略說錘子腺的治療辦法

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1資料

錘子炎癌75例，均為腺癌(其中27例合并PIN)。鏡下特點總結為:結構異常:最常見的結構異常是出現大量小腺泡，排列緊密，形態較均一，腺泡腔內緣缺乏正常腺泡的乳頭狀結構，腺泡輪廓成角而不圓整，有的在間質內彌漫浸潤性生長，有的通過腺體的共壁，搭橋形成片狀的融合性腺泡群或類似胃腸道低分化腺癌的結構，分化最差的則呈實性團塊、條索或單細胞結構;細胞異型:主要為核仁大而明顯，呈櫻紅色到紫色，多個，偏位，細胞核增大，染色質過多，核膜不規則，核漿透亮，可見核分裂像，胞漿透亮或淡染;浸潤:常見良性腺體之間浸潤和神經周圍浸潤;基底細胞層消失:腺體雙層結構消失為單層排列;出現PIN改變;腺腔內出現黏液、類結晶體或膠原小結。錘子炎上皮內瘤(PIN)22例，鏡下4種類型簇狀型、微乳頭型、篩狀型及平坦型均可見到，以簇狀型最為多見，表現為細胞核增大，染色質不規則，核漿透亮，核膜不整齊，核仁增大呈紫紅色，常有多個核仁，基底層連續或斷續。慢性錘子炎炎8例，鏡下見錘子炎導管及腺泡周圍慢性炎細胞浸潤，以淋巴細胞、單核細胞為主，常見漿細胞，有的腺泡上皮有萎縮、化生、增生，有的伴纖維結締組織增生。無法鑒別3例，其中2例因組織太少，病變不典型無法診斷，1例因送檢物全為壞死物，建議重新活檢P504S是Pca較敏感的標記物，在正常錘子炎組織不表達，但在PIN等增生性病變中可有程度不等的表達。92例錘子炎組織呈，75例Pca呈，22例PIN中，17例，占22．7%。圖1為P504s在Pca中的彌漫陽性表達，癌細胞胞質著色。p63在錘子炎基底細胞中表達，基底細胞的胞核陽性著色，這個特點有助于區別是基底細胞陽性著色還是錘子炎腺泡周圍細胞的非特異性著色。92例錘子炎組織呈，75例Pca呈，22例PIN呈連續或不連續性表達。為P63在PIN中的連續性陽性表達，基底細胞胞核著色，證明基底細胞存在，不是癌。CK34βE12是一組高分子量細胞角蛋白，是標記錘子炎基底細胞較特異的抗體，與P504s，P63聯合應用于錘子炎良惡性腫瘤的鑒別診斷。92例錘子炎組織呈;75例Pca呈;22例PIN呈連續或不連續性表達。為CK34βE12在PIN中的連續性陽性表達，基底細胞胞質著色，證明基底細胞存在，不是癌。

2討論

錘子炎組織:診斷為錘子炎組織的病例，大多數在臨床上表現為良性錘子炎增生(benignprostatichyperplasia，BPH)的癥狀，但在穿刺活檢中，不宜診斷為BPH，這是因為:第一，BPH主要累及移行區，在常規穿刺活檢中，很難穿刺到移行區;第二，錘子炎腺上皮的乳頭狀折疊并不是BPH的特異性表現，而在穿刺活檢標本中，很難識別增生的結節。第三，病理醫師看到的僅是正常的外周區組織，在經尿道切除的錘子炎標本，才能做出BPH的診斷。錘子炎腺癌不同于消化道或泌尿生殖系統的腺癌，很少出現明顯異型性核，更不出現單核或多核瘤巨細胞。錘子炎腺癌核的異型性只是在高倍鏡下和鄰近的正常大腺泡上皮細胞核相比，略有增大和染色質增多。相對其它腺癌，本組75例腺癌中核的異型性均不大，核分裂像及壞死很少見到，血管淋巴管和包膜浸潤很少見到，但神經周圍浸潤常見，本組有58例可見神經周隙浸潤。采用Gleason分級，以3，4級多見。在穿刺小標本中診斷錘子炎癌需要在全面觀察的基礎上對出現的結構異常，細胞異型，浸潤和基底細胞層消失，腺腔內出現黏液、類結晶體或膠原小結等多項有診斷意義的形態學指標進行綜合判斷，需要鑒別診斷時結合免疫組化結果做出最終診斷。在穿刺活檢中，常會碰到病變范圍很小的情況，從而涉及診斷癌的最小病變范圍問題，一般認為至少應有3個異常腺泡(包括核間變、基底細胞層缺如、浸潤性生長等;此外，還需鄰近無良性增生、萎縮、炎性病變，年齡大于60歲，血清錘子炎特異性抗原升高，疑為錘子炎癌，但不能確定，建議3～6mo隨訪復查。本組病例中有2例由于異常腺泡只有1個和2個，但PSA持續升高，建議臨床重新穿刺送檢，再次送檢后有1例找到腺癌灶，另一例診斷為PIN，建議隨訪復查。PIN的定義是Mostofi在1992年主持召開的名稱統一會議上，將錘子炎腺體和導管上皮具有一定異型性但仍然維持原有的腺體結構或基底細胞層、沒有間質浸潤的一類病變稱為PIN。PIN在組織學上可分為LGPIN和HGPIN。LGPIN與正常錘子炎組織差異不大，WHO腫瘤新分類將其列入非典型增生。

3結語

目前所說的PIN是指HGPIN，是目前公認的Pca的癌前病變，常與癌并存，在穿刺活檢中出現PIN要高度警惕，應仔細尋找有無被漏診的微小癌灶，即使沒有癌也應提請臨床注意隨訪血清PSA。如PSA持續升高應重復活檢。PIN需與錘子炎大腺泡及篩狀型癌(Gleason3級癌)鑒別，PIN和Pca的細胞學形態幾乎完全一致，但PIN仍保留良性腺體的大部分結構特征，即大腺泡結構、腔內乳頭、不規則的梅花狀腺腔和完整或基本完整的基底細胞層，而且p63及CK34βE12標記仍可顯示這類大腺泡有比較完整的基底細胞層結構。腺泡周圍基底細胞消失才是診斷癌的重要依據，如果錘子炎腺泡或導管周圍存在基底細胞層，即使上皮細胞的核仁增大達到癌的標準，也只能診斷PIN，不診斷癌。只有結構異常的腺體中出現大核仁，P63及CK34βE12等免疫標記證實這些腺體周圍的基底細胞消失，再加上分泌上皮標記P504s的陽性表達，Pca的診斷才可成立。慢性錘子炎炎:可出現細胞和結構的非典型性，有時被誤診為Pca，在鑒別炎癥病灶中非典型性腺體與Pca的癌性腺體時，需注意以下幾點:第一，非典型腺體是否存在于呈炎性改變的區域，是否有萎縮的改變;第二，在已有急性或慢性錘子炎炎的錘子炎診斷Pca，一定要謹慎;第三，個別情況下，在有炎癥改變的錘子炎中也可能發生Pca，但這些有典型Pca特征的擁擠而小的腺體應在遠離炎癥改變的部位，而且用炎癥病變不能解釋。200例中，只有3例無法鑒別，其余197例均給出了較準確的病理診斷結果，由此可見，錘子炎穿刺活檢小標本可對錘子炎疾病做出較為準確的病理診斷分析，是一種較好的病理診斷方法。

作者：郭彥宋曉燕賀慧杰武慧張帆汪鋒王靖釵麗干單位：內蒙古自治區人民醫院