信息化新型農村合作醫療論文

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1運行現狀

1.1機構設置情況

1.1.1市級

北京市新農合制度的頂層管理組織為新農合管理委員會，由市衛生局（現為市衛生計生委）、市財政局、市人社局和市民政局等多個委辦局組成，管理委員會辦公室設在市衛生局，主管處室為基層衛生處。2007年成立了市新農合服務管理中心，但目前尚未承擔新農合的直接經辦任務。（1）單位性質及編制。2007年1月，按市編辦《關于同意成立北京市新型農村合作醫療服務管理中心的函》[京編辦事（2007）2號]文件設立組建市新農合中心，為市衛生局所屬，相當于處級事業單位，全額撥款，編制9人，其中正處級1名，副處級1名，工作人員7名。截至2013年年底，實有工作人員8人，其中處級領導2人。（2）單位職能。承擔新農合方案的指導、評估；負責新農合信息的收集、整理和分析；負責開展全市農村合作醫療調研、咨詢服務及經辦人員的培訓工作；對全市農村合作醫療資金的安全使用進行監督，包括各區、縣結合本地實際貫徹落實北京市新農合財務管理制度建設情況、基金籌集情況、基金支出管理情況和支出經辦工作記錄等；總結和推廣各地區新農合經驗。

1.1.2區、縣

按照相關新農合經辦管理機構設置要求，至2004年年底，北京市13個涉農區、縣都成立了由區、縣正或副職擔任主任，衛生、財政、民政和人社等部門負責人為成員的新農合管理委員會，管委會下設辦公室，辦公室設在區、縣衛生局，區、縣衛生局下設新農合管理中心(辦公室)作為經辦部門。按照區、縣新農合經辦機構的職能，一般設置管理、審核、督查、會計、出納和信息統計等崗位,人員編制應以10萬參合農民為基數(包括10萬以下)，人員編制為5人，每增加10萬參合農民應增加1.12個編制。截至2013年，各區、縣級新農合經辦機構共有編制136人，實有工作人員131人。北京市各區、縣鄉鎮新農合經辦機構基本設在鄉鎮政府，未獨立設立新農合管理辦公室和編制，一般采取鄉鎮政府社保所或計生辦人員兼職負責鄉鎮新農合的籌資和補償工作。

1.2人員情況管理人員的質量主要體現在人員的學歷、職稱和專業結構方面。新農合管理人員應具有衛生管理的知識與技能；審核監督人員應為衛生技術人員并熟悉醫療業務，會計、出納人員應是持有《會計人員從業資格證》的財務管理人員，信息管理人員應熟悉新農合工作和信息統計管理業務，所有經辦機構的業務管理人員都應掌握計算機操作的基本技能。對人員的學歷和職稱未提出具體要求。

1.2.1市級

（1）基本情況。市新農合中心目前實有工作人員8人，男性、女性各為4人。從年齡上看，50歲以上3人，40～50歲2人，30～40歲2人，30歲以下1人。（2）人員質量。北京市合管中心在崗人員8人，基本為大學本科以上學歷，其中2人為碩士研究生。從所學專業上看，臨床醫學專業2人（均具有中級職稱），衛生事業管理專業3人，護理專業1人（具有中級職稱），藥學專業1人（具有初級職稱），社會保障專業1人，人員結構基本符合新農合經辦機構的人員專業要求，但缺乏計算機專業人員。

1.2.2區、縣

（1）基本情況。截至2013年年底，各區、縣新農合中心（辦公室）共有編制164人，實有工作人員136人。其中男性63人，占46.32%；女性73人，占53.68%。從年齡上看，50歲以上28人，40～50歲41人，30～40歲36人，30歲以下31人。管理人員（中心主任、副主任）共有30人，其中男性13人，女性17人。從年齡上看，50歲以上0人，40～50歲23人，30～40歲7人。（2）人員構成。各區、縣工作人員中，具有本科及以上學歷的有101人，大專學歷19人，大專以下1人。專業情況較為復雜，臨床及相關專業28人，衛生管理專業23人，兩項僅占總人數的37.50%；財務專業22人，另有其他專業，如教育、人力資源等共31人。由于各區、縣新農合經辦機構的管理人員（主任、副主任）基本都來自區、縣衛生局或衛生系統（如區醫院、鄉鎮衛生院）內部調劑，所以30位管理人員中，有26人都具有醫學教育背景，占86.67%；其中衛生管理專業最多，有11人，占42.30%，其次是臨床相關專業7人，占26.92%，其余分別為護理類4人，防保類2人，麻醉1人，病案管理1人。其余4人中有2人為教育相關專業，1人為行政管理專業，1人為財務專業。

1.3經辦服務開展情況

1.3.1市級

由于北京市新農合在市級層面無經辦業務，因此市新農合中心更多承擔的是對各涉農區、縣新農合業務工作的指導、監督與服務等，故對市新農合中心的工作效果需從這幾個方面予以考量。（1）業務培訓。對各區、縣的業務培訓工作是市新農合中心的主要職責之一。根據每年的工作重點與工作要求，主要涵蓋的內容有：政策解讀、醫療單據審核、管理信息系統操作維護和財務規范等。培訓的范圍也由最初的以各區、縣新農合中心管理人員（主管局長、中心主任副主任）為主，逐步擴大到具體業務經辦人員，如財務人員、審核人員等。（2）運行監管。市新農合中心采取定期與不定期檢查相結合的方式，對各區、縣新農合進行監管與指導。市新農合中心每年都會對各區、縣進行一次全方面的檢查，內容包括新農合制度建設情況、當年籌資情況、基金支出情況、醫療單據審核及基金監管情況等，重點為新農合基金的管理。（3）課題研究。市新農合中心也會按照相關工作要求，利用現有數據等資源，與相關學術研究機構合作進行課題研究。自2009年以來，市新農合中心與首都醫科大學等機構合作開展了《北京市新農合10年發展評估》、《北京市新農合規范管理研究》等多個課題研究。與衛生部衛生發展研究中心合作的《北京市區、縣新農合綜合支付方式改革可行性分析》課題研究，北京市衛生局依據此研究結果，于2013年出臺《關于北京市區、縣新型農村合作醫療綜合支付改革試點工作的指導意見》[京衛基層字（2013）5號]，現已在平谷區開展相關試點工作。

1.3.2區、縣

（1）參合率逐年提高，新農合制度得到農民的認同。北京市新農合實施以來，得到了快速發展。2004年初始階段，北京市新農合覆蓋農業人口237萬人，農民參合率為71.88%，其中，門頭溝最低，只有44.94%，海淀區則達到95.36%。此后，經過事實的教育，農民參合積極性逐漸提高，2013年各區、縣參合率已全部超過95.00%。（2）新農合的保障范圍由大病延伸到普通門診，促進了農民的醫療服務利用。新農合實施初期，北京市制定了“以大病為主的補償模式”，啟動初期，新農合平均住院率很低，新農合受益面較窄，難以緩解一般農民的疾病經濟負擔。2008年起，北京市調整了新農合政策，各區、縣也開始實行門診統籌與大病補償相結合的模式，將普通門診費用納入到新農合報銷范圍，從而提高參合農民的受益面。（3）對定點醫療機構的嚴格管理，保障了參合農民相關利益。各區、縣均意識到對醫療機構監管的重要性，多數區，縣采取了定期或不定期對定點醫療機構進行檢查的方式進行監管。如順義區2006年出臺了《順義區定點醫療機構監督考核辦法》，設置專人，加強對定點醫療機構的監督考核管理及三級住院情況的核查，并于2010年起由區財政每年出資100萬元，對定點醫療機構實施考核獎勵。

2存在的問題

2.1人才結構的專業性不強

人才隊伍是各經辦機構管理的核心要素。作為衛生管理部門，專業性要求無疑要大于其他部門，而各區、縣新農合中心還承擔著具體經辦職責，專業性要求更是不言而喻。新農合制度與醫保制度相類似，故工作內容上也一樣，都是將醫療單據審核作為核心工作。但各區、縣新農合中心中具有醫療教育背景的人都占較小比例，專業的、具有一定工作經驗的審核人員更是少之又少。在30名區、縣經辦機構的管理人員中，有醫學相關專業背景的人員占到25人，比例尚可，但在普通工作人員中，這一比例尚未達到50.00%。醫療單據審核工作是各新農合中心的核心工作，專業性人才的缺失，會給僅有的單據審核人員帶來不小的工作負擔。而當工作任務較重時，其他工作人員也會被迫“趕鴨子上架”參與審核，但審核質量是可想而知的。

2.2管理內容有所欠缺

對醫療機構監管力度不大完善新農合基金的監管是新農合制度可持續發展的根本保證。目前，北京市各區、縣新農合經辦機構的管理內容仍限于新農合處方和病歷的審核和報銷，對醫療機構的監管能力較弱。盡管一些區、縣與轄區內醫療機構簽訂了“新農合定點醫療機構服務協議”，但這種“單相思”式的管理起到的作用有限。

2.3管理網絡不健

全北京市市級和區級新農合經辦機構設置完整，但基本無獨立的鄉鎮經辦機構，經辦機構管理網絡不健全。全市和各區、縣的管理人員數量不能滿足當前和今后的管理需求，鄉鎮新農合管理能力更不能滿足需求。

2.4經辦機構人才隊伍不穩定

作為新農合業務管理部門的新農合中心目前大都采用事業單位管理。但由于對事業單位人員待遇在人事管理方面對政策的理解和執行不統一、不規范，造成人員待遇低、類似人員差異大，加之新農合管理體制問題一直懸而未決，存在著部分人才流失的情況，一定程度上造成了工作隊伍不穩定，對新農合工作的發展產生不利的影響。

2.5信息化建設相對滯后

隨著近年來新農合業務的不斷擴展和信息系統覆蓋范圍的不斷擴大，北京市新農合信息系統無論是在硬件還是網絡配置上，都已無法滿足現今各區、縣的實際工作需要；目前，開展HIS系統與新農合系統直接對接的醫院數量比較少，大多數的單據仍然是通過人工二次錄入系統，工作量大的同時也容易造成錄入錯誤。

3建議

3.1人才隊伍建設是重中之重

新農合管理工作中，醫療單據審核作為核心工作，不僅關系到基金的安全運行，還與醫療機構的有效管理有著密不可分的關系。因此，應首先重點引進具有醫療教育背景、醫保管理審核經驗及保險精算等相關人才，加強醫療單據的審核工作。其次還應適當引進計算機專業人才，以適應日益增長的信息化需求。還應采取多種形式培養現有管理、經辦人員隊伍，提高其業務和管理能力。同時，相關保障體制機制應及時跟上，穩定機構隊伍，避免因政策原因導致稀缺人才的流失。第三，要提高經辦人員待遇，完善激勵約束機制。

3.2借鑒醫保信息系統的模式

充分利用現有資源信息化、網絡化管理是解決新農合管理不規范、提高資金運作的透明度、降低管理成本和提高管理效率等問題的必由之路。目前北京市已有部分區、縣建立了縣域內的新農合信息平臺，在前期工作的基礎上，北京市新農合信息系統的搭建應充分利用現有的工作基礎，并可充分借鑒醫保信息系統的模式，或直接在醫保信息系統中加入新農合系統，用最經濟的方式、最快的速度實現北京市新農合管理信息的網絡直報和現代化。

3.3探索制度整合

建立城鄉一體化居民醫療保險制度盡管中央層面對于醫保管理體制的問題尚未有實質性定論，但“整合”的意見已明確寫入相關文件和決議。北京可根據自身實際情況，并借鑒其他已進行整合省市的經驗和做法，逐步探索城鄉一體化居民醫療保險制度建設。

作者：劉世鵬高廣穎李汝斌紀京平張毅單位：首都醫科大學衛生管理與教育學院北京市新型農村合作醫療服務管理中心