腎結(jié)石問題的手術(shù)治療手段研究論文

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【摘要】目的探討經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效性及安全性。方法對接受經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道超聲碎石術(shù)的56例復(fù)雜性腎結(jié)石患者的資料進(jìn)行回顧性分析,其中單側(cè)結(jié)石43例,雙側(cè)結(jié)石13例，鹿角形結(jié)石48例，合并膿腎18例，合并腎積水11例，結(jié)石長徑5～8cm。采用B超定位建立經(jīng)皮腎鏡操作通道,EMS第3代氣壓彈道超聲碎石機(jī)粉碎并清除結(jié)石。結(jié)果手術(shù)時間30～120min,中位時間50min。結(jié)石一次取凈率80.3%,術(shù)后殘留結(jié)石配合體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)碎石,結(jié)石完全排凈。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小、痛苦小、結(jié)石清除率高、安全性高等特點(diǎn),值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】腎結(jié)石;經(jīng)皮腎鏡;超聲;碎石術(shù)

EMS第3代氣壓彈道超聲碎石系統(tǒng),結(jié)合了氣壓彈道和超聲兩種碎石方法,并采用獨(dú)特的結(jié)石吸附裝置,在碎石的同時可清除結(jié)石。我院2006年11月—2008年12月采用該方法治療復(fù)雜性腎結(jié)石56例,取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1臨床資料本組56例,男38例,女18例,年齡31～79歲,中位年齡49歲。鹿角形結(jié)石48例;合并膿腎18例，合并腎積水11例(腎積水15～50mm),合并腎功能不全12例。結(jié)石長徑5～8cm,單側(cè)結(jié)石43例，雙側(cè)腎結(jié)石13例。23例曾行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療。本組無隱性結(jié)石。所有病例術(shù)前均行雙腎B超、CT及腹部平片加靜脈尿路造影檢查。

1.2手術(shù)方法全麻或持續(xù)硬膜外麻醉。取截石位,膀胱鏡下患側(cè)逆行輸尿管導(dǎo)管插至腎,改俯臥位,患腎區(qū)墊高。B超定位,一般選擇第11肋間或12肋下緣與腋后線交點(diǎn)作穿刺點(diǎn)，但需根據(jù)腎臟位置、腎盞積水程度以及彩色多普勒顯示的少血管區(qū)而具體確定,以能取凈腎內(nèi)結(jié)石為原則。以大約50cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)的壓力經(jīng)輸尿管導(dǎo)管向腎內(nèi)注入生理鹽水,造成人為的腎積水。超聲定位后,通過穿刺架,18G穿刺針穿入目標(biāo)腎盞,見到“尿液”確認(rèn)穿刺成功,置入專用導(dǎo)絲。筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F16。順導(dǎo)絲放入疊套式金屬擴(kuò)張器,逐級擴(kuò)張至F24。F20.8腎鏡通過外鞘進(jìn)入集合系統(tǒng),找到結(jié)石。對較脆的結(jié)石,直接用超聲氣壓彈道碎石探針粉碎并吸出。對于堅(jiān)硬的結(jié)石,先用氣壓彈道粉碎,然后用超聲氣壓彈道進(jìn)一步粉碎并吸出,亦可兩者交替或同時使用,清除結(jié)石后再探查諸腎盞,確認(rèn)結(jié)石已排凈。找到腎盂輸尿管連接部，直視下放入斑馬導(dǎo)絲，留置F6雙J管,取出腎鏡,放置F18硅膠腎造瘺管后撤除外鞘。

2結(jié)果

54例一期手術(shù)成功，另外2例因結(jié)石巨大，一期完成手術(shù)困難，1個月后手術(shù)取凈結(jié)石。本組手術(shù)時間30～120min,中位時間50min。術(shù)中出血量10～100ml,中位出血量50ml。45例結(jié)石一次取凈，凈石率80.3%,術(shù)后殘留結(jié)石配合ESWL碎石,結(jié)石完全排凈。術(shù)后繼發(fā)出血2例,行介入治療成功。本組一期手術(shù)住院時間7～14天,中位時間9天。12例腎功能不全者術(shù)后1個月復(fù)查腎功能恢復(fù)正常，18例合并膿腎者感染都得到有效控制，無感染擴(kuò)散病例。

3討論

對于復(fù)雜性腎結(jié)石,以往多采用ESWL或開放手術(shù),但療效欠佳。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)為復(fù)雜性腎結(jié)石的微創(chuàng)治療明確了方向。國內(nèi)李遜等[1]最早應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療復(fù)雜性腎結(jié)石。國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)證明,傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)有其不足之處,即結(jié)石粉碎后不易從通道取出,術(shù)后結(jié)石殘留率高;對于較大的結(jié)石,往往需要多通道碎石,增加了發(fā)生創(chuàng)傷、大出血、腎功能損害等并發(fā)癥的機(jī)會;對于膿腎患者，由于術(shù)中腎內(nèi)壓力較大，細(xì)菌可直接進(jìn)入血液形成敗血癥，甚至危及生命。氣壓彈道超聲碎石系統(tǒng)的工作原理是利用超聲發(fā)生器手柄內(nèi)的高壓瓷元件,將電能轉(zhuǎn)變成聲能,在聲學(xué)諧振器的協(xié)同下,超聲沿著中空的金屬探桿縱向傳導(dǎo),在其尖部產(chǎn)生鋸動效應(yīng),粉碎結(jié)石。通過與負(fù)壓吸引器相連的中空管吸出結(jié)石。在碎石的同時吸出結(jié)石碎片,使手術(shù)野始終保持清晰,以達(dá)到完全取凈結(jié)石的目的。超級秘書網(wǎng)

本組37例采用單通道一次完成手術(shù)，19例完全鹿角形結(jié)石采用雙通道碎石。膿腎患者在術(shù)中先吸凈膿液，再清理結(jié)石，吸引過程中腎盂保持低壓狀態(tài)，能減少感染擴(kuò)散的機(jī)會，對此，李建興教授在廈門舉行的第14屆全國泌尿外科會議結(jié)石學(xué)組討論會上有詳細(xì)的論述。術(shù)后殘留較小碎石,經(jīng)ESWL即可完全清除。本組采用B超定位,B超定位有以下優(yōu)點(diǎn):①可清楚顯示各個積水腎盞;②利用穿刺架測量皮腎距離,可做到精確定位;③利用彩色多普勒血管顯像,可避開腎臟大血管,減少大出血發(fā)生機(jī)會;④避免術(shù)者受X線輻射之害。對于初學(xué)者來說建立工作通道難度較大，而且要花費(fèi)較多時間。我們的體會是:套疊式金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張時,必須固定內(nèi)芯深度。擴(kuò)張時有一定阻力,做到“寧淺勿深”,只要硬導(dǎo)絲不脫出,即使腎鏡外鞘尚未完全進(jìn)入腎盂,尚可在腎鏡直視下將外鞘推進(jìn)入腎盂。B超定位穿刺建立工作通道,盡可能一次成功。因?yàn)榇┐毯竽I內(nèi)氣泡進(jìn)入,或者腎內(nèi)尿液外滲,B超顯示為密集白點(diǎn)和腎周散在液性暗區(qū),易與結(jié)石和腎盞混淆,給再次穿刺帶來極大的麻煩。對于直徑較大的比較堅(jiān)硬的結(jié)石,單用超聲碎石往往很難快速粉碎,因而我們一般先采用氣壓彈道碎石方法擊碎大結(jié)石,然后再用超聲波進(jìn)一步粉碎并吸出,這樣可加快手術(shù)進(jìn)程,同時減少超聲碎石探針的損耗。有時需要將兩者交替使用,逐步清除結(jié)石。兩者聯(lián)合碎石并清除結(jié)石的效率明顯高于單一的氣壓彈道碎石或超聲碎石[2]。

氣壓彈道超聲碎石也有不足之處:①因超聲碎石探桿直徑較粗,所用腎鏡外鞘也較粗,當(dāng)遇到腎盞頸口比較狹窄時,就無法通過。有時因盞頸角度問題,也無法進(jìn)入,導(dǎo)致結(jié)石殘留率較高;勉強(qiáng)進(jìn)入易造成盞頸撕裂、出血。②超聲探針易損耗,且目前價格比較昂貴,有時完成一個鹿角形結(jié)石碎石就會損耗一根甚至兩根探針,增加了成本。相信隨著手術(shù)技巧的提高,以及工藝方法的改進(jìn),結(jié)石殘留率、探針的損耗和醫(yī)療費(fèi)用將會不斷降低。

【參考文獻(xiàn)】

[1]李遜,吳開俊,單熾昌.經(jīng)皮腎輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,1995,16(7):426-427.

[2]李建興,田溪泉,張軍暉,等.經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(9):534-535.