紅外醫(yī)學熱圖理論思考

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1生理體溫基本規(guī)律[1~12]

1•1總體上符合中心軸對稱的分布規(guī)律

1•2各部位生理溫度是不同的,就部位而言,基本規(guī)律是:頭頸部溫度最高;上肢高于下肢;四肢近端高于遠端;軀干腹側面高于背側面;胸部高于腹部;左胸高于右胸;上腹部高于下腹部;肝區(qū)高于脾區(qū)。骨突部位如頰部、鼻尖部、額骨前、髂骨突等膚溫也較低;通氣徑路如氣管、鼻腔亦呈低溫。

1•3就組織結構而言,脂肪組織呈低溫區(qū);肌肉組織愈厚溫度愈低;表淺臟器溫度高于深層器官;大血管通過區(qū)溫度增高;動脈高于靜脈。

1•4個體差異性是一個不可輕視的問題。某些人在身體的不同部位、不同時間、不同生理狀態(tài)時皮膚溫度也有變化。個體差異性使得每個人的熱像不盡相同,甚至有人說世界上不存在完全相同的熱像。女性體溫的變異較大。生理因素的影響:凡是影響局部血流量、組織代謝率的一些因素都會涉及體溫的變化(如體育運動,疾病),體表皮膚溫度還反映了植物神經功能狀態(tài),組織導熱性(脂肪導熱性差)及生理性壓迫(如腰帶區(qū))。當上述任何一個因素發(fā)生異常時,首先會在體表溫度即皮溫上顯示出來。

2熱傳導及散熱現象

熱圖形成主要受五種因素的影響,即解剖形態(tài)、組織結構、血液循環(huán)、神經調節(jié)、組織代謝。

2•1解剖形態(tài):以鎖骨上—頸后三角為例(前方為胸鎖乳突肌,后方為斜方肌及肩胛提肌,下方為鎖骨)成一個三角形的盆狀凹陷區(qū),區(qū)內的熱量相互輻射,加之鎖骨下動脈的高溫影響呈熱區(qū)。腹股溝高溫區(qū)形成原理基本相似,除散熱較差外還與股動脈及旋髂外側動脈有關。至于腑窩高溫區(qū)也大體如此。人體體表的突出部位容易散熱故呈低溫區(qū),如鼻尖、膝關節(jié)、耳廓等。

2•2組織結構:一般言之,脂肪組織、肥厚肌肉、潴留液體、空腔器官導熱性差故呈低溫。缺少血液供應的組織也表現為低溫。

2•3血液循環(huán):動脈血溫高于靜脈血溫,靜脈血溫又高于組織溫度,故大血管通過部位呈熱區(qū);同時離心愈遠的組織溫度愈低,血管口徑越大時溫度也相應愈高,這就解釋了肢體末端為何呈低溫表現。此外血液循環(huán)還是重要的病理基礎,尤其對腫瘤熱圖的形成原理密切相關。

2•4神經調節(jié):是血液循環(huán)障礙及組織代謝旺盛的主導因素,特別對血管性疾病(雷諾氏病[5]、紅斑肢痛癥[5]等)及神經性疾病(偏頭痛[7]、神經損傷[7]、腦梗塞[5]等)關系尤其密切。當交感神經興奮時血管收縮組織代謝降低故呈低溫,反之則呈高溫;當副交感神經興奮時組織代謝增高呈高溫,反之則呈低溫。

2•5組織代謝:以惡性腫瘤為例,代謝旺盛必然產生高溫熱圖,代謝愈旺盛熱圖高溫愈明顯,Folkman-Michel理論:腫瘤生長速度(體積倍增時間)與產熱量(每克癌組織產熱千卡數)之間呈函數關系。表現在熱圖上就為高溫—血管熱圖。甲狀腺機能亢進就表現為甲狀腺彌漫性增溫也提示組織代謝的旺盛。上述5種因素往往是幾個因素相互聯(lián)系的綜合結果,不過是某些情況以某些因素為主而已。

3生理性熱區(qū)、生理性低溫區(qū)及“反應性熱區(qū)”

3•1生理性熱區(qū):即在健康人大多可以見到的熱區(qū),屬于生理性,無病理意義。形成原因大致有以下原因:

3•1•1大血管部位:如頸部高溫與頸總動脈、頸外動脈,鎖骨下熱區(qū)與鎖骨下動脈,脛前熱區(qū)與脛前動脈有關。

3•1•2淺表大血管及散熱差的部位:如腋部、腹股溝部熱區(qū),鎖骨上—頸后三角熱區(qū)。

3•1•3凹陷部位散熱差及組織相互輻射:如臍孔、會陰部、乳下部、肋弓部、尾骨下、大腿內側熱區(qū)、股—會陰熱區(qū)。

3•1•4散熱差:如發(fā)際、耳后等。

3•1•5受壓部位:如腰帶部,緊身三角褲熱區(qū)。

3•1•6結腸熱區(qū)[8]:此可能由于結腸內占糞便重量的1/3為細菌繁殖快,代謝旺盛,是重要的熱源;結腸腔內的空氣是紅外線輻射的良好介質,成為腹腔內紅外線的聚光鏡;結腸壁薄,熱能極易傳導穿透。左下腹高溫熱圖約占2/3,其余依次為右下腹>右上腹>左上腹>肝區(qū)>腹中部。結腸熱區(qū)形態(tài)多呈團片狀,或呈條索迂曲狀。

3•2生理性低溫區(qū)

3•2•1低溫區(qū):見于前額部,毛發(fā),眼窩,鼻尖,鼻道,耳廓,面頰,下頜,氣管,胸肌,乳房,腹部脂肪,膀胱,背部,腰部(除外菱形窩),臀部,股部,脛前區(qū)(可有),手足遠端。

3•2•2機理:凡是特別容易散熱的部位(如機體的突出部)或不容易導熱的部位(如脂多,股肉厚的部位)都比較容易產生低溫區(qū)。此外,筆者認為中醫(yī)的“寒象”在熱圖上也有所反映,某學者發(fā)現脾胃虛寒或胃寒者,上腹部相當于胃區(qū)顯示低溫區(qū);腎陽虛、下元虛寒者,臍以下呈現低溫區(qū);慢性盆腔炎等婦科疾患表現為“宮寒”,下腹部呈現低溫區(qū)。在診斷熱圖時也要將此考慮進去。

3•3“反應性熱區(qū)”

3•3•1現象:國內張振寰首先提出“反應性生理熱區(qū)”的概念[9]。某些腹腔炎癥性疾患,熱圖除了表現在病變部位之外,還在同側及中上腹部呈現熱圖,且范圍較廣。此種熱圖并非病理性,故稱“反應性生理熱區(qū)”。常見于急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。近年來筆者還觀察到下述現象也可能由于反應性熱區(qū)所致:乳腺疾患的同側乳下熱區(qū)擴大、增溫;某些惡性腫瘤患者的腰背部熱區(qū);早孕者除腹部熱區(qū)外,還表現在腰部、會陰部。此種現象較符合神經節(jié)段支配說。

3•3•2機理:張振寰[9]認為可能與內臟神經節(jié)段性分布有關,以闌尾炎為例,當患闌尾炎時,支配闌尾的內臟神經必將受到刺激,刺激傳導至脊髓的相應節(jié)段,與該節(jié)段有關的臟器除闌尾外,還有其它相應的腸管也導致血管反射性擴張充血,從而出現相應的熱區(qū)。筆者所見病例也支持上述觀點。一般單純性闌尾炎無反應性生理熱區(qū)或不明顯,化膿性或壞疽性闌尾炎則較明顯[10]。筆者還認為可能與中醫(yī)的臟腑陰陽氣血不調,在熱圖上表現的“舌象”、“面象”、“腹象”、“背象”有關。例如,某學者報告24例膀胱癌,22例出現雙側膀胱經俞穴的異常的紅外熱圖。9例次肺癌患者有8例次出現肺俞穴的異常紅外熱圖。

3•3•3價值:有助于正確認識、分析熱圖,提高診斷率,避免誤診。

4機體散熱的不均衡性

4•1現象:據S•A•Nunneley的報道,人體頭頸部雖只占體表面積的9%,而在低溫條件下可散發(fā)全身總代謝熱量的30%,頭頸部溫度也必然降低;即使頭面部的不同部位,外環(huán)境的影響也不盡相同;同樣機體其它部位,當處于低溫條件下也均會影響到體表溫度的變化。武建民等實驗研究[11]:通過對每組5名受試者的觀察,得出如下結果。當艙溫為10℃,15℃,20℃時,皮膚平均溫度(X)20℃組最高;10℃組最低;15℃組居中。P<0•05。當艙溫20℃時,手背及五指大部分區(qū)域在30℃以上;10℃艙溫下停留2•5h后,手部溫度明顯下降,大部分在15℃以下。低溫艙(10℃,15℃)下,中指溫度下降15•5℃,20℃艙下降10•23℃。足趾的實驗也呈上述情況。在低溫艙下,額、顳、頸平均溫度下降3•5℃,而20℃溫艙下,下降1•86℃。而鼻部則下降了6~9℃。

4•2機理:據A•T•Stegmanrr的研究,體頭部存在著特殊的神經—血管調節(jié)機制,即額、顳、頸舒血管神經占主導地位;而鼻、耳廓等處則以縮血管占主導地位。龐誠采用熱圖對10~26℃頭頸部溫度分布特點和變化規(guī)律的研究,提出了人體頭頸部分熱穩(wěn)定區(qū)和不穩(wěn)定區(qū)的觀點。

4•3價值:說明紅外診斷儀檢查室配置空調機是必要的;受檢查在空調室等候20~30min也是必要的;有助于正確認識、分析熱圖,尤其是頭頸部熱圖;保健指導方面,提示肢端、面部保溫的極端重要性。

5血管阻力現象

5•1現象:國內吳士明首先提出[7]。當一條血管的前方受阻,其前方必然缺血,而后方則充血(動脈)或淤血(靜脈)。這種現象在熱圖中幾乎隨處可見。最典型的例子是當股動脈栓塞時,栓塞之下(前方)的肢體呈現低溫區(qū),而上方(后方)則顯示充血。此種現象好似下水道阻塞時所造成的水溢出。

5•2價值:有助于正確認識、分析熱圖?？筛鶕芮昂蠓角闆r“尋源追蹤”。

6血液流量均衡分配現象

6•1現象:此現象與血管阻力現象相聯(lián)系。對一條血管而言,一般情況下血液的流量是衡定的,即該血管的若干分支,某一分支血流量多了,必然另一些分支血流量就要減少;反之某一分支血流量少了,另一些分支血流量就要增加。如膝上內側動脈、膝上外側動脈可因膝關節(jié)退行性變而供血受阻,其部血流量卻增加了。

6•2價值:有助于正確認識、分析熱圖。可根據血管供血情況“尋源追蹤”。提示缺血區(qū)可能是病變區(qū),充血或淤血區(qū)同樣也可能是病變區(qū),如何鑒別就要結合臨床綜合分析。

7熱圖的病理基礎及基本類型[12]

7•1低溫區(qū)熱圖:除生理性低溫區(qū)外,即局部病變區(qū)域比周圍組織或對側組織溫度低(>-0•2℃),形成原因大致是:

7•1•1主要由于供血不足,如囊腫、膿腫、血腫、囊性變、動脈梗塞、動脈狹窄等;

7•1•2供血受阻,如組織纖維化、機化、退行性變等;

7•1•3水分過多,如非炎性水腫、漿膜腔積液等;

7•1•4無血運供應,如結石、鈣化、骨質增生等;

7•1•5神經損傷及交感神經占優(yōu)勢,如偏頭痛、坐骨神經痛、神經外傷、雷諾氏病等;

7•1•6器官附近含氣過多,如鼓腸、氣胸。

7•2低溫差熱圖:為輕度異常熱圖。指病變區(qū)域與周圍組織及健側相比,溫差為0•2~0•7℃患側血管影像增粗,但雙側對稱。常見于慢性炎性疾患、良性腫瘤。

7•3等溫差熱圖:即病變局部溫度正常,與周圍組織及對側無溫差或溫差極小(<0•2℃)。其血液供應正常,血管影像清晰,雙側對稱。在熱圖上常表現為淡黃色熱區(qū),如與高溫熱區(qū)(紅色)同時存在,則此類熱區(qū)稱之為“次熱區(qū)”,仍有病理意義。

7•4中溫差熱圖:為中度異常熱圖。指病變區(qū)域與周圍組織及健側相比,溫差0•8~1•2℃,患側血管影像稍增粗、增多,但仍對稱。常見于:輕度炎癥性疾患、良性腫瘤、結締組織病、代謝亢進性疾患、某些頸肩腰腿痛、外傷、少部分惡性腫瘤等。

7•5高溫差熱圖:為高度異常熱圖。指病變區(qū)域與周圍組織及健側相比,溫差>1•2℃,患側血管增粗、增多、兩側基本對稱。常見于:急性炎癥性疾患、惡性腫瘤、外傷等。除生理熱區(qū)外,當產熱大于散熱時就會出現高溫區(qū),見于:

7•5•1炎癥,最常見形成高溫區(qū)的原因,如急性風濕性關節(jié)炎、肝炎、肺炎、血管炎癥等;

7•5•2惡性腫瘤,溫差顯著。

7•5•3“反應性熱區(qū)”及生理熱區(qū);

7•5•4靜脈回流受阻,如門靜脈高壓癥、上腔靜脈綜合癥、靜脈曲張等;

7•5•5血管阻力現象及血液分配均衡現象之后方充血或淤血;

7•5•6壓痛點,如纖維肌痛綜合癥壓痛點、慢性軟組織損傷壓痛點、枕大神經壓痛點等;

7•5•7肌肉痙攣、牽拉、損傷,肌腱或筋膜牽拉、損傷等。

7•6高溫差—血管熱圖:又稱惡性熱圖,指病變區(qū)域與周圍組織及健側相比,溫差>1•2℃,患側血管影像增粗、增多、中斷、成團、扭曲等。多見于:惡性腫瘤、某些急性炎癥性疾患急性撕裂性損傷等。

8惡性腫瘤的理論基礎

8•1Folkman-MichelG理論:紅外熱圖最早用于乳腺癌[14]。腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉歸在很大程度上依賴于血管生成[13]。這個假設最初由Folkman首先提出,后來被眾多的實驗所證實。Folkman的假設主要依據[16~19]:

8•1•1體外培養(yǎng)腫瘤細胞只能為1~2mm3,而植入鼠體內后體積可迅速擴展到數個立方厘米;

8•1•2體外培養(yǎng)的血管內皮細胞分裂有限;

8•1•3體外培養(yǎng)的器官無血管。具體表現在:免肝轉移灶血管研究表明,無血管的腫瘤<1mm,而較大的腫瘤內有血管網。鼠皮下腫瘤在無血管階段呈線性生長,而血管生長時呈指數生長。

8•1•4腫瘤懸浮于眼前房液中,體積不超過1mm3,一旦種植到虹膜上誘導血管新生后,腫瘤生長就可增加16000倍。

8•1•5大于1mm3的腫瘤移植至雞胚絨毛膜囊后,如果在72h不血管化,腫瘤就發(fā)生壞死和自溶。惡性腫瘤的病理特點是局部代謝活躍,血運豐富,病變部位溫度升高。據此MichelG等[14]對惡性腫瘤代謝規(guī)律作了細致的研究,證明腫瘤生長速度(體積倍增時間)與產熱量(每克癌組織產熱千卡數)之間呈函數關系。這就從理論上奠定了熱圖診斷腫瘤的理論基礎。Folkman研究證明癌腫早期,當直徑2mm僅有60萬個細胞時,其附近就有血管增生,為癌腫生長提供營養(yǎng)保證。新近發(fā)現腫瘤能產生血管擴張因子,也許可以解釋惡性腫瘤呈現高溫血管熱圖的原因。

8•2惡性腫瘤的低溫區(qū)問題

某些惡性腫瘤患者熱圖上呈現低溫區(qū),即病變局部溫度較周圍組織>-0•2℃。究其原因可能系腫瘤生長過快,血運供應不足,發(fā)生壞死或囊變所致。吳世明曾作過動物實驗,證明了上述現象及機理。臨床上體會也確是如此。觀察還發(fā)現在病變周圍可能有血管病變。作者已見于:肺癌、惡性淋巴瘤、肝癌、唇癌。該現象有助于正確分析熱圖,防止漏診或誤診。

8•3腫瘤“交叉熱圖”[4]或“鏡像現象”

腫瘤臨床有時見到并不是晚期的某一側惡性腫瘤患者,對側已經“轉移”這種現象稱之為“交叉轉移”或“跳躍轉移”或“鏡像現象”,如肺癌、乳腺癌等。目前國內已經發(fā)現一些經X線、CT證明,確無對側轉移的惡性腫瘤,而熱圖上已經有明顯改變,可提前2~3個月出現病變。鑒于例數尚少,作者建議暫名“交叉熱圖”或“鏡像現象”,以便進一步觀察、追蹤。