1．1一般資料選擇
2009年3月—2013年1月本院就診并發生PICC脫入靜脈內的患者15例，其中男7例，女8例，年齡39～86歲，平均年齡64．5歲。其中腸外營養患者5例，腫瘤化療患者10例;患者中有肝癌3例，大腸癌4例，胃癌2例，肺癌4例，骨癌2例。15例患者均為右側上肢貴要靜脈置管，置管時間為20～200d，平均置管時間為140d，PICC導管脫入靜脈內時間為置管后1～12d。
1．2手術方法發現
PICC導管脫落后，應立即用5%碘附嚴格按照無菌操作的方法對導管及周圍皮膚進行消毒，送患者于放射科，運用X線透視檢查確定導管漂移位置，用2%利多卡因局部麻醉，并即刻在近導管處合適地方行靜脈切開取異物術，協助鋪巾，在數字減影血管造影引導下實施靜脈切開術取出導管，取出成功后縫合并用繃帶加壓包扎。
一旦發現輸液器導管脫落(常常表現為連接輸液器打開調節閥即發現大量液體滲出，揭開輔料，前臂未見導管外端)，術前需由一名護士對患者進行心理護理，囑其平臥位，向其耐心解釋手術的必要性和配合要素，盡量安慰患者、緩解其心理壓力。另一名護士盡快備好異物取出術所需的急救藥品和器材，包括縫合包、消毒劑、滅菌手套、2%利多卡因、治療盤、心電監護儀等。術中護士要積極配合醫生手術，密切觀察患者的神志和各項生命體征，并適時進行心理疏導，增加患者的安全感。術后護士需向患者解釋傷口加壓包扎的意義和平時生活中的注意事項，減輕患者顧慮。
2結果
對15例患者進行綜合護理后，所有患者一般情況良好，且重新置管后再無1例發生導管脫落，均成功延長帶管時間至完成治療。
3PICC導管脫落原因
3．1護理人員因素
護理人員對PICC的認識不到位，換藥、更換敷料時手法不嫻熟或者消毒后未用75%乙醇對穿刺部位進行脫碘，未用固定翼和縫線固定或者將導管套連接到金屬柄時沒有推進到底、減壓套筒上的溝槽和倒鉤未鎖定對齊，導致導管固定不牢固，易引起導管脫管。護理人員在操作過程中由于沒有耐心或其他原因快速加壓推注液體，引起導管連接處斷裂，導管脫入靜脈。護理人員對患者的健康教育不到位，關于PICC的相關方面教育不全面、沒有針對性，未評估所教育患者是否較好掌握宣教內容、是否需要給予重復雪嬌。對于文化程度偏低、年齡偏大、理解能力較差的患者，未能針對其特點給予詳細指導，導致其不能較好的領會健康教育的內容。
3．2患者因素
患者帶管回家休養過程中未遵循護士所交代的注意事項，未留意導管的長度和針眼處是否有紅、腫、痛等異常狀況。缺乏自我保護導管的知識。平時生活中肢體活動過度，導致外力牽拉或出汗引起敷貼松脫、失去黏附導管的作用，容易發生導管滑脫。患者在帶管期間敷貼松脫后由于家距離醫院遠或者其他因素也沒有及時到醫院進行更換，自行用一般膠布進行固定，導致導管脫出。
3．3導管因素
PICC導管多是由硅膠材質組成，連接器選用的是不銹鋼材質，如果反復彎折連接器等部位，容易引起連接器部位硅膠磨損從而發生斷裂。再者，上肢運動較為頻繁時，由于血流沖刷作用也會使斷裂的導管向中心靜脈或者更深的地方移行。
4護理對策
4．1采取綜合護理干預PICC
導管作為一種異物長期留置于患者體內，容易發生各種問題，所以在治療期間務必要做好患者的導管維護。綜合護理干預能明顯減少置管后的脫落發生率、延長導管留置時間，給臨床治療帶來保障的同時還可以大大降低患者因脫落而重新置管的痛苦和經濟壓力。
4．2密切觀察患者
病情提高導管脫落的警惕性、加強服務意識，規范化培訓每位護理人員，告知其導管留置過程中容易出現的不良狀況和相應的護理對策。在進行敷貼換藥等操作過程時務必要注意動作輕柔，每次輸液沖管、封管時需觀察導管的順暢度和輸液的速度、體外導管的長度等是否有異常，如果導管不太順暢，需盡快更換PICC導管，無需用注射器加壓沖洗，因為如果使用10mL的注射器進行沖洗時，其施加在導管上的壓力很大，容易導致導管脫落或移位。護理人員同時要詳細觀察置管靜脈的走向及血流是否正常，導管和針眼處是否有漏液(此為導管斷裂的征象之一)、患者是否有相關情況的主訴如置管部位脹痛、燒灼感等，如果異常盡快給予處理，務必確保治療過程中的安全性。
4．3規范操作
穿刺前要與患者進行深入溝通，向其解釋置管的目的、方法和注意事項等。同時對患者的血管情況給予準確評估，選擇合適型號的導管和妥當的位置進行穿刺，以穿刺點為中心用75%乙醇和0．2%安爾碘各消毒3次，先順時針方向消毒1次、然后逆時針方向消毒1次、最后再順時針方向消毒1次，消毒范圍確定為上下直徑20cm，兩側至臂緣。穿刺時避免導管和連接器結合處成角，將導管末端至于橈側，以防肘關節活動中引起導管和連接器結合處成角斷管，穿刺盡量一次成功，以免多次反復穿刺對局部血管和組織造成損傷。置管完成后需要修正導管，此時需用無菌剪刀在有刻度處把斷端剪成直角，這樣可以方便以后的隨訪觀察。同時要牢固安放固定翼，外留的導管長度要選擇合適，通常是在5cm上下，S行安放，這樣也可以防止日后患者日常活動中導管縮進和脫落。外留導管長度需做記錄，護士在每日查房時要進行測量并告知患者自行測量，看是否導管有移位，以便及時發現及時處理。對于需要換藥和更換敷料的患者，護理人員更要秉持責任心和同理心，按照操作規范定時進行護理，選擇適宜的無菌敷料，不要和皮膚固定太緊，避開關節和凹陷處，按照從中心向四周按壓固定的原則實施，換藥過程中避免穿刺手臂劇烈運動，減少由于用力過猛所導致的導管脫落。在為患者穿脫衣服時，需囑患者穿衣時先穿置管側手臂，脫衣時后脫置管側手臂，防止導管的帶出。護理人員還要記錄患者局部皮膚的情況、所用敷料和肝素帽名稱，以便和前面的處理進行對照。
4．4健康教育工作
護理人員要做好患者和其家屬的住院期間健康教育工作以及帶管出院后的導管維護指導等。重點采取一對一的健康指導，給每人發放《PICC導管長期護理手冊》，囑其認真閱讀。首先需提高患者對PICC導管的認知度和對置管的依從性，鼓勵其堅定置管治療的信心，樹立起自我保護導管的意識，指導其日常活動或運動時盡量避免出汗，衣物的選取也主要以吸汗質地的棉質衣服為主，置管期間只適宜從事一般性的工作、家務勞動以及體育鍛煉，不進行過重的體力勞動和引體向上等持重鍛煉，盡量避免手臂過度負重。保持局部清潔，患者可淋浴，淋浴時需用保鮮膜把穿刺處皮膚進行嚴密包裹，防止敷貼打濕，不適宜盆浴和泡浴，置管期間不能擅自撕扯敷貼，若敷貼出現卷邊、松動需告知護士及時更換。同時護理人員要教會患者觀察穿刺處皮膚，若出現針眼滲液、滲血、腫脹、疼痛、發紅等情況，要盡快聯系醫生或護士并給予處理。出院患者每周需到醫院接受一次導管維護，必要時可到患者家中進行安全維護。
4．5加強培訓和管理
對護理人員進行專業培訓不但有利于患者的康復，而且對護理人員自身的專業技能和工作經驗等方面有極大的促進作用。必要時可以設立專門的靜脈輸液導管護理門診，請專業的PICC置管護理團隊來對置管患者進行護理，制定科學合理的工作制度和職責，進行專業化管理，提升護理人員的專業素質。
作者：梁峰王麗莉單位：哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院
