腦膿腫藥物治療論文
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【摘要】目的探討腦膿腫治療方案。方法回顧性分析腦膿腫患者的臨床資料。結(jié)論對(duì)于腦膿腫的治療，應(yīng)根據(jù)病情選擇方案。
【關(guān)鍵詞】腦膿腫藥物治療
腦膿腫是指各種病原菌侵入顱內(nèi)引起感染，并形成膿腔，是顱內(nèi)一種嚴(yán)重的破壞性疾患。腦膿腫由于其有不同性質(zhì)的感染、又生長(zhǎng)于不同部位，故臨床上表現(xiàn)復(fù)雜，病人可能是嬰幼兒或老年，有時(shí)有危重的基礎(chǔ)疾病，有時(shí)又有復(fù)雜的感染狀態(tài)，因此，對(duì)腦膿腫的判斷，采用什么方式治療，以何種藥物干擾菌群等，許多問題值得探討。
一、臨床表現(xiàn)
腦膿腫的癥狀和體征差別很大，與原發(fā)病的病情、腦膿腫的病期、腦膿腫的部位、數(shù)目、病菌的毒力，宿主的免疫狀態(tài)均有關(guān)。
1.原發(fā)病的變化
腦膿腫都是在常見原發(fā)病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，故在耳咽鼻喉、頭面部、心、肺及其他部位的感染，或膿腫后出現(xiàn)腦膜刺激癥狀，就應(yīng)提高警惕，特別應(yīng)該引起重視的如原來流膿的中耳炎突然停止流膿，應(yīng)注意發(fā)生有膿入顱內(nèi)的可能性。
2.急性腦膜腦炎癥狀
任何腦膿腫都是從腦膜腦炎開始，最早可表現(xiàn)為頭痛伴發(fā)高熱，甚至寒戰(zhàn)等全身不適和頸部活動(dòng)受限。突出的頭痛可占70％～95％，常為病側(cè)更痛，局部叩診時(shí)有定位價(jià)值，更多的是全頭痛，藥物難以控制。半數(shù)患者可伴顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)尚有惡心、嘔吐。常有嗜睡和臥床不起。
3.腦膿腫的局灶征
在腦膿腫取代腦膜腦炎的過程中，體溫下降，精神好轉(zhuǎn)，不數(shù)日，因膿腫的擴(kuò)大，又再次臥床不起。一方面頭痛加重、視乳頭水腫、煩躁或反應(yīng)遲鈍；另一方面局灶性神經(jīng)體征突出，50％～80％出現(xiàn)偏癱、語言障礙、視野缺損、錐體束征或共濟(jì)失調(diào)的小腦病變特征。依膿腫所在部位突出相應(yīng)額、頂、枕、顳的局灶征，少部分病人出現(xiàn)癲癇，極少數(shù)腦干膿腫可表現(xiàn)在本側(cè)顱神經(jīng)麻痹、對(duì)側(cè)錐體束征。發(fā)生率依次為腦橋、中腦、延腦(Suzer等，2005)。近年增多的不典型“瘤型”腦膿腫可達(dá)14％(劉等，2004)，過去起伏兩周的病期，可延緩至數(shù)月，大部分被誤診為膠質(zhì)瘤，值得注意。
4.腦膿腫的危象
(1)腦疝綜合征：腦疝是腦膿腫危險(xiǎn)階段的臨界信號(hào)，都是腦膿腫增大到一定體積時(shí)腦組織橫形或縱形移位，腦干受壓使患者突然昏迷或突然呼吸停止而致命。關(guān)鍵是及早處理腦膿腫，識(shí)別先兆癥狀和體征，避免使顱內(nèi)壓增高的動(dòng)作，避免不適當(dāng)?shù)牟僮鳎貏e要嚴(yán)密和善于觀察意識(shí)狀態(tài)。必要時(shí)應(yīng)積極錐顱穿刺膿腫或腦室，迅速減壓。.
(2)腦膿腫破裂：腦膿腫的腦室面膿腫壁常較薄，在不適當(dāng)?shù)拇┐獭⒒虼┩笇?duì)側(cè)膿壁，或自發(fā)性破裂，破入腦室或破入蛛網(wǎng)膜下腔，出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)，立即頭痛、高熱、昏迷、角弓反張等急性室管膜炎或腦膜炎，應(yīng)及時(shí)腦室外引流，積極搶救，以求逆轉(zhuǎn)癥狀。
二、處理原則
1.單純藥物治療
理想的治療是化膿性腦膜腦炎階段消炎，防止腦膿腫的形成。最早是1971年有報(bào)道單純藥物治療成功。1980年加州大學(xué)(UCSF)的研究，找出成功的因素是：①用藥早；②膿腫小；③藥效好；④CT觀察好。該組8例的病程平均4.7周。成功的6例直徑平均1.7cm(0.8～2.5cm)，失敗的則為4.2cm(2～6cm)(P＜0.001)，故主張單純藥物治療要<3cm。該組細(xì)菌以金葡、鏈球菌和變形桿菌為主，大劑量(青、氯、新青)三聯(lián)治療[青霉素1000萬U，iv/d，小兒30萬U/(kg.d)；氯霉量3～4g，iv/d，小兒50～100mg/(kg.d)，半合成新青I，新青Ⅲ>12g，iv/d4～8周，對(duì)耐青者]，效果好。CT觀察1個(gè)月內(nèi)縮小，異常強(qiáng)化3個(gè)半月內(nèi)消退，25個(gè)月未見復(fù)發(fā)。他們歸納指征：①高危患者；②多發(fā)腦膿腫，特別是膿腫間距大者；③位于深部或重要功能區(qū)；④合并室管膜炎或腦膜炎者；⑤合并腦積水需要CSF分流者。方法和原則同上述4條成功的因素(Rosenblum等1980)。
2.穿刺吸膿治療
鑒于上述單純藥物治療的腦膿腫直徑都<2.5cm，導(dǎo)致推薦>3cm的腦膿腫就需要穿刺引流。理論是根據(jù)當(dāng)時(shí)哈佛大學(xué)Black等(1973)的研究，發(fā)現(xiàn)穿透BBB和膿壁的抗生素，盡管其最小抑菌濃度已經(jīng)超過，但細(xì)菌仍能存活.此系抗生素在膿腔內(nèi)酸性環(huán)境下失效。故主張用藥的同時(shí)，所有膿液應(yīng)予吸除，特別在當(dāng)今立體定向技術(shù)下，既符合微創(chuàng)原則(Kala，1993)，又可直接減壓。另外，還可以診斷(包括取材培養(yǎng))，且能治療(包括吸膿、沖洗、注藥或置管引流)。近年報(bào)道經(jīng)1～2次穿吸，治愈率達(dá)80％～90％(李等，2005；胡等，2006)。也有人認(rèn)為幾乎所有腦膿腫均可穿刺引流和有效的抗生素治療(姜等，2004)。鉆顱的簡(jiǎn)化法-床旁錐顱，解除腦疝最快，更受歡迎。
3.抗生素的聯(lián)用
膿腫的微生物性質(zhì)是腦膿腫治療的基礎(chǔ)，膿液外排和有效抗生素的應(yīng)用是取得療效的關(guān)鍵，由于近年來大量廣譜抗生素的問世，對(duì)腦膿腫的治療確實(shí)卓有成效，病死率大為降低。同時(shí)正因?yàn)槟X膿腫的混合感染居多，目前采用的三聯(lián)、四聯(lián)用藥，療效尤其突出。
早年的[青、氯、新青]，對(duì)革蘭陰性、革蘭陽性、需氧、厭氧菌十分敏感，從心、肺來的轉(zhuǎn)移性腦膿腫療效肯定。對(duì)耳、鼻、牙源性腦膿腫同樣有效。現(xiàn)在常用的(青、甲、頭孢)，由于甲硝唑?qū)M桿菌是專性藥，對(duì)細(xì)菌的穿透力強(qiáng)，不易耐藥，價(jià)廉，毒副作用少，對(duì)強(qiáng)調(diào)厭氧菌腦膿腫的今天，此三聯(lián)用藥已成為首選，加上三代頭孢對(duì)需氧菌混合感染也是高效。上兩組中偶有耐甲氧西林的金葡(MRSA)，可將青霉素?fù)Q上萬古霉素，這是抗革蘭陽性球菌中最強(qiáng)者，對(duì)外傷術(shù)后的腦膿腫高效。用(萬古、甲、頭孢)治療兒童腦膿腫也有高效。伏利康唑治霉菌性腦膿腫，磺胺(TMP/SMZ)治諾卡菌腦膿腫，都是專性藥。(頭孢三嗪及丁胺卡那)治枸櫞酸菌新生兒腦膿腫也具有特效，已見前述。亞胺培南(泰能)對(duì)高齡、幼兒、免疫力低下者，對(duì)絕大多數(shù)厭氧、需氧、革蘭陰性、革蘭陽性菌和多重耐藥菌均具強(qiáng)力殺菌，是目前最廣譜的抗生素，可用于危重患者。腦膿腫破裂或伴有明顯腦膜炎時(shí)，鞘內(nèi)注藥也是一種方法，其劑量是丁胺卡那lOmg/次，慶大霉素2萬U/次，頭孢三嗪(羅氏芬)25～50mg/次，萬古霉素20mg/次，半合成青霉素苯唑西林lOmg/次，氯唑西林lOmg/次，小兒減半，生理鹽水稀釋。超級(jí)秘書網(wǎng)
三、小結(jié)
腦膿腫在CT、MRl啟用后，診斷已比較容易，鑒于高效廣譜抗生素的發(fā)展，又可以在立體定向下排除膿液，病死率已大幅降低。由于流行病學(xué)的變化，一些特殊類型的腦膿腫已引起人們的注意，一些新的診斷技術(shù)和處理上的經(jīng)驗(yàn)在不斷地積累和補(bǔ)充。對(duì)于多種原發(fā)病和原發(fā)灶的處理仍是關(guān)鍵問題，應(yīng)及早重視。對(duì)厭氧菌的培養(yǎng)應(yīng)推廣采用。一旦腦膿腫進(jìn)入重危狀態(tài)，應(yīng)搶先在腦干進(jìn)入不可逆損害前急癥處理。為提高治愈率和改善生存質(zhì)量而繼續(xù)努力。
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