醫療服務DRG點數法付費實施狀況淺析

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【摘要】目的：分析住院醫療服務drg點數法付費實施情況，為完善DRG付費政策提供依據。方法：利用某市2021年上半年醫保患者住院業務、病案分組、分組效能、基金支出等DRG數據，與2019年同期進行對比分析，了解DRG付費實施半年來有關情況及存在問題。結果：從DRG付費實施半年度數據看，住院費用與醫保統籌基金支出增速得到有效控制，人均統籌基金支出顯著下降。病案質量不斷提高，異常病例、空白病組及醫院反饋數量減少明顯，DRG入組及分組效能指標平穩，人均住院時長、住院均費、人均負擔都下降。從不同級別醫療機構看，三級醫院出院人次保持合理增長，二級及以下醫療機構出院人次下降，醫保統籌基金進一步從二級及以下醫療機構流出至三級醫院。結論：DRG付費實施半年來取得了初步成效，但也暴露出一些問題。目前已經出臺按床日付費等完善DRG的新政策，進一步支持二級及以下醫療機構在DRG付費下的運營，醫療機構也應采取積極應對措施，更好地適應DRG付費時代的到來。

【關鍵詞】疾病診斷相關分組；醫療服務；點數法付費；DIP

2017年國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》[1]，提出全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。針對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組（diagnosisrelatedgroups，DRG）付費試點。2019年浙江省醫療保障局會同浙江省衛生健康委等5部門聯合印發《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》明確全面推行住院醫療服務按DRG點數法付費的任務，并提出2019年啟動，2020年實施，2021年全面建成的三年工作目標。按照浙江省的統一部署，寧波市基本醫療保險住院費用DRG點數付費辦法于2020年出臺實施，2021年起正式落地支付。經過大半年的運行，寧波DRG點數法付費取得了一定的初步成效。本文研究了2021年上半年有關的實施情況及存在問題，為進一步完善DRG醫保支付政策提供依據，亦供其他地區作經驗借鑒。

1資料與方法

1.1資料來源

以寧波市住院DRG點數法付費醫保結算數據，時間段為2019年和2021年1～6月的全部出院病例信息，包含醫療機構180家，其中三級甲等9家、三級乙等15家、二級機構74家、其他機構82家。

1.2方法

采取2021年1～6月病例數據與2019年同期對比（2020年上半年住院數據受疫情影響較大），研究DRG點數法付費實施后醫療機構出院人次、住院均次費用、醫保基金支出、個人負擔額等變化，并按照醫療機構等級進行比較分析。

2結果

2.1醫療機構業務情況

2021年1～6月參保出院人次共計49.32萬，將產科人次剔除（寧波從2020年1月1日起生育保險和職工基本醫療保險合并）與2019年同期比較下降2.66%，住院醫療總費用50.47億元（不含產科），下降1.59%，住院均費、人均負擔（包含自費、自付）分別下降1.00%和1.15%。從不同等級醫療機構看，三甲醫院出院人次基本持平，三乙醫院略有上漲，二級及以下醫療機構下降顯著，占比減少2.41個百分點。見表1。2.2DRG病案分組情況2021年1～6月經匹配分組的出院病案涉及DRG病組數959組，結算病案總數的匹配率達99.82%，整體匹配率較高，表明病案質量較好。其中，正常倍率病例、高倍率病例、低倍率病例占比分別為84.82%、2.69%和12.22%，相比2019年同期高倍率病例占比下降1.59個百分點，由于高倍率病例虧損醫療機構在盡量控制或避免；低倍率病例占比上升2.38個百分點，主要是三級醫院的病例增加引起。

2.3DRG分組效能評估情況

根據2021年1～6月所有病例的分組結果，裁剪空白病組、低費用異常和高費用異常病例，剩余正常費用病例共44萬例計算差異系數（coefficientofvariation，CV），統計顯示98.71%的DRG病組CV值小于1，CV值大于等于1的病組12組，每組涉及出院人次小于等于5共計44例，整體符合要求。總體方差減少系數（reductioninvariance，RIV）也稱為組間差異系數，按照正常費用病例分組結果共涵蓋958個DRG病組，總體RIV為80.35%。上述結果表明，寧波DRG分組合理、準確，無分組差異情況。

2.4住院醫保基金支出情況

2021年1～6月職工醫保和居民醫保統籌基金支出共計30.33億元，同比2019年減少2.25%。其中職工醫保支出增加5.27%，而居民醫保支出大幅下降（11.84%）呈現分化，由于職工醫保支出增幅低于出院人次升幅，人均基金支出下降。三級甲等醫院體量最大，出院人次和總費用基本穩定，基金支出略有下降，職工醫保、居民醫保人均基金分別下降7.53%和2.71%；三級乙等醫院出院人次增長2.28%，總費用和實際發生基金減少約5%，基金支出下降最明顯，職工醫保、居民醫保人均基金分別降7.20%和0.91%；二級及以下醫療機構出院人次呈下降，尤其基層醫療機構降幅高達27.60%，住院業務量及基金支出明顯流向能力較強的三級醫院。

3討論

3.1DRG醫保支付落地平穩成效初步顯現

寧波市開展了大量扎實的前期基礎性工作，通過采集2017-2019年定點醫療機構全部參保患者住院病案數據及醫保結算數據，開展數據清洗對照、分析以及完整性、規范性審核，完成數據的質量評估。結合國家及浙江省醫療保障局公布的DRG分組標準進行分組，根據分組結果對醫療機構開展多輪培訓反饋，并對審核出的問題進行修改和完善，確保分組數據的標準、完整和準確，形成最終寧波市DRG分組結果，通過歷史數據分析測算確定了每個分組的基準點數。2021年起寧波DRG醫保支付政策正式落地。從DRG實施半年度數據看，全市住院費用與醫保統籌基金支出增速得到有效控制，人均統籌基金支出連年攀升情況下（2018年8591元、2019年8641元、2020年8705元）顯著下降（2021年上半年8271元）。病案質量不斷提高，異常病例、空白病組及醫院反饋數量減少明顯，DRG入組及分組效能指標平穩。涉及的959個DRG病組中720組均費相比2019年同期降低，占比達75%，人均住院時長、住院均費、人均負擔都下降。

3.2DRG醫保支付政策影響及原因分析

（1）不同級別醫療機構業務分化。三級醫院出院人次保持合理增長，二級及以下醫療機構出院人次下降，基層醫療機構尤其顯著。其原因：①三級醫院患者數量多、醫療技術強，在DRG框架下競爭優勢明顯，且還在不斷加強住院業務；②二級及以下醫療機構在等級系數上有天然的劣勢，本身醫療服務能力有限收治病種相對少，DRG實施后負向支付差異居多，進一步影響了基層開展住院服務的積極性；③基層醫療機構轉向以提供公共衛生服務為主，醫療服務能力普遍下降，疊加疫情因素住院業務不斷萎縮。（2）支付差異下的基金流向分化。支付差異是指按DRG預撥付總額與按項目付費總額之間的差值，支付的正向差異越大結余越多，支付的負向差異越大超支越多。DRG是競爭性支付政策，三級醫院憑借診療能力優勢，病種結構相對平衡，支付的正向差異明顯。從2021年上半年數據看，醫保統籌基金進一步從二級及以下醫療機構流出至三級醫院，其中三級乙等醫院支付差異結余最多，基層醫療機構絕大多數為支付負向差異。造成醫療機構超支較多的原因：①對于正常病例，主要為病案填寫不規范導致入組錯誤，費用控制不好均費上升，平均住院時長增加等；②對于高倍率病例，主要由于醫療水平技術較高收治疑難患者多，部分特需高端服務，患者住院時間長，過度醫療等情形；③對于低倍率病例，存在門診轉住院，歷史病案質量問題導致的均費標準較高，病案填寫不規范入組錯誤等現象。（3）醫療機構違規現象時有發生。醫保部門通過日常病例校驗反饋、特病單議評審、病案交叉檢查、日常違規病案篩查審核等監管措施，發現部分醫療機構存在編碼高套、掛床住院、體檢或無指征住院、過度醫療、不合理費用、15天內不合理返住病例等違規情形。有的醫療機構存在將門診患者轉為住院（主要是癌癥化療患者）情形。寧波市住院DRG實行統籌區總額預算，而門診仍實行單家機構總額，通過門診轉住院節省門診額度的同時，獲得一定的住院結余，這是利益驅動但在政策框架內的醫療機構應對，是否違規有待于進一步研究。

3.3完善DRG醫保支付政策及應對

3.3.1行政部門層面。（1）出臺按床日付費文件。針對二級及以下醫療機構DRG支付超支嚴重現狀，尤其基層醫療機構以收治多種基礎疾病混合的慢性病人為主，實行按病種付費政策暴露出了系統性弊端。寧波市醫保局聯合寧波市衛生健康委先后出臺《關于基本醫療保險住院費用精神（MDCT）按床日DRG付費的通知》《關于基本醫療保險長期住院和安寧療護費用按床日DRG付費的試行通知》，給予長期住院（超過60天）或累計住院時間超過90天患者給予按床日（460元）支付政策，讓基層醫療機構開展住院醫療服務有收益更要有積極性，使上下級醫療機構轉診更加暢通，進一步有效推動分級診療政策施行。（2）開展新技術項目評審。DRG支付不能成為醫療機構開展新技術的限制。寧波DRG政策明確支持醫療機構開展新技術和提升重點扶持專科服務能力，建立了醫療機構開展醫療新技術的評議流程，一旦評審通過將按合理醫療服務費用確定增加點數，全力支持醫療新技術的臨床應用。（3）完善省統一DRG政策。浙江省醫保局于2021年9月、10月先后出臺《關于促進分級診療實行DRGs支付同病同價的通知》和《關于印發浙江省醫療保障疾病診斷相關分組（ZJ-DRG）細分組目錄（1.1版）的通知》文件，進一步完善全省統一的DRG支付政策。建立浙江省第一批不設差異系數DRG病組共50個，要求在設區市范圍內不區分醫療機構，實行同病組同一付費標準，實現真正意義上的同病同價病組，這有利于原基礎數據控費較好但差異系數吃虧的醫療機構。同時，在原ZJ-DRG1.0版基礎上進一步細化完善，如新增無痛分娩、淋巴瘤或骨髓瘤生物治療等病組，支持相應臨床專科的項目開展。（4）強化醫保日常監督管理。醫保部門要加強對醫療機構不合理醫療行為的日常監管，尤其對高套點數[2]、分解住院等違規行為的發現和處理。如果得不到有效控制，無形中會擴大違規醫療機構相對于其他單位在點數份額上的不合理增加，會造成區域總點數虛增、年度點值被稀釋，最終導致區域預算出現偏差。針對醫療機構核實后的違規行為除了移交醫保經辦機構統一扣減點數外，將違規行為納入年度評價考核，并運用于年終清算。3.3.2醫療機構層面。（1）完善組織管理體系。醫保DRG支付方式是實現價值醫療的趨勢方向。醫療機構要主動適應并建立專門的DRG管理部門，及時研判DRG整體運行有關情況及存在問題，強化病種成本核算和病種成本構成分析[3-4]，嚴格控制高倍率病例[5]，通過精細化管理實現降本增效。基層醫療機構要充分研究按床日付費、同病同價等完善DRG的新政策，助力改善DRG支付的負向差異現狀。（2）重視病案首頁質量。病案首頁是醫療質量評價的重要數據來源，更是DRG付費的重要依據。病案首頁中的主診斷/主要操作，決定著DRG入組和權重[6]，影響相應疾病的醫保給付，避免誤編、低編杜絕高編方能展現真實有效的臨床數據。同時，醫療機構要重視專業編碼員隊伍建設[7]，注重編碼員的能力培養，建立健全符合實際的目標績效考核制度，保障醫療機構準確的原始數據和正確的DRG支付。（3）加強醫療質量監管。DRG付費下，醫保對醫療費用控制、醫療服務行為及質量監管力度在增大。醫療機構多開展日間手術，加快病床的周轉率，采用提高運營效率獲取相應收益無可厚非，但對其中臨床風險控制和質量管理應予同步跟進。通過對治愈率、死亡率、手術切口感染率、并發癥、15天內返住院等質量指標監控，優化實施臨床路徑管理，強化藥品耗材費用控制[8]，才能有利于醫療機構核心競爭力的進一步提升。

作者:陳江飛 單位:葛惠雄