城鎮從業人員醫療保險條例

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第一條根據《*省城鎮從業人員基本醫療保險條例》（以下簡稱條例），制定本實施細則。

第二條城鎮各類企業及其從業人員，無論采用何種形式支付和取得勞動報酬，均須按條例規定參加基本醫療保險，繳納基本醫療保險費。

第三條駐瓊部隊所屬單位中無軍籍的從業人員，應當參加條例規定的基本醫療保險。

第四條由本省基本養老保險基金按月支付養老金的退休、退職人員（統稱退休人員），按條例規定參加基本醫療保險。

第五條戶籍和人事檔案關系保留在外省、自治區、直轄市，已經在當地參加基本醫療保險并提供當地社會保險經辦機構證明的人員，不參加條例規定的基本醫療保險。

在本省行政區域內設立的外國機構和香港、澳門、臺灣地區機構的從業人員應當參加條例規定的基本醫療保險，但外國籍人員和香港、澳門、臺灣地區居民除外。國家另有規定的，從其規定。

第六條下列用人單位向省社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記：

(一)駐海口、府城地區的中央和省直屬機關、事業單位，在省級以上民政部門登記的民辦非企業單位、社會團體，在省級以上工商行政管理部門登記注冊的企業，招用無軍籍從業人員的駐瓊部隊所屬單位。

（二）鐵路、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業，自愿申請在省社會保險經辦機構參加基本醫療保險并經省勞動保障行政部門批準的。

洋浦經濟開發區內的用人單位向洋浦社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記，基本醫療保險基金納入省本級財政專戶洋浦分戶管理。

其他用人單位向所在地的市、縣、自治縣社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記。

第七條用人單位未按條例規定辦理基本醫療保險登記的，征收機關可以依法征收醫療保險費，并應當通知用人單位和社會保險經辦機構，補辦基本醫療保險登記。

第八條用人單位及其從業人員、退休人員不得參加兩份或兩份以上基本醫療保險；已經參加兩份或兩份以上的，社會保險經辦機構應當將單位重復繳費并入基本醫療保險統籌基金，個人繳費記入其個人帳戶，并終止其重復獲得的基本醫療保險待遇資格；重復獲得的基本醫療保險待遇，由社會保險經辦機構予以追回。

第九條由于用人單位和個人原因，在統籌地區規定其參加基本醫療保險之日起60日內未參保的人員，在參加基本醫療保險后6個月內不享受統籌基金支付醫療費的待遇，1年內享受統籌基金支付醫療費不得超過5000元。

第十條按省政府有關規定引進的人才，條例施行前按國家規定計算連續工齡或工作年限不足5年的，參保后即可享受統籌基金支付醫療費的待遇。

第十一條因用人單位違反條例規定導致從業人員和退休人員未能享受基本醫療保險待遇的，其醫療費用由用人單位支付。用人單位拒不支付的，當事人可申請勞動仲裁；對仲裁裁決不服的，可以提起訴訟。

用人單位補繳基本醫療保險費后，其從業人員和退休人員在欠費期間的醫療費用，由基本醫療保險基金按條例及本細則規定標準支付給預先支付醫療費用的用人單位或個人，但支付金額不得超過補繳的基本醫療保險費數額。

第十二條在省社會保險經辦機構和洋浦社會保險經辦機構參加基本醫療保險的，單位繳納基本醫療保險費的費率為本單位從業人員月工資總額的6%，個人繳納基本醫療保險費的費率為本人月工資總額的2%。

在市、縣、自治縣社會保險經辦機構參加基本醫療保險的，個人繳納基本醫療保險費的費率為本人月工資總額的2%；單位繳納基本醫療保險費的費率由市、縣、自治縣人民政府在條例規定的幅度內確定，并報省人民政府批準。

第十三條在省社會保險經辦機構和洋浦社會保險經辦機構參加基本醫療保險的，個人帳戶資金的計入方式為：

（一）從業人員個人繳納的基本醫療保險費全部計入本人個人帳戶。

（二）統籌地區全部用人單位繳納基本醫療保險費的30%資金，計入退休人員和從業人員個人帳戶。

前款規定的資金計入個人帳戶時，按30周歲以下、30周歲至39周歲、40周歲至49周歲、50周歲至法定退休年齡、法定退休年齡至69周歲、70周歲以上等年齡段，分別核定資金計入額度，一年一定。高年齡段參保人所獲個人帳戶資金應當多于低年齡段參保人。年度個人帳戶資金分配方案，經省政府批準后執行。

第十四條省勞動保障行政部門會同省衛生行政部門制定基本醫療保險病種目錄，分別列明應當由統籌基金支付醫療費的疾病、需批準后統籌基金方能支付醫療費的疾病和統籌基金不予支付醫療費的疾病。

第十五條已經列明應當由統籌基金支付醫療費的疾病，由定點醫院自行納入統籌基金支付范圍。

需批準后統籌基金方能支付醫療費的疾病，由定點醫院按照省勞動保障行政部門的有關規定，納入統籌基金支付范圍。

定點醫院拒絕將符合前款規定的疾病納入統籌基金支付范圍的，相關醫療費用應當由定點醫院承擔。

已經列明為統籌基金不予支付醫療費的疾病，不得審批同意納入統籌基金支付范圍，醫療費用由個人承擔。

第十六條少數適宜門診治療的已列入統籌基金支付醫療費的疾病，由社會保險經辦機構批準后，其門診醫療費由社會保險經辦機構納入統籌基金支付范圍。

可納入統籌基金支付的門診治療疾病的病種，由省勞動保障行政部門會同省衛生行政部門，根據統籌基金支付能力確定。

第十七條在省社會保險經辦機構和洋浦社會保險經辦機構參加基本醫療保險的人員，按照下列標準執行：

（一）統籌基金起付標準。當年第一次享受統籌基金支付醫療費待遇時，從業人員的起付標準為海口市上年度從業人員社會平均工資的9%；退休人員的起付標準為海口市上年度從業人員社會平均工資的7%。當年再次享受統籌基金支付醫療費待遇時，不再執行起付標準。

（二）統籌基金最高支付限額。年度最高支付限額為海口市上年度從業人員社會平均工資的4倍。

（三）起付標準以上、最高支付限額以下醫療費的分擔比例為：從業人員繳費年限不滿15年的，統籌基金支付80%，個人自負20%；繳費年限15年以上的，統籌基金支付85%，個人自負15%。退休人員由統籌基金支付90%，個人自負10%。

第十八條按國家和條例規定適當提高個人自負比例的診療項目和藥品，個人自負的比例按省人民政府規定的標準執行。

使用國產高級或進口人工器官、體內置放材料的，統籌基金按國產普及型標準支付規定比例的費用。無國產普及型可比價格的，經社會保險經辦機構批準使用的，本人自負比例提高10%。

第十九條采用高新技術醫療設備檢查，必須符合由統籌基金支付醫療費的疾病的檢查指征。對不符合檢查指征，檢查結果不屬由統籌基金支付醫療費而定點醫院決定檢查的疾病或符合檢查指征但已有明確診斷而定點醫院決定重復檢查的，檢查費用由定點醫院支付；不符合檢查指征，參保人要求檢查，檢查結果不屬由統籌基金支付醫療費的疾病或符合檢查指征但已明確診斷后而參保人要求重復檢查的，檢查費全部由本人自負。

第二十條因病情嚴重住監護病房（復蘇室、ICU、CCU等）的，病情緩解后應當轉入普通病房；應當轉入普通病房而未轉入的，按基本醫療保險普通病房標準計費，超過標準的部分，統籌基金不予支付。

第二十一條參保人住院治療過程跨年度的，以出院的時間確定結算年度。

第二十二條根據病情應當出院，經定點醫院通知，無正當理由拒絕出院的，自定點醫院通知出院之日起一切費用由本人自負；應當出院而定點醫院未通知住院者出院的，醫療費用由定點醫院承擔。

第二十三條參保人出院帶藥量標準為：急性病不得超過3天，慢性病不得超過7天。超過上述標準的，超標準費用由定點醫院承擔。

第二十四條定點醫院在為參保人提供醫療服務時，應當嚴格執行醫療保險政策、醫療衛生規范及省級價格管理部門制定的醫療服務收費規定。對住院治療的，定點醫院應當每天向其提供醫療服務收費明細清單，接受參保人監督。

第二十五條定點醫院使用自費藥品、診療項目，應當事先征得參保人書面同意；未征得同意或雖經同意但有證據證明其違背參保人真實意愿的，社會保險經辦機構有權直接扣減定點醫院的結算費用，用以補償參保人已自負的醫療費。

定點醫院使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人本次就醫全部醫療費的15%的，應當取得參保人和社會保險經辦機構同意。未經同意超過上述標準的，社會保險經辦機構有權直接扣減定點醫院的結算費用，用以補償參保人已自負的醫療費。

第二十六條定點醫院有下列行為之一的，社會保險經辦機構應當依照規定予以處理：

（一）拒收符合統籌基金支付條件的參保人住院治療的；

（二）違背合理檢查、合理用藥規范的；

（三）迫使未達到出院條件的參保人出院的。

第二十七條社會保險經辦機構對定點醫院支付統籌基金，采用總額預付制結算辦法；也可根據實際情況，采用病種人均付費或按人頭定額付費等辦法支付統籌基金。

定點醫院因收治參保人而發生的符合統籌基金支付范圍的醫療費用超出總額預付的部分，由統籌基金和定點醫院按規定比例分擔。

第二十八條勞動保障行政部門應當制定醫療保險醫療服務質量考核辦法，切實維護參保人正當醫療權益。

第二十九條基本醫療保險藥品應當公開招標采購。具體辦法另行制定。

第三十條因交通事故支出的醫療費及其它依法應當由特定責任人承擔醫療費的，統籌基金不予支付；無法由特定責任人承擔的，經社會保險經辦機構核實后，可由統籌基金按規定標準支付。

第三十一條由于醫療事故所增加的醫療費用，由定點醫院支付。醫療事故發生前的醫療費用或醫療事故發生后與醫療事故無關的醫療費用，仍按條例規定支付。

第三十二條在省外居住一年以上的退休人員，在向社會保險經辦機構辦理登記手續后，個人帳戶資金可以以現金方式核撥給本人管理使用；應當由統籌基金支付的醫療費用，按條例規定支付。

第三十三條異地轉診應當由轉出地定點醫院提出轉診建議，并經社會保險經辦機構核準，其醫療費用按條例規定支付。未經核準的，醫療費用全部由本人自負。

社會保險經辦機構可以根據實際情況，將轉診醫療費用納入建議轉診醫院的總額預付標準或由建議轉診醫院承擔適當比例的轉診醫療費用。

依據病情應當轉診而定點醫院不予轉診貽誤病情的，定點醫院應當承擔責任。

第三十四條出差、休假期間，參保人因急性病在異地就醫的醫療費用，按條例規定辦法支付；非急性病在異地就醫的，醫療費用由本人自負。

公派在外工作和學習3個月以上的人員，其異地就醫的醫療費用按條例規定辦理。

第三十五條用人單位改制、合并、分立、轉讓的，原單位欠繳的基本醫療保險費不得減免，并應當依法結清相關債務。經統籌地區人民政府批準的，可以由改制、合并、分立、轉讓后的新單位緩繳或分期繳納。緩繳或分期繳納期間有關從業人員和退休人員享受醫療待遇的辦法由統籌地區人民政府決定。

用人單位改制、合并、分立、轉讓后，從業人員在新單位的基本醫療保險費應當繼續繳納。在原單位的參保年限連續計算。

第三十六條用人單位依法破產、撤銷、解散以及因其他原因終止，應當從單位清算資產中一次性繳納退休人員的基本醫療保險基金補償金。

補償金的標準計算為：每名退休人員現年至75周歲的年數，乘以繳納補償金的上年度本統籌地區退休人員符合醫療保險規定的平均基本醫療費用。

清算資產不足以繳納補償金的，前款單位退休人員的醫療待遇按下列辦法處理：

（一）實際繳納補償金數額達到應繳數額10%的，可享受基本醫療保險待遇的年限為2年，每增加10%，享受年限相應增加2年。退休人員不能享受基本醫療保險待遇期間，可享受社會醫療救助。

（二）統籌地區人民政府批準減免補償金在應繳數額20%以內的，可享受基本醫療保險待遇。

第三十七條條例第三十六條規定的退休人員，享受社會醫療救助。具體辦法由省人民政府另行制定。

屬該條第一款（一）項規定范圍人員的，除享受社會醫療救助外，用人單位可以給予醫療補助，使其享受的醫療待遇水平達到條例規定的標準。

第三十八條條例第三十六條規定的用人單位，統籌地區人民政府可委托勞動保障行政部門予以確認。

第三十九條個人帳戶可以采用銀行IC卡方式管理。具體管理辦法另行制定。

采用其它方式管理個人帳戶的地區，勞動保障行政部門及社會保險經辦機構也應當加強對個人帳戶管理工作的監督。

第四十條勞動保障行政部門應當建立對社會保險經辦機構和定點醫院實行社會公眾評議的工作制度，督促社會保險經辦機構改進醫療保險工作，督促定點醫院改進醫療保險服務。

第四十一條離休人員、老紅軍的醫療待遇按國家規定標準執行，醫療費用按國家及本省有關規定籌集、管理和支付。

第四十二條二等乙級以上傷殘退役革命軍人的醫療待遇按國家規定標準執行，醫療費用由征收機關按統籌地區勞動保障行政部門核定的數額，向其單位籌集，由財政部門單獨列帳管理，社會保險經辦機構負責支付，不足支付時，由財政給予補助。

第四十三條在省人民政府制定統一辦法以前，統籌地區人民政府可根據實際情況，決定本地區城鎮個體經濟組織從業人員、鄉鎮企業從業人員和從事自由職業的人員實行基本醫療保險的辦法。

第四十四條省農墾系統所屬用人單位參加基本醫療保險的管理辦法,按省人民政府有關規定執行。

第四十五條《*經濟特區城鎮從業人員醫療保險條例》及其實施細則施行期間發生并在條例施行后仍需處理的醫療保險事項，按《*經濟特區城鎮從業人員醫療保險條例》及其實施細則和省人大常委會《關于社會保險制度若干事項的決定》的有關規定處理。

第四十六條本實施細則具體應用中的問題，由省勞動保障行政部門負責解釋。

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