心肺腦復(fù)蘇護(hù)理
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1.進(jìn)一步生命支持(Ⅱ期心肺復(fù)蘇)主要是在工期復(fù)蘇基礎(chǔ)上，應(yīng)用救護(hù)設(shè)備、急救技術(shù)和藥物，建立并維持有效的通氣和血液循環(huán)，實(shí)施進(jìn)一步的生命救治。
(1)尋找病因：迅速進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，盡快明確引起呼吸心跳驟停的原因和心律失常的類(lèi)型，以便及時(shí)采取相應(yīng)的救治和護(hù)理措施。
(2)維持呼吸功能
1)繼續(xù)保持呼吸道通暢：手法開(kāi)放氣道難以持久，采用口咽和鼻咽通氣管可解除舌根后墜。有條件時(shí)，應(yīng)盡早行氣管內(nèi)插管，必要時(shí)可施行氣管切開(kāi)術(shù)，能較長(zhǎng)時(shí)間保持呼吸道通暢。
2)機(jī)械人工呼吸和氧療：常用方式有：①簡(jiǎn)易氣囊呼吸器，由帶有活瓣裝置的呼吸氣囊、面罩等組成，使用方便，效果確切，適用于兩人同時(shí)參加搶救，其中一人進(jìn)行胸外心臟按壓，另一急救者配合胸外按壓有節(jié)奏地壓擠或松弛氣囊實(shí)現(xiàn)有效通氣，該呼吸器還可接氧氣管供氧；②麻醉機(jī)，通過(guò)面罩或氣管內(nèi)插管給病人輸氧，并可通過(guò)氣囊控制呼吸，效果比簡(jiǎn)易氣囊呼吸器為佳；③呼吸機(jī)，可自動(dòng)控制人工呼吸并根據(jù)需要調(diào)節(jié)呼吸頻率、通氣量和通氣壓力，是長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的理想設(shè)備。
2.基礎(chǔ)生命支持(I期復(fù)蘇或初期復(fù)蘇)主要是就地進(jìn)行徒手搶救，包括開(kāi)放氣道、人工呼吸和人工循環(huán)3個(gè)主要步驟，目的是維持基礎(chǔ)的生命活動(dòng)，延緩機(jī)體耐受臨床死亡時(shí)間。(1)開(kāi)放氣道：保持呼吸道通暢是復(fù)蘇最重要的措施。病人意識(shí)喪失后，可因舌根后墜、呼吸道內(nèi)分泌物或異物阻塞氣道而影響心肺復(fù)蘇。開(kāi)放氣道的方法有：
①仰面抬頸法：病人平臥，救護(hù)者一手抬起病人頸部，另一手以小魚(yú)際肌側(cè)下按病人前額，使其頭后仰、頸部抬起，氣道開(kāi)放；
②仰面舉頦法：病人平臥，救護(hù)者一手放在病人前額，并用手掌向下壓使其頭部后仰，另一手的手指放于頦部的下頜骨下方，將頦部上舉，頭部后仰的程度以下頜角與耳垂間連線和地面垂直為正確位置；
③雙手抬頜法：搶救者用雙手同時(shí)將病人的左右下頜角托起，使頭后仰，并使下頜角前移即可。
(2)人工呼吸：氣道通暢后，應(yīng)立即施行人工呼吸，用手法或機(jī)械等人工方法使氣體有節(jié)律地被動(dòng)進(jìn)入和排出肺臟，以保障機(jī)體氧的供給和二氧化碳的排出。口對(duì)口人工呼吸是呼吸復(fù)蘇中最簡(jiǎn)單、及時(shí)、有效的方法。搶救者用壓前額那只手的拇指和示指捏住病人的鼻孔，另一手將病人口唇張開(kāi)，深吸氣后緊貼住病人口部用力向內(nèi)吹氣，看到病人胸廓抬起方為有效。隨后松開(kāi)鼻孔，側(cè)轉(zhuǎn)頭吸入新鮮空氣，病人借胸廓和肺的彈性回縮排出肺內(nèi)二氧化碳。開(kāi)始時(shí)先連續(xù)進(jìn)行3～4次充分吹氣，以后依胸外心臟按壓與人工呼吸的比例進(jìn)行。吹氣頻率：成人14～16次／分，兒童18～20次／分。嬰幼兒30～40次／分。吹氣量成人為800～1200ml。該法操作時(shí)因搶救者易感疲乏而影響效果，故最好兩人以上輪換操作，或盡早改用器械人工呼吸法維持。
(3)人工循環(huán)：通過(guò)胸外或胸內(nèi)人工擠壓心臟以達(dá)到維持循環(huán)功能的方法。多采用胸外心臟按壓法，按壓前手握空心拳連續(xù)捶擊心前區(qū)1～2次，其產(chǎn)生的低能電流可促使心臟復(fù)跳，然后立即實(shí)施胸外心臟按壓。方法是使病人仰臥在硬質(zhì)床面或地上，下肢稍抬高，以利靜脈血回流。搶救者靠近病人一側(cè)，將一只手掌的根部置于病人胸骨中、下1／3交界處，掌根部與病人胸骨縱軸方向一致；另一手掌根部重疊在該手背上面，兩臂伸直，利用上身重量垂直下壓，使胸骨下陷3.5～4cm，而后迅即放松，使胸骨自行恢復(fù)原位，但手掌根部不要抬離胸壁以免移位。如此有節(jié)奏地反復(fù)進(jìn)行，頻率為80～100次／分。心臟按壓的主要有效標(biāo)志是能觸摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)。
3.延續(xù)生命支持(復(fù)蘇后生命支持或后期復(fù)蘇)包括腦復(fù)蘇和復(fù)蘇后治療及護(hù)理。心肺復(fù)蘇后，因缺氧引起的腦損害可導(dǎo)致整個(gè)復(fù)蘇工作的失敗，有再次出現(xiàn)呼吸心跳驟停的可能；同時(shí)，還需要對(duì)引起呼吸心跳驟停的原發(fā)疾病進(jìn)行治療。此期病人仍處于危險(xiǎn)之中，須按危重病人特別治療和精心護(hù)理。
(1)腦復(fù)蘇：防治呼吸心跳停止后缺氧性腦損傷的工作稱(chēng)為腦復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇的最終目的不僅僅是恢復(fù)心跳和呼吸功能，還在于盡快使病人恢復(fù)智能和有質(zhì)量的生活，因此復(fù)蘇后期的重點(diǎn)是腦復(fù)蘇，而腦復(fù)蘇的關(guān)鍵是防治腦水腫，須盡早施行綜合治療措施。
1)維持血壓：應(yīng)使血壓維持在正常或稍高于正常水平，以保證有效的腦灌流量。但需防止血壓過(guò)高加重腦水腫，或血壓過(guò)低而加重腦及其他臟器組織缺血缺氧。
2)支持呼吸功能：病人應(yīng)常規(guī)吸氧，隨時(shí)清除呼吸道分泌物，確保呼吸道通暢。氣管插管超過(guò)48～72小時(shí)，應(yīng)考慮作氣管切開(kāi)；若自主呼吸已恢復(fù)，但呼吸功能較弱，可應(yīng)用呼吸興奮藥；若自主呼吸未恢復(fù)或微弱，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣，做好人工呼吸機(jī)的有關(guān)護(hù)理。
3)低溫治療：可降低腦代謝，減少耗氧量，增強(qiáng)腦組織對(duì)缺氧的耐受能力，是防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓，取得腦復(fù)蘇成功的重要措施之一。降溫前，先用氯丙嗪、地西泮等藥物，防止低溫引起的寒戰(zhàn)、血管痙攣，并有輔助物理降溫作用；然后戴冰帽重點(diǎn)對(duì)腦部降溫，再在頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等處放置冰袋，以體溫降至35～33℃、肌張力松弛且呼吸血壓平穩(wěn)為準(zhǔn)。降溫需持續(xù)至神志恢復(fù)。復(fù)溫時(shí)應(yīng)先逐步撤除冰袋，待體溫恢復(fù)1～2日后再停用輔助降溫藥物。
4)腦復(fù)蘇常用藥物：①脫水劑，為了防治腦水腫，在降溫和維持血壓基礎(chǔ)上，宜及早應(yīng)用脫水藥物，常用20％甘露醇250ml快速靜脈滴入，15～30分鐘滴完，或配合使用呋塞米20mg靜脈注射，可視病情重復(fù)使用；②糖皮質(zhì)激素，可降低毛細(xì)血管通透性，穩(wěn)定溶酶體膜，防止細(xì)胞自溶，對(duì)保護(hù)腦細(xì)胞和防治腦水腫有肯定療效，最好選用作用強(qiáng)而水鈉潴留副作用較小的糖皮質(zhì)激素制劑，地塞米松常為首選藥物；③促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物，可選用腦活素、氯酯醒、能量合劑等藥物；④冬眠藥物，腦損害的病人常有肢體抽搐，可增加耗氧量，常用冬眠I號(hào)(氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg、哌替啶100mg)1／4量或1／2量分次肌注或靜滴，每6小時(shí)用藥1次。
(2)復(fù)蘇后治療及護(hù)理
1)治療原則：包括①維持良好的呼吸功能；②確保有效循環(huán)穩(wěn)定；③防治腎功能衰竭；④糾正酸中毒；⑤治療原發(fā)疾病。
2)復(fù)蘇后護(hù)理：①對(duì)復(fù)蘇后病人要保證熱量供給，必要時(shí)采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)，待胃腸道功能恢復(fù)后可鼻飼飲食，宜取頭高10°～30°臥位以減輕腦水腫，定時(shí)翻身，防止壓瘡發(fā)生等；②復(fù)蘇病人由于昏迷、機(jī)體內(nèi)環(huán)境失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等原因，使防御能力降低，加之搶救過(guò)程中無(wú)菌操作不夠嚴(yán)格，易于繼發(fā)各種感染，故復(fù)蘇后的病人均需常規(guī)使用抗生素并應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防感染的護(hù)理，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿的病人應(yīng)定期更換導(dǎo)尿管，每日用消毒棉球擦洗尿道外口及會(huì)陰部，注意更換引流瓶，以防止泌尿系感染；對(duì)施行機(jī)械通氣的病人，應(yīng)特別注意預(yù)防肺部感染，嚴(yán)格執(zhí)行吸痰導(dǎo)管的消毒和無(wú)菌操作，有條件時(shí)，每次吸痰均應(yīng)更換消毒吸痰管，吸引負(fù)壓不宜過(guò)大，避免氣道粘膜受損；③及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)因心臟按壓所致的肋骨骨折、血?dú)庑氐炔l(fā)癥，并給予相應(yīng)處理；④密切觀察病情變化，復(fù)蘇后的心律是不穩(wěn)定的，應(yīng)及時(shí)予以心電監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速等心律失常時(shí)立即通知醫(yī)生，每15分鐘測(cè)量脈搏、心率和血壓各1次至穩(wěn)定；病人出現(xiàn)呼吸困難、鼻翼?yè)亜?dòng)、呼吸頻率明顯增快，應(yīng)警惕呼吸衰竭的發(fā)生；復(fù)蘇后需留置尿管，觀察并記錄每小時(shí)尿量，定時(shí)監(jiān)測(cè)血、尿中尿素氮和肌酐濃度，以便隨時(shí)了解腎功能有無(wú)異常改變；注意觀察病人意識(shí)，發(fā)現(xiàn)表情淡漠、嗜睡、發(fā)紺，說(shuō)明腦缺血缺氧，應(yīng)采取緊急措施，防止腦功能損傷；若出現(xiàn)瞳孔對(duì)光反射，表示中腦功能開(kāi)始恢復(fù)，出現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)則為大腦皮質(zhì)功能恢復(fù)先兆，病人即將清醒。
