妊娠并發癥診斷探討論文

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【摘要】妊娠及分娩期間由于心臟負擔明顯加重，如心臟功能不佳，容易發生心臟意外，甚至死亡的嚴重后果。妊娠合并心臟病發生率為0.7%～1%，為孕產婦死亡四大原因之一。

【關鍵字】妊娠并發癥心臟病

一、妊娠、分娩及產褥期心血管生理的改變

自妊娠第6周開始，孕婦的血容量、心排血量、每搏量、心率均會有不同程度的增加，尤以妊娠晚期更為明顯。在妊娠期變化的基礎上，孕婦在分娩期增加了緊張、疼痛及宮縮等情況，導致心排血量進一步增加，從而進一步加重了心臟負擔；產后24小時內，由于腹腔內胎兒壓迫的解除，靜脈回心血量增加，以及心臟迅速復位，導致心臟前負荷增加，靜脈充盈壓、心排血量、每搏量同樣也有所增加。以上這些生理變化無疑在妊娠、分娩及產褥期加重心臟的負擔。妊娠合并心臟病最危險的時期是妊娠32周后、分娩期尤其是第二產程時和產褥早期。

二、疾病種類

妊娠合并心臟病分為先天性心臟病和后天性心臟病兩種類型。先天性心臟病包括：房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、Elsinmenger綜合征、先天性主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄、肺動脈狹窄、法洛四聯征等；后天性心臟病主要以風濕性心臟病為主，其他如冠心病、甲亢心臟病及圍生期心肌病較為少見。近年來由于先天性心臟病治療水平的提高以及風濕熱發癥率的下降，先天性心臟病合并妊娠的比例逐漸增高。

三、診斷

一些妊娠婦女在正常孕期生理情況下可存在心悸、氣短、乏力等癥狀，體檢亦可在心臟各瓣膜區聞及收縮期雜音，心臟移位有X線下表現心影輕度擴大。因此，妊娠合并心臟病的診斷必須慎重，故如不典型，慎勿輕下診斷，以免增加孕婦思想負擔。但醫務人員思想上應提高警惕，密切觀察，以免漏診造成對母兒的危害。

下述幾個方面可以提示妊娠心臟?。?/p>

1．病史除現病史外，孕前有無心臟病史及心衰史對診斷及判斷預后有重要關系。陣發性夜間呼吸困難或暈厥史可提示診斷。

2．體征伴有舒張期雜音、震顫的雜音、心臟擴大或嚴重的心律失?？梢源_診為心臟病，粗糙的收縮期雜音亦提示心臟病。

3．X線、心電圖及超聲心動圖有助于診斷。X線可有心界擴大，心房或心室擴大。心電圖可有心肌受損或心律失常。超聲心動可提示有心臟結構上的異常、舒縮功能受損。

四、心功能分級

長期以來心功能分級一直沿用紐約心臟病協會1964年制訂的心功能分級標準。

Ⅰ級：一般體力活動不受限制。

Ⅱ級：一般體力活動略受限制，休息時舒適如常，但體力活動后有疲勞、心跳、氣短或心絞痛等不適。

Ⅲ級：一般體力活動顯著受限。休息時雖無不適，但活動量少于一般體力活動時，即有疲勞、心跳、氣短或心絞痛等不適。既往有心衰史，不管現在是否有癥狀，均屬于Ⅲ級。

Ⅳ級：心臟代償功能失調，休息時即有心功能不全的癥狀或心絞痛的表現，任何輕微體力活動即可致不適或不適加重。

五、處理

1．孕前對于心臟病患者在孕前應充分評估其心臟功能是否能夠耐受妊娠。早孕來診或未孕咨詢時，根據心臟病情及社會情況決定能否繼續妊娠或是否適宜妊娠。一般情況下，心功能Ⅲ或Ⅳ級、肺動脈高壓、慢性心房纖顫、高度房室傳導阻滯、細菌性心內膜炎、活動性風濕病、發紺型先天性心臟病等患者不宜妊娠。嚴重的心臟畸形，例如主動脈瓣面積<1.0cm2的主動脈瓣狹窄、嚴重的肺動脈狹窄、主動脈狹窄等患者，應該在孕前進行治療，待病情恢復后，重新評估患者心臟狀況，再決定是否可以妊娠。

2．孕期可以進行妊娠的心臟病患者應加強產前檢查，病情惡化達心功能Ⅲ級或者有感染時應入院治療。

為預防心衰，患者夜間應保證10小時睡眠，日間餐后休息半至一小時。要限制活動量和攝入量，整個孕期體重增加不宜趕11kg。積極防治貧血，加強營養，給予維生素B、C等輔助治療。保持大便通暢，預防及早期控制感染。對于早期出現的心衰癥狀和體征應警惕：肺底持續口羅音，深呼吸后不消失；突然體力下降、陣咳、心率加快、水腫加重，均為心衰的早期表現。

心臟病孕婦即使無癥狀，亦應在預產期產1～2周入院。

對于急性心衰者給予吸氧、鎮靜劑、靜注作用快的洋地黃類藥物、利尿劑及血管擴張劑治療。如孕婦有低血低，應鑒別是由于內出血抑或由于心肌病所致，如系后者，則預后差，這類患者需進行血液動力學方面的監護。

3．分娩期既往認為心臟病孕婦均應進行陰道分娩，但近年來的觀點已有改變。隨著監護手段、手術技術以及麻醉方法的改進，剖宮產逐漸成為心臟病孕婦分娩的主要方式。

剖宮產時如選擇適當的麻醉方式(硬膜外麻醉)，其血流動力學的改變反而較陰道分娩要平穩。硬膜外麻醉時，由于下肢血管擴張，回心血量減少，可以有效地避免胎兒娩出后大量血液回心所致的心臟負擔加重而發生的心衰。超級秘書網

經陰道分娩者，規律宮縮后可給予度冷丁鎮痛，分娩時宜采取半坐位，避免仰臥。進入第二產程，應行會陰側切術，盡可能地應用產鉗或吸引器助產以縮短第二產程。胎兒娩出后，要進行腹部加壓，防止腹止腹壓驟降引起心力衰竭的發生。

無論何種分娩方式，均應嚴密監測血壓、心電圖、血氣，必要時要行血流動力學監測，防止酸中毒、低血壓或高血壓等癥狀的發生。產時可根據需要選擇使用靜脈利尿劑、地高辛(房顫時)、β受體阻滯、硝酸甘油等外周血管擴張劑降低心臟負擔，同時使用抗生素預防感染。

4．產褥期產后一周內，尤其在產后24小時內，因為回心血量仍可增加，所以要對患者嚴密監護。產后絕對臥床休息腹部加沙袋防止回心血量突然增加。為減少出血可予催產素促進子宮收縮。繼續給予抗生素預防感染。對于有心力衰竭史者，產后繼續應用強心藥物。

心功能Ⅲ級以上者，產后不宜哺乳。

【參考文獻】

1全國孕產婦死亡監測研究協作組.全國孕產婦死亡監測結果分析.中華婦產科雜志，1994，29：514.

2上海第一醫學院,天津醫學院.婦產科學.北京：人民衛生出版社，1980,181-182.

3上海復旦大學，吉林大學.婦產科學,第6版.北京：人民衛生出版社，1980，1.