費用增長視角下醫療服務研究

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1我國醫療費用過快上漲的成因分析

1．1醫療費用合理上漲的成因

發達國家醫療衛生總費用占GDP的比重明顯高于發展中國家，如2009年美國為9．8%，日本9．5%，英國已達17．6%，但我國衛生費用占GDP的比重僅為5．1%，還未達到國際平均水平，仍有很大提升空間。隨著人們生活水平的提高和醫療保險的逐步完善，醫療需求不斷釋放，由此帶來的部分醫療費用上漲是合理的，是我國經濟、社會和醫療事業發展成果的體現。伴隨著科技迅速發展，先進診療技術的使用促進了醫療服務質量不斷提高，但也提高了診療的成本和價格。同時，人們對健康的追求和探索推進了先進技術的使用，設備的更新周期越來越短，帶來了醫療成本的上漲，患者在享受優質服務的同時必然要承擔更多的醫療費用。醫療衛生資源的供不應求使醫療價格上漲。按照經濟學規律，當商品供不應求時，價格便會上漲。醫療資源作為一種稀缺資源在我國長期處于供不應求的狀態。2011年，我國每千人口床位數為3．81，衛生技術人員數為4．58，執業(助理)醫師數為1．82，注冊護士數僅為1．66，普遍低于發達國家。醫療資源供不應求而人們的健康需求加快釋放，必然帶來醫療價格和費用的不斷上漲。此外，物價水平的逐年提高也是醫療費用持續上升的原因之一。

1．2醫療費用不合理上漲的成因

1．2．1醫療價格機制扭曲

一直以來我國醫療價格采取的是按醫療成本要素構成的政府定價、政府指導價加市場調節價。這種定價方式常由于物價部門掌握醫療成本信息不全而造成醫療價格制定難以反映市場需求，造成藥品、醫療設備價格高但醫務人員技術價格嚴重偏低，帶來的負面結果就是“藥品加成”和“以藥養醫”之風盛行。隨著國家加大對藥價虛高的打擊力度，藥品價格有所下降，但仍顯著高于發達國家。

1．2．2供給誘導需求

長期以來我國醫務人員的技術勞務價值被嚴重低估，無法吸引優秀人才進入，勞動力供給嚴重不足。在供不應求的市場格局下，具有市場主導力量的醫生利用信息不對稱優勢誘導患者多檢查、多開藥、開貴藥來彌補醫院虧損，給患者造成不必要的費用負擔。這不僅造成了居民和社會的經濟負擔，也帶來了不合理用藥、資源浪費和醫患關系緊張等社會問題。

1．2．3醫療供給機制不合理

不合理費用上漲從表面看是由于我國醫療價格制定不合理和醫生誘導了患者需求，但分析深層次原因則體現出我國醫療供給機制不完善，醫療供給數量不足和市場結構不合理。經濟社會的快速發展極大地刺激了人們對醫療服務的需求，但是由于醫療準入的門檻限制，社會辦醫力量有限，我國以公立醫院提供醫療服務為主導，醫療服務供給嚴重不足，特別是在康復護理、傳染病、精神病等專科機構中供不應求。公立醫院的醫療壟斷地位導致政府對公立醫院的“政策偏好”和民營醫院的“政策失寵”，公立醫院在醫療市場過度的“話語權”使市場未能形成有效的競爭機制，既制約了醫療服務供給能力的增加，也不利于醫療服務質量的提高。醫療供給數量和結構的失衡使得過度醫療的市場逐利行為廣泛存在，間接刺激了醫療費用的上漲。

2我國當前醫療供給機制分析

2．1政府的過度干預影響醫療供給制度

效率的提高為體現醫療衛生服務公益性特點，政府長期對醫療服務價格進行干預，采取多種措施限制藥品價格上漲，如對藥品多次降價，限制甚至取消藥品加成，基層機構藥品收支兩條線管理等，試圖通過強制的藥品價格管制遏制藥價虛高的不正之風。政府管制的結果是藥品費用所占比重有一定程度的下降，但檢查費用所占比重隨之上漲，總的醫療費用控制效果并不明顯。除此之外，多年來政府對醫務人員的技術勞務價值的嚴重低估，既損傷了醫務人員的從醫積極性又間接導致醫生誘導患者需求行為的盛行。政府的過度干預還體現在對民營醫院的不當定位，很多地方政府籠統的把民營醫院歸為盈利性醫院，因此在政策準入、財政補償、醫保定點、課題申請上對民營醫院設置“玻璃門”，影響了醫療供給制度效率的提高。

2．2醫療供給結構不合理影響了醫療效率的提高

蔡江南認為，我國醫療衛生體制的矛盾是行政壟斷和資源社會化之間的矛盾，要提高醫療效率需要醫療資源社會化。2012年中國衛生統計年鑒數據顯示，截至2012年底，我國公立醫院共13384家，民營醫院共9786家，民營醫院與公立醫院的數量之比接近1∶1，但是在診療人次上公立醫院為22．9億次，民營醫院僅2．5億次，醫療服務量之比還不到9∶1，公立醫院的醫療壟斷及其經驗式管理嚴重影響了醫療效率的提高，表明我國醫療供給格局亟待調整。我國醫療供給結構的不合理還突出表現在衛生資源在區域和城鄉之間分布極不均衡，醫療資源80%分布在城市，20%分布在農村。2010年我國城市每千人衛生人員數為7．62名，是農村地區的2．5倍;東部地區每千人擁有衛生技術人員分別是中西部地區的1．3倍和1．4倍。2009年我國東部地區每千人口執業(助理)醫師數為2．04名，分別是中、西部地區的1．29和1．30倍。醫療供給結構的不合理直接帶來了我國居民的“看病難、看病貴”問題，也是造成我國醫療衛生費用不合理上漲的重要原因。對此，十八大以來政府以罕見的密度和強度出臺政策，鼓勵非公立醫療機構發展，試圖引入競爭機制來提高我國醫療服務效率。

2．3醫療體制改革產生的路徑依賴導致

醫院公益性淡化長期以來我國醫療衛生體制一直依附于我國的經濟體制，成為經濟體制的“附庸”，尚未形成符合自身特點的醫療衛生體制是我國醫療衛生體制改革面臨的重大挑戰。一方面，占據醫療市場絕大份額的公立醫院大多還沿用著計劃經濟時期高度集中的行政管理體制，在醫院運營上也仿效經濟體制改革，鼓勵醫院“自力更生”，形成我國醫療機構獨特的二元混合體制，成為醫療機構創收的動力。另一方面，由醫院、醫生、藥品和檢查費用“四位一體”的利益團體又為醫院創收創造了條件。雖然，政府通過減少對醫院的財政補貼，利用市場作用擴大了醫療機構的資金來源，大大加快了我國衛生事業的發展，但不可否認的是我國醫療衛生體制改革在對經濟體制改革的路徑依賴中“重收益、輕公益”的趨勢越來越明顯，公立醫療機構的公益性逐漸淡化，在加重患者負擔的同時也帶來醫患關系的緊張。此外，醫療體制改革產生的路徑依賴還體現在我國醫療服務定價仍按照計劃經濟時期的定價模式強制壓低藥品和服務的價格，但這種定價模式卻帶來了“藥價虛高”和“以藥養醫”，違背了政府改革初衷。

2．4醫療衛生體制的不公平問題

突出衛生部公布的第三次全國衛生服務調查數據顯示，我國約有48．9%的群眾有病不去治，有29．6%的患者應該住院而不住院。《2013年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》數據顯示，我國人均衛生費用從1978年的66元上漲到2013年的2326．8元，上漲35倍，反映出我國居民“看病貴”問題已經到了不容忽視的地步。“看病貴”問題的出現固然與藥價居高、政府投入不足有關，但從根本上來講是由我國醫療衛生體制的不公平所引起的。由于我國疾病風險和醫療資源在人群和醫療機構間分布極不均衡，造成了一方面少數人使用了大量的有限醫療資源，另一方面極少數大型公立醫療機構占用了大部分醫療資源和患者的不公平局面。我國醫療衛生體制的不公平還表現在城鄉之間年人均衛生費用和健康水平的差別上，我國城鄉人均衛生費用差以13．18%的年增長率增加，在2011年城鄉差別達到2．1倍。此外，城鄉之間居民的健康水平也有一定的差距，2011年我國嬰兒死亡率城市為6．5/千，農村為18．4/千，城市兒童和青少年身體發育情況也明顯好于農村地區。因此，要解決“看病貴”問題，關鍵是要解決我國醫療衛生體制的不公平問題。

3政府為創新醫療供給機制所做出的嘗試

3．1轉變管理思路

從供給制度的頂層設計上創新醫療衛生體制改革的推進呼喚醫療服務供給制度的創新。2013年10月國務院《關于促進健康服務業發展的若干意見》明確表示，放寬市場準入，凡是法律法規沒有明令禁止的領域都要向社會資本開放，表明國家正通過創新醫療市場準入規制來增加醫療供給，調整供給結構。除此之外，國家還在價格規制上進行創新。2014年4月三部委聯合了《關于非公立醫療機構醫療服務實行市場調節價有關問題的通知》，要求對非公立醫療機構醫療服務實行市場調節價。隨后為提高企業生產積極性，政府又規定低價藥可以在一定范圍內自主定價。顯示出新一代領導集體為深入醫療衛生體制改革，正在轉變管理思路，充分發揮“看不見的手”的靈活性和“看得見的手”的理性來更好地管理醫療市場。

3．2改變醫療供給結構，提高醫療服務效率

公立醫院的醫療壟斷帶來的醫療服務低效率已是不爭的事實，公立醫院的事業單位管理方式以及醫務人員“單位人”身份極大地影響了醫療效率的提高。相比之下，民營醫院在管理模式上更具靈活性，診療行為也更有效率。中國衛生統計年鑒數據顯示，民營醫院的平均住院日要低于公立醫院，顯示出民營醫院在提高醫療效率方面的巨大潛力。對此，國家近年來著力調整我國的醫療供給結構，在行業準入、稅收優惠、醫保定點和銀行貸款等各方面實行與公立醫院相同的待遇，鼓勵社會辦醫，在增加醫療供給的基礎上逐漸改變醫療供給結構，醫療效率有所提高。

3．3進行配套改革，平衡供需矛盾

醫藥衛生體制改革進入“爬坡過坎”階段，許多深層次的矛盾逐漸顯露出來成為醫改向前推進的阻礙，醫療供給制度的改革也面臨著需要相關配套改革同步推進的現實問題。在現階段國家政策重點放在鼓勵社會辦醫時，破除社會辦醫的“玻璃門”的配套改革也在同步進行。例證之一就是，針對民營醫院審批門檻高、手續繁雜問題，建立便捷的審批制度，將審批權限下放至市縣級，以消除民營醫院發展過程中審批制度供給過剩的問題。而針對民營醫院發展過程中的制度供給不足，國家也在人力資源、醫保定點、資金籌措等方面出臺相應規定以發揮制度間的協同作用。

4建議

4．1政府正確定位自身角色

避免“管得過多”和“管得過死”在市場經濟體制下，需要政府這只“看得見的手”和市場這只“看不見的手”正確分工，醫療市場才能良性發展。在目前醫療市場供不應求、醫療費用過快增長的情況下，政府要做的就是減少干預，集中財力辦好需要政府舉辦且只有政府能辦好的醫療機構，負責為公眾提供基本公共衛生服務，其他的交給市場自由競爭來運作。政府制定完善的法律法規對醫療市場的運行進行嚴格監管而不對醫療機構運作過程過度干預，這樣既能減輕財政負擔又能保證醫療市場充滿活力，避免出現政府“一管就死”的局面。

4．2政府作為責任主體“雙管齊下”，保證醫療服務供給的公益性

體現醫療服務公益性是醫藥衛生體制改革的重要價值追求，而衛生事業是“政府實施一定福利政策的公益事業”的定位表明要使公立醫院回歸公益性，政府將是責任主體。首先，政府需要扭轉我國的醫療服務價格機制，過去那種成本加成定價法已不再適合。在醫療市場競爭日趨激烈的現狀下，政府應將醫療服務定價自主權更多地交給市場。通過市場競爭降低藥品、設備的價格，提高醫生的技術勞務價格，從而避免醫生誘導需求，激發醫院回歸公益性的積極性。另外，醫療服務公益性的維持離不開政府的政策強制，政府要在加大財政支持的同時，完善保證醫療服務公益性質的各項政策規定，為公立醫院公益性提供強制性制度保障。

4．3進一步完善配套制度改革，提高制度耦合性

在新醫改的推進過程中，醫療供給機制的完善離不開其他制度的配合，如公立醫院產權制度、醫務人員激勵制度、醫保支付制度等的“多管齊下”。公立醫院產權制度改革要求在“管辦分離”、“政事分開”的基礎上，由政府作為出資人，增加投入舉辦公立醫院，由醫院理事會選聘專業的管理者行使管理權，衛生行政部門行使監管權，讓醫院回歸治病救人的本職工作。創新激勵制度，改變過去的薪酬模式，提高醫務人員的技術勞務價值和績效價值，形成多勞多得、優績優酬的分配制度。醫保支付制度改革要以提高醫保資金使用效率為目的，通過支付制度的改革來約束公立醫院醫療行為，控制醫院成本，從而推動公立醫院改革。同時，要提高醫保機構作為第三方與醫療機構的談判能力，保證醫保資金的有效使用，控制醫療費用的無序上漲。

4．4鼓勵公立醫院在管理上積極創新，提高醫療供給效率

公立醫院復雜的層級劃分，導致各科室花大量精力去爭資源、爭創收，既造成醫院管理僵化又容易導致權責不分，極大影響了醫院運行效率的提高。公立醫院亟需變垂直管理為水平管理，減少由于職稱和職務形成的復雜的管理層級，提高執行力。此外，要加快將醫務人員由“身份管理”向“崗位管理”轉變，鼓勵人才在不同醫療機構間流動。各省衛生行政部門要從醫院醫療服務、費用控制、經營狀況、員工價值、患者滿意度等維度構建醫院指標評價體系，對本省不同等級醫院進行運營管理排行，并將排行結果進行通報，通報結果參與醫院評審以增加醫院管理壓力，形成醫院間的競爭氛圍。創新員工激勵制度，根據不同崗位、不同員工的特點進行分類激勵，培育員工內部良性競爭機制，激發員工的工作熱情。

作者：李夢華 曹欣 安學娟 姜衛 曹燕 單位：華中科技大學同濟醫學院藥學院