大黃的急救應用分析
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我國明代杰出的醫藥學家張景岳曾精辟地指出:“夫人參、熟地、附子、大黃實乃藥中之四維。人參、熟地者治國之良相也,附子、大黃者亂世之良將也……”。明末著名的政治家與文學家顧炎武云:“禮義廉恥,國之四維,四維不張,國乃滅亡。”由此可知大黃之重要。古代名醫有用藥如用兵的論述,并多次贊譽大黃具有尖銳攻擊、無堅不破之力,斬關奪將、犁庭掃穴之能,能祛邪止暴,撥亂反正,定禍亂而致太平,故名之曰“將軍”。在葛可久的《肘后備急方》中第一味常備急救藥即為大黃。確實大黃乃是祖國醫藥學治療急、危重病中應用最多的藥物。
漢代名醫張仲景在《金匱要略》一書中曾提出“心氣不足,吐血、衄血,瀉心湯主之”,“陽明證,其人喜忘,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎雖硬,大便反易,其色必黑者,宜抵當湯下之”。“吐血”及“大便色黑”相當于現今所指的急性胃、十二指腸出血。瀉心湯與抵當湯中都含有大黃,因此可以說是張仲景開創了大黃治療急性胃、十二指腸出血的先聲。我在學習上海華山醫院陳澤霖與沈自尹老師用大黃加白芨治療急性上消化道出血經驗的基礎上,又學習了《血證論》一書中講到大黃是一味止血不留瘀的圣藥、妙藥及張仲景的上述論點后,通過不斷實踐與實驗研究證實,大黃確是一味活血止血的急救藥品,此成果曾獲1985年衛生部甲級科技成果獎。張仲景在《金匱要略》一書中就指出:“嘔不止,心下急,欲欲微煩者為未解也,與大柴胡湯下之則愈。”
“按之心下滿痛者此為實也,當下之,宜大柴胡湯。”“嘔不止,心下急”、“按之心下滿痛”正是急性胰腺炎的主要癥狀與體征。他已明確指出:“當下之”、“下之則愈”的下法就能治愈此病,并且十分具體地推薦用大柴胡湯(內含大黃)治療此病。在《傷寒論》中又進一步指出“……從心下至少腹硬滿而痛不可近者,大陷胸湯主之。”從心下至少腹硬滿而痛不可近者與現今的重度急性胰腺炎相當。
大陷胸湯的主藥是大黃,其次為芒硝與甘遂。至《珍本醫書集成》蠢子醫卷一書中有一段文字記載,已把大陷胸湯精簡為大黃、芒硝二味藥,這一精簡曾引起歷史上許多醫師的奇異。我在學習吳咸中院士用大黃復方治療急性胰腺炎的基礎上又學習了上述文獻后,經過10余年的臨床實踐與實驗研究,證實單味大黃對水腫型胰腺炎的有效率達到100%,重用大黃中西醫結合治療出血壞死型胰腺炎與用西醫藥治療相比較,具有減少手術率、降低病死率的作用,此成果曾獲1993年部級科技進步二等獎。我們還對單味大黃治療急性黃疸型肝炎進行了臨床與實驗研究,于1990年獲得了上海市級科技進步二等獎,應用單味大黃治療急性膽囊炎獲上海市衛生局級科技進步獎。
大量文獻報道證明,目前中西醫結合治療急性闌尾炎、胃穿孔、腸梗阻等急腹癥中也都要重用大黃。成都中醫藥大學采用大黃為主的復方治療急性腎功能衰竭曾獲1985年衛生部甲級科技成果獎;南京軍區總醫院采用大黃醇提片(即精黃片,由筆者提供)治療慢性腎功能衰竭的臨床與實驗研究曾獲國家科技進步二等獎;南京中醫藥大學用大黃為主的復方中西醫結合治療流行性出血熱獲部級科技進步二等獎;王永炎院士用大黃為主的復方治療腦血管意外,獲部級科技進步二等獎。新近第四軍醫大學附屬醫院發現大黃是一味具有多靶點作用的藥物,在治療重型顱腦外傷合并高熱、便秘、腎功能衰竭、上消化道出血及顱內高壓等方面是一味較為理想的輔助藥物,使用它后能提高顱腦外傷的救治效果。
天津市急救醫學研究所王今達教授根據中醫“肺與大腸相表里”的學說,通過一系列的實驗研究,證實了腸源性內毒素血癥可導致急性肺損傷,對陽明腑實證并有急性呼吸窘迫綜合征的危重患者,在現代醫學常規治療的基礎上,加用涼膈散上清下瀉,菌毒并治,方中重用大黃,患者瀉下后肺的通氣、氧合、彌散功能及通氣、灌流比值明顯好轉,現已治療600余例,療效滿意,使重癥患者的痊愈率達到80%。著名中西醫結合專家吳咸中、王寶恩、景炳文及我們的研究一致證明大黃對多臟器功能損害甚至衰竭(早期)具有一定療效,重用大黃后具有防止或減輕對靶器官的打擊、保護全身臟器、減少手術率、降低病死率的作用。
近10余年來國內許多學者在大黃治療急、危重癥的機制與藥化、制劑等研究方面也做了大量工作,主要有:
①比較突出的是從諸多方面對大黃的解毒(包括內源性與外源性毒素及炎癥細胞因子)功效進行了較為深入的研究。如大黃具有保護腸粘膜屏障,抑制細胞因子的分泌,抑制腸道細菌易位,防治內毒素血癥發生的作用。大黃又能抑制血中腫瘤壞死因子(TNF)及白介素(IL)濃度的升高,從而降低了內毒素血癥的毒性,并通過影響中樞介質cAMP含量來抑制內毒素性發熱。大黃還能抑制花生四烯酸誘導的血細胞聚集反應,并能抑制環氧化酶途徑產生的血栓烷A2和17三烯酸生成,使脂氧化酶通路活躍,羥基花生四烯酸生成增加,有阻止重癥感染患者的病程向多臟器功能衰竭演變的重要作用。
②北京師范大學張啟元教授等的動物模型研究發現,大黃可使病態胰腺細胞之間的緊密連接處恢復正常,對胰腺細胞具有保護作用。
③大黃能抑制腎小球系膜的生長,并可有效地降低腎小管上皮細胞的增殖,降低其細胞代謝,增加腎血流量與腎小球濾過率,故對腎功能衰竭有防治作用。進一步的研究證實大黃中的蒽醌能抑制亢進狀態細胞的代謝。在減低細胞氧耗量同時,蒽醌還對腎臟系膜細胞DNA及RNA的合成有影響,同時大黃素對血管平滑肌細胞的增殖有抑制作用,從而揭示了大黃有減少腎硬化、延緩慢性腎功能衰竭的作用。
④新近又發現大黃能抑制厭氧桿菌及幽門螺旋桿菌,為大黃治療急腹癥及治療胃病與預防胃癌發現了新的科學依據。
⑤通過多學科、多指標的研究證明,大黃對血液流變性具有雙向調節作用,能提高血漿滲透壓,促使細胞外液向血管內轉移,產生相當于血液稀釋療法樣的止血作用,而對凝血因子、血小板數量與功能及超微結構均無影響,故具有活血止血作用。
⑥在大黃的藥化研究方面,上海交通大學杜上鑒及中國藥科大學陳瓊華等從大黃中找到了2個止血單體及8個抑制胰酶的單體,為大黃的止血作用及治療急性胰腺炎找到了物質基礎。陳瓊華等對大黃蒽醌衍生物抗菌、抗癌作用機制的研究,大黃多糖對機體損傷的保護作用,大黃多糖對防治心血管病的藥理作用及大黃多糖與蒽醌衍生物對免疫功能的影響均作了大量的卓有成效的工作,已得出了明確的結論。
⑦制劑研究:如我們研制的精黃片(單味大黃提取片)治療急性胃、十二指腸出血;上海龍華醫院研制的膽寧片(主要成分是大黃)治療急性膽囊炎;廣州中醫藥大學研制的尿毒清(大黃復方)均已批準為國家三類新藥走向市場。總之,大黃在急救醫療方面的臨床、制劑、藥理、藥化等方面的研究已取得了多項重大科技成果,在所有中藥中居于首位。
同時對祖國醫學六腑以通為用、肺與大腸相表里、活血止血等理論作了科學的闡明,并提出了“菌毒并治”、“增效減毒”、“總攻療法”等新觀點,為加速中醫藥現代化起了積極的促進作用。
