基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化困境與出路
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摘要:我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)涉及到廣大人民群眾的根本利益，是關(guān)系到國計(jì)民生的大事。但是當(dāng)前我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)法制化進(jìn)程滯后，很大程度上影響了實(shí)施的效果。因此有必要采取針對性措施，加快我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)法制化進(jìn)程。具體包括兩個(gè)方面：一是對已有的《社會保險(xiǎn)法》進(jìn)行實(shí)質(zhì)性修改；二是出臺新的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》。從而全面推進(jìn)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化建設(shè)，為我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供法律保障。
關(guān)鍵詞:基本醫(yī)療保險(xiǎn)；法治；困境；出路
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度直接關(guān)系到人民群眾的生命健康安全，是我國社會保險(xiǎn)制度中不可或缺的重要組成部分。目前在我國依法治國進(jìn)程不斷加快的大背景下，需要采用法治思維進(jìn)一步推動我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，促進(jìn)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)法制化的早日實(shí)現(xiàn)。
一、我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的演變
早在1951年我國中央人民政府政務(wù)院便出臺了《勞動保險(xiǎn)條例》，1953年原勞動部出臺了《勞動保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則修正草案》，該條例和該修正草案的出臺為我國勞動醫(yī)療制度的形成奠定了基礎(chǔ)。1979年原國家衛(wèi)生部頒布了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行方案）》，在全國絕大多數(shù)的行政村開始推行合作醫(yī)療制度，形成了我國計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期基本醫(yī)療保障制度的框架，具體包括城鎮(zhèn)職工勞保醫(yī)療制度、機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度以及農(nóng)村合作社醫(yī)療制度［1］。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和完善，我國基本醫(yī)療保障制度也開始轉(zhuǎn)型，到上世紀(jì)90年代我國基本醫(yī)療保障制度已經(jīng)開始逐漸向社會化發(fā)展。1993年我國確立了統(tǒng)賬結(jié)合的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障改革目標(biāo)；1994年我國在江蘇試點(diǎn)開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革；1998年國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，開始全國范圍內(nèi)廣泛實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，改革目標(biāo)為在全國建立起與當(dāng)時(shí)社會生產(chǎn)力水平相當(dāng)?shù)幕踞t(yī)療保險(xiǎn)制度［2］，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系開始由免費(fèi)的福利制度向繳費(fèi)型社會保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)型。我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制逐漸形成的同時(shí)，農(nóng)村合作社醫(yī)療保險(xiǎn)制度也開始發(fā)展。2002年中共中央、國務(wù)院制定了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》；2003年原衛(wèi)生部、財(cái)政部、原農(nóng)業(yè)部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》；2004年國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，這一系列政策的出臺基本上形成了我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下，農(nóng)民由過去的自我負(fù)責(zé)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橛蓢艺娃r(nóng)民共同分擔(dān)。2007年國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，全面加快城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)程。2008年國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》，將基本醫(yī)療保障的對象進(jìn)一步擴(kuò)大，涵蓋了所有大學(xué)生群體。我國城鄉(xiāng)全體居民基本上都被基本醫(yī)療保障制度所覆蓋，標(biāo)志著我國基本上建立了社會化的全民醫(yī)保體系，也標(biāo)志著我國的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利由應(yīng)然權(quán)利逐漸向法定權(quán)利與現(xiàn)實(shí)權(quán)利進(jìn)行轉(zhuǎn)變。2010年我國頒布了《社會保險(xiǎn)法》，標(biāo)志著我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入法治軌道。2016年國務(wù)院出臺了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，針對二元戶籍制度所帶來的諸多問題進(jìn)行資源整合，打破城鄉(xiāng)制度壁壘。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)制度開展轉(zhuǎn)變?yōu)閮身?xiàng)制度，對于建立面向全體居民的公平統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度起到了積極的促進(jìn)作用［3］。我國在相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)，并沒有形成集中統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，醫(yī)療保險(xiǎn)管理由人社部以及衛(wèi)健委等多個(gè)部門共同管理，這種分散的管理體制在很大程度上浪費(fèi)了社會資源，降低了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行效率，不利于維護(hù)人民群眾的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利。2018年《國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案》重新整合醫(yī)療保障職責(zé)，由國家醫(yī)療保障局對城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等進(jìn)行統(tǒng)一管理，這為我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一立法提供契機(jī)，也為我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法制化奠定了組織基礎(chǔ)［4］。
二、我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法制化困境
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效法律制度供給不足
到目前為止，我國尚未針對基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行專門立法。雖然我國出臺了《社會保險(xiǎn)法》，其中第三章針對基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用10個(gè)條款詳細(xì)論述了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度體系，規(guī)定了“新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度，規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付以及相關(guān)的支付、結(jié)算制度、服務(wù)協(xié)議和醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等”。但是這些規(guī)定過于原則化，內(nèi)容相對簡單，可操作以及前瞻性不足。目前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要法律依據(jù)主要為層次相對較低的行政法規(guī)、地方性法規(guī)以及其他相關(guān)規(guī)范性文件等，缺乏法律應(yīng)該具有的權(quán)威性、規(guī)范性、強(qiáng)制性以及可訴性［5］。也正是由于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏國家層面的專門立法，導(dǎo)致我國在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中所遇到的多項(xiàng)問題比如支付方式以及運(yùn)行機(jī)制等難以達(dá)成統(tǒng)一的社會共識，更難以進(jìn)行有效解決。在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中由于缺乏具有權(quán)威性以及可操作性的法律保障，導(dǎo)致部分符合醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)律的決策推行效果不理想，在很大程度上影響了我國醫(yī)保制度的現(xiàn)代化。以支付方式為例，醫(yī)療費(fèi)用支付是醫(yī)療保險(xiǎn)的核心，采用科學(xué)合理的支付方式有助于妥善協(xié)調(diào)醫(yī)保多方參與主體之間的相互關(guān)系，有效遏制道德風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)人民群眾的根本利益。當(dāng)前我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)開始由過去的后付制向預(yù)付制進(jìn)行轉(zhuǎn)型，由單一服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)向多元付費(fèi)轉(zhuǎn)型，但是這些支付方式的轉(zhuǎn)變在高層次的基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律中沒有依據(jù)［6］。所以有必要將當(dāng)前認(rèn)為行之有效的支付方式通過立法的方式確定下來，并通過法律的指導(dǎo)在全國范圍內(nèi)進(jìn)行推廣，進(jìn)而從根本上保障我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的健康穩(wěn)定發(fā)展。除此之外，支付方式的改變將會引發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法律定位的變化以及醫(yī)患關(guān)系的變化，但是這些方面的立法也處于空白狀態(tài)。
（二）我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)滯后于改革發(fā)展形勢
作為我國社會主義法律體系的七大支柱之一，我國《社會保險(xiǎn)法》是在中國特色社會主義法律體系建設(shè)的大背景下形成的，其在很大程度上是為了完成我國社會主義法律體系建設(shè)的政治任務(wù)，因此不可避免在諸多地方還不完善。我國《社會保險(xiǎn)法》在基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面的滯后更加明顯，主要體現(xiàn)在沒有及時(shí)跟上我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革發(fā)展的形勢。《社會保險(xiǎn)法》針對我國城鄉(xiāng)建設(shè)的二元治理模式關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了規(guī)定，這具有歷史發(fā)展的合理性［7］。但是目前我國二元治理模式已經(jīng)逐漸被淘汰，在這種情況下依然將新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行分割并不符合社會的發(fā)展趨勢，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革中急需將新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行并軌。2016年國務(wù)院出臺的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，標(biāo)志著新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的并軌已經(jīng)成為不可更改的事實(shí)。同時(shí)《社會保險(xiǎn)法》對生育保險(xiǎn)進(jìn)行了專門的規(guī)定，但是由于生育保險(xiǎn)的覆蓋范圍較小，社會保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”難以得到充分體現(xiàn)，這導(dǎo)致很多職業(yè)關(guān)聯(lián)女性在生育保險(xiǎn)方面難以得到有效保障。基于生育保險(xiǎn)自身在單獨(dú)運(yùn)行過程中難以實(shí)現(xiàn)人力以及物力資源的合理優(yōu)化配置，有必要將生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行合并實(shí)施，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋來有效拓寬生育保險(xiǎn)的覆蓋范圍，同時(shí)還可以有效提高社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的效能［8］。2017年我國出臺了《生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)方案》，這意味著生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施已經(jīng)成為我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的改革方向。
三、我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)法制化的出路
（一）對《社會保險(xiǎn)法》進(jìn)行實(shí)質(zhì)性修改
我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的根本制度通過國家最高權(quán)力機(jī)構(gòu)采用立法的形式明確下來，才可以通過高層次的法律來有效明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)參與各方主體的權(quán)利和義務(wù)，為在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過程中賦予監(jiān)管機(jī)構(gòu)以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)明確的權(quán)利，保障我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的順利運(yùn)行提供法律支持。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法制化不僅需要建立發(fā)展新的法律、法規(guī)，還需要對已有的《社會保險(xiǎn)法》進(jìn)行修改完善。《社會保險(xiǎn)法》目前是我國關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高法律依據(jù)。但是隨著我國社會的不斷發(fā)展，《社會保險(xiǎn)法》存在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效供給不足以及違背基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)律等問題。2018年底我國對《社會保險(xiǎn)法》進(jìn)行了首次修訂，其內(nèi)容主要包括兩個(gè)方面：一是修訂了基本醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)合并實(shí)施后的會計(jì)與預(yù)算管理，二是對相關(guān)的術(shù)語進(jìn)行了明確。整體來說這次對《社會保險(xiǎn)法》的修訂主要是在技術(shù)層面以及形式層面的改動，并沒有涉及到我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)質(zhì)性修改。我國當(dāng)前的《社會保險(xiǎn)法》已經(jīng)難以為我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的快速發(fā)展提供法律保障，難以充分發(fā)揮法律對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范和引導(dǎo)作用［9］。因此有必要對《社會保險(xiǎn)法》進(jìn)行實(shí)質(zhì)性修改，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度方面建議將我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的立法宗旨明確為保障人民群眾的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展目標(biāo)確定為建立公平公正統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律地位，構(gòu)建國家層面具有完整性、獨(dú)立性以及可操作性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系［10］。
（二）出臺《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》法規(guī)
關(guān)于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，還需要出臺專門的規(guī)范性法律文件，進(jìn)一步確認(rèn)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的根本制度，同時(shí)對我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行具體化和體系化。因此，在我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)法制化進(jìn)程中，建議在當(dāng)前《社會保險(xiǎn)法》的基礎(chǔ)上，由國務(wù)院出臺相應(yīng)的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》，將其作為對《社會保險(xiǎn)法》的有效補(bǔ)充。《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》應(yīng)該在《社會保險(xiǎn)法》關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)范和指導(dǎo)下，對我國當(dāng)前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行進(jìn)一步明確，具體內(nèi)容包括我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的總則、參保人、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、監(jiān)管管理以及法律責(zé)任等多個(gè)方面。目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理已經(jīng)成為社會各界普遍關(guān)注的重點(diǎn)問題，因此應(yīng)該將其作為我國《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》的重點(diǎn)內(nèi)容。同時(shí)在《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》中還有必要對醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)行為進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化分析，確定相應(yīng)的處罰措施，有效解決我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法隊(duì)伍法律依據(jù)不充分的問題。
作者:劉婧 單位:天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)保辦公室
