城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障試行細(xì)則

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第一條為建立健全多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系，減輕市區(qū)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，根據(jù)省政府《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》精神，結(jié)合*市區(qū)實(shí)際，制訂本辦法。

第二條建立市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的原則：

（一）堅(jiān)持廣覆蓋，重點(diǎn)保大病；

（二）保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和參保人員經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)；

（三）實(shí)行多渠道籌集資金的機(jī)制。

第三條本辦法參保對(duì)象：*市區(qū)非農(nóng)戶籍且未參加市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）或異地醫(yī)療保障的18周歲及以上人員（不含市區(qū)在校生）。

市區(qū)非農(nóng)戶籍的被征地農(nóng)民，可自行選擇參加市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療或本醫(yī)療保障，但不能同時(shí)參加兩種醫(yī)療保障。

2007年1月1日后戶籍關(guān)系由異地遷入市區(qū)的非農(nóng)戶籍人員，自戶籍遷入之日起滿五年后，方可參加本醫(yī)療保障。

第四條市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障資金的組成：

（一）個(gè)人繳納的費(fèi)用；

（二）財(cái)政補(bǔ)貼；

（三）存款利息；

（四）公民、法人、其他組織的捐贈(zèng)和其他收入。

第五條參保人員以戶為單位（指符合參保條件人員）參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元，其中：老年居民（60周歲及以上參保人員）個(gè)人繳納200元，財(cái)政補(bǔ)貼200元；其他參保人員個(gè)人繳納300元，財(cái)政補(bǔ)貼100元。

第六條持有《*市最低生活保障社會(huì)救濟(jì)證》或《*市困難家庭救助證》家庭中的人員、持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》且殘疾等級(jí)在二級(jí)及以上的人員，個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保障費(fèi)由財(cái)政部門負(fù)責(zé)解決。

第七條市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費(fèi)按年收繳。每年4月1日至6月30日為繳費(fèi)期。參保人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)后，即可在當(dāng)年的醫(yī)保年度內(nèi)（7月1日起至次年6月30日），按本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。

參保對(duì)象在規(guī)定繳費(fèi)期過(guò)后要求參保，且其費(fèi)用按全年標(biāo)準(zhǔn)繳納的，醫(yī)療保障待遇從繳費(fèi)次月起的六個(gè)月后享受。

參保人員中斷參保后再次參保的，其醫(yī)療保障待遇從繳費(fèi)次月起的六個(gè)月后享受。

參保人員繳費(fèi)后因故中（終）止本醫(yī)療保障的，其所繳的費(fèi)用不再退還。

第八條市區(qū)鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障所負(fù)責(zé)辦理戶籍在本鎮(zhèn)（街道）內(nèi)參保人員的醫(yī)療保障登記、繳費(fèi)等工作。

參保人員應(yīng)持本人身份證、戶口簿及相關(guān)證件，到各鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障所辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。

第九條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，醫(yī)療保障資金起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元，一級(jí)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元。

（一）同一醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的，第二次起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50％計(jì)算，第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在不同級(jí)別醫(yī)院住院的，個(gè)人自付額必須達(dá)到高一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)額度（包括家庭病床）后方可由醫(yī)療保障資金按規(guī)定支付，起付標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)1000元。

（二）急診留院觀察后直接住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算。留院觀察后未住院的，不作住院計(jì)。

（三）住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算。從低級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)往高級(jí)別醫(yī)院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級(jí)別醫(yī)院計(jì)算；從高級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)往低級(jí)別醫(yī)院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)不再調(diào)整。

（四）設(shè)立家庭病床以后住院或出院以后設(shè)立家庭病床的，起付標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)分別計(jì)算。家庭病床的設(shè)立不跨年度，每半年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

（五）參保人員經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局核準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障資金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人按以下比例自負(fù)，再按規(guī)定比例進(jìn)行結(jié)算：省內(nèi)和上海特約醫(yī)院5％、省內(nèi)其他醫(yī)院10％、省外其他醫(yī)院15%。

第十條醫(yī)療保障資金支付標(biāo)準(zhǔn)：

（一）在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，由醫(yī)療保障資金與參保人員個(gè)人共同承擔(dān)的住院和特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為8萬(wàn)元。

（二）在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合本辦法支付規(guī)定的住院累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保障資金的支付比例為：

起付標(biāo)準(zhǔn)以上至1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）部分，支付50%；

1萬(wàn)元以上至5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）部分，支付45%；

5萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元（含8萬(wàn)元）部分，支付55%。

（三）在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合本辦法支付規(guī)定的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)在600元以上、最高支付限額以內(nèi)部分，醫(yī)療保障資金支付50%。

第十一條本辦法規(guī)定的特殊病種為：惡性腫瘤放化療；尿毒癥腎透析；組織器官移植后抗排斥治療抑制劑；臟器功能衰竭癥（心、肺、肝、腦、腎）；腦血管意外恢復(fù)期；高血壓病Ⅲ期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）；糖尿病（合并感染或心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；慢性再生障礙性貧血；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；精神病。

第十二條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、家庭病床設(shè)立及費(fèi)用支付等均按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的規(guī)定執(zhí)行。

第十三條參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入醫(yī)療保障資金支付范圍：

（一）在藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）未按規(guī)定就醫(yī)、購(gòu)藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）因機(jī)動(dòng)車交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒及有其他賠付責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）出國(guó)、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）參保人員被暫停、停止享受醫(yī)療保障待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）其他按規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。

參保人員的工傷、生育醫(yī)療費(fèi)按照有關(guān)規(guī)定處理。

第十四條法定勞動(dòng)年齡段內(nèi)的參保人員今后如參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的，按規(guī)定補(bǔ)足費(fèi)用后，其參加本醫(yī)療保障的年限可相應(yīng)視作城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。具體按補(bǔ)繳費(fèi)用時(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保規(guī)定的年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與本辦法規(guī)定的個(gè)人年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間的差額補(bǔ)繳，每補(bǔ)足一年視作一年。

參保人員補(bǔ)足費(fèi)用后因故中（終）止城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的，其所補(bǔ)繳的費(fèi)用不再退還。

第十五條市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障資金實(shí)行財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障資金實(shí)行預(yù)決算制度和審計(jì)制度。

市勞動(dòng)保障部門和市財(cái)政部門負(fù)責(zé)管理市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障資金，并確保資金安全。

第十六條市勞動(dòng)保障行政部門主管市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作，應(yīng)采取措施落實(shí)本辦法各項(xiàng)規(guī)定，并切實(shí)加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查和有關(guān)工作協(xié)調(diào)。市財(cái)政部門負(fù)責(zé)籌措城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障補(bǔ)貼資金和風(fēng)險(xiǎn)資金，審核醫(yī)療保障資金預(yù)決算。市人事、衛(wèi)生、審計(jì)、民政、殘聯(lián)等部門以及越城區(qū)、*經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)、袍江工業(yè)區(qū)、鏡湖新區(qū)管委會(huì)應(yīng)按各自職責(zé)配合做好市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作。

根據(jù)工作需要，市勞動(dòng)保障行政部門可委托社會(huì)其他機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的有關(guān)業(yè)務(wù)。

第十七條本辦法規(guī)定的參保人員年齡，以每年的6月30日為計(jì)算日。

第十八條本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第十九條本辦法自之日起試行。