新農合醫療服務制度

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第一章總則

第一條本實施辦法所稱的新型農村合作醫療制度是指由政府組織、引導、支持，鼓勵農民參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。建立新型農村合作醫療制度的原則是：政府組織、鼓勵參加、多方籌資、市級統籌、以收定支、保障適度。

第二條為鞏固和完善我市新型農村合作醫療制度，根據國務院、浙江省、衢州市關于建立新型農村合作醫療制度有關文件精神，在認真總結新型農村合作醫療工作經驗的基礎上，進一步完善本實施辦法。

第三條在本市范圍內，參保人員及從事新型農村合作醫療工作的部門、單位或個人，都應當遵守本辦法。

第二章組織機構與職責

第四條*市新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱市合醫委）由市政府分管領導任主任，市府辦、市委宣傳部、財政局、衛生局、人勞社保局、民政局、審計局、農辦、農業局、殘聯、公安局等部門相關負責人為成員；市合醫委下設辦公室(以下簡稱市合醫辦)，辦公地點設在市衛生局；設立市新型農村合作醫療管理中心（以下簡稱市合管中心）。各鄉鎮（街道）相應成立新型農村合作醫療辦公室，指定1-2名主職人員負責，人員由各鄉鎮（街道）自行調劑；各村民委員會設立聯絡員，負責處理日常工作。

市新型農村合作醫療監督委員會由市人大、政協、監察、審計、各鄉鎮參保人員代表組成，定期對合作醫療工作進行監督檢查。

第五條市合醫委主要職責：

(一)編制我市新型農村合作醫療工作的發展規劃和總體方案，制定我市新型農村合作醫療實施辦法；

(二)負責全市新型農村合作醫療工作的宣傳發動、組織實施和檢查工作；

(三)確定年度籌資標準、補償標準及合作醫療基金統籌管理辦法；

(四)確定新型農村合作醫療經辦機構及相關管理制度；

(五)討論決定工作中重大事項及其他事項。

第六條鄉鎮人民政府（街道辦事處）及合醫委成員單位職責

(一)各鄉鎮（街道）負責本轄區新型農村合作醫療工作的宣傳發動、資金籌集、組織管理等工作。

(二)市府辦負責新型農村合作醫療工作的組織、協調、檢查等工作。

(三)市委宣傳部牽頭，各新聞單位負責、市合醫辦配合做好新型農村合作醫療有關宣傳發動工作。

(四)市財政局負責新型農村合作醫療基金財政專戶的管理工作，負責落實財政補助資金和市級經辦機構工作經費，印制專用收據，指導市合管中心加強基金財務管理；財政補助資金由市財政部門根據參加新型農村合作醫療的實際人數，及時、足額劃撥到新型農村合作醫療基金財政專戶。

(五)市衛生局負責市合管中心、定點醫療機構的管理工作；

(六)市民政局負責農村五保戶和低保戶的個人統籌資金補助工作；

(七)市公安局、農業局、農辦等部門配合市合醫辦和鄉鎮人民政府做好相關工作；

(八)市審計局負責農村合作基金的審計監督工作；

(九)市殘聯負責農村特困殘疾人員的資金補助工作；

(十)市人勞社保局負責向市合醫辦提供參加城鎮職工基本醫療保險人員名單，對市合管中心的工作提供必要協助。

第七條市合醫辦主要職責：

(一)貫徹執行市合醫委的決定，定期向市合醫委報告工作，積極探索完善新型農村合作醫療籌資機制、運行模式和管理體制，負責起草我市新型農村合作醫療有關政策性文件；

(二)負責對市合管中心的業務指導、管理與監督；

(三)指導各鄉鎮（街道）新型農村合作醫療辦公室開展日常管理工作，對新型農村合作醫療制度執行情況進行監督檢查；

(四)會同財政、審計等部門對新型農村合作醫療基金的收支、運行情況進行監督管理；

(五)審定新型農村合作醫療定點醫療機構，配合有關部門對定點醫療機構服務質量、收費、報銷等情況進行監督檢查；

(六)對新型農村合作醫療基金的運行情況進行分析，及時向上級有關部門提供資金預警報告，確保收支平衡。

(七)負責新型農村合作醫療工作的組織和協調。

第八條市合管中心職責：

(一)執行*市新型農村合作醫療實施辦法，承擔新型農村合作醫療日常具體業務；

(二)負責新型農村合作醫療報銷業務的受理、審核、報銷等日常管理工作，協助市合醫辦對新型農村合作醫療制度執行情況進行監督檢查；

(三)負責新型農村合作醫療特殊病種審批、以及有異議的醫療費用審核、報銷等工作；

(四)協助市合醫辦對市內各定點醫療機構的服務質量、收費、報銷等情況進行監督檢查；

(五)負責新型農村合作醫療信息管理系統維護，確保系統安全運行；

(六)按市合醫辦的要求每月一次進行業務、財務統計分析，及時向市合醫辦匯報新型農村合作醫療報銷情況和業務經辦中遇到的問題，并提出處理意見與建議；

(七)負責做好新型農村合作醫療檔案的管理工作；

(八)完成市合醫辦交辦的其他各項任務。

第九條鄉鎮（街道）新型農村合作醫療辦公室（簡稱鄉鎮合醫辦）主要職責:

(一)貫徹執行上級關于新型農村合作醫療的有關規定，做好新型農村合作醫療制度的宣傳和組織發動工作；

(二)做好參保人員身份確認工作，確保完成上級下達的工作任務，按年度由鄉鎮（街道）新型農村合作醫療辦公室負責統一收繳，并以鄉鎮（街道）為單位存入市新型農村合作醫療基金財政專戶；

(三)負責本鄉鎮（街道）參保人員個人統籌費籌集、基礎信息的審核和錄入和新型農村合作醫療卡、發放、變更等工作；

(四)為保障農民的參與權和知情權，鄉鎮、村每月一次要在兩級政務公開欄中公布參保人員醫療費用報銷情況，接受群眾監督；

(五)協助市合醫辦調解、處理參保人員在辦理醫療費用報銷時發生的糾紛與矛盾；

(六)積極協助市合醫辦做好其他各項工作。

第十條市新型農村合作醫療監督委員會主要職責：

(一)對本市新型農村合作醫療基金的運行情況進行監督；

(二)征集參保人員對新型農村合作醫療制度的意見和建議；

(三)處理參保人員在辦理醫療費用報銷時發生的糾紛與矛盾；

(四)每年定期召開合作醫療工作會議，并向市合醫委通報合作醫療監督情況。

第三章參加對象及其權利和義務

第十一條新型農村合作醫療參加對象：

凡具有我市常住農業戶口且未參加城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險的人員，以戶為單位，均可就地參加新型農村合作醫療。

第十二條參保人員的義務和權利：

(一)按時交納新型農村合作醫療統籌費；

(二)遵守新型農村合作醫療的有關規章制度；

(三)市域內自由選擇定點醫療機構；

(四)享有規定的醫療費用報銷的權利。

第四章基金籌集與管理

第十三條常住農業戶口的人員以戶為單位交納統籌費。統籌標準為每人每年140元，其中個人出資40元，各級財政每人每年補助100元。

農村集體經濟組織對本地參保人員可適當給予扶持，但扶持資金不得高于參保人員個人實際出資額；農村集體經濟組織不得以任何理由扣留參保人員的合作醫療卡、扣留或提成參保人員的報銷費用，應保障參保人員的合法權益。

參加新型農村合作醫療的五保戶、低保戶，其個人出資部分由市財政資助，特困殘疾人從疾人就業保障金中解決。

第十四條*市新型農村合作醫療以1周年為一個統籌期，參保有效期限為1月1日至12月31日，交費截止時間為上一年的12月20日，籌資期結束后，市合醫辦向社會通報各鄉鎮（街道）籌資情況。超過規定時間未交費者，當年不予辦理參保手續。

第十五條新型農村合作醫療基金由市新型農村合作醫療管理委員會及其辦公室負責管理，收支運行納入市財政預算外資金管理；要建立健全新型農村合作醫療基金支出管理的各項規章制度，切實做到專款專用，確保基金運行安全。

第十六條新型農村合作醫療基金中個人繳納部分和農村集體經濟組織的扶持資金，按年度由鄉鎮（街道）負責統一收繳，并以鄉鎮（街道）為單位存入市新型農村合作醫療基金財政專戶；財政補助資金由市財政部門根據參加新型合作醫療的實際人數，及時、足額劃撥到新型農村合作醫療基金財政專戶。

第五章新型農村合作醫療待遇

第十七條參保人員在定點醫療機構發生的住院醫療費用和特殊病種門診醫療費用，經新型農村合作醫療經辦機構審核后，按本辦法從統籌基金中報銷，享受新型農村合作醫療待遇。

為鼓勵參保人員使用中藥飲片處方（復方）治療，計算中藥飲片報銷基數時可上浮30%。

第十八條參保人員在*市內各定點鄉鎮社區衛生服務中心（站）發生的門診醫療費用，合作醫療基金給予30%的報銷。

*市級定點醫療機構發生的門診中藥飲片處方（復方）與市內各定點鄉鎮社區衛生服務中心（站）發生的門診中藥飲片處方（復方）報銷比例相同。

第十九條新型農村合作醫療基金對住院醫療費用和特殊病種門診醫療費用設起付標準和最高報銷限額，最高報銷限額為每人每年5萬元。

鼓勵參保人員就地就近就醫，參保人員在本市定點的社區衛生服務中心發生的年累計住院醫療費用和特殊病種門診醫療費用剔除不符合報銷條件的各項費用后，分段按下列比例報銷：

500元以下部分不予報銷

501元～5000元部分報銷40%；

5001元～10000元部分報銷50%；

10001元～30000元部分報銷60%。

30001元以上部分報銷70%。

在本市市級定點醫療機構所發生的年累計住院醫療費用和特殊病種門診醫療費用剔除不符合報銷條件的各項費用后，按上述比例下降10個百分點報銷。

第二十條在市外就醫的參保人員在當地城鎮職工基本醫療保險的定點醫療機構所發生的住院醫療費用和特殊病種門診醫療費用按*市級醫療機構報銷比例結算后的80%報銷。

第二十一條以下特殊病種的門診醫療費用列入新型農村合作醫療統籌基金的報銷范圍：

(一)惡性腫瘤的化療、放療和必須的支持治療；

(二)慢性腎功能衰竭的腹膜透析、血透；

(三)器官移植的抗排異治療；

(四)糖尿病的治療；

(五)重癥精神疾病治療；

特殊病種的門診治療包括治療期間必須的支持療法和全身、局部反應對癥處理。

第二十二條參保人員每兩年可到參保地定點醫療機構免費享受一次常規性健康體檢，具體實施辦法按上級有關文件執行。

第二十三條既參加新型農村合作醫療，又參加商業保險的農民，在享受商業保險賠償的同時，仍能享受新型農村合作醫療待遇。

第二十四條參保人員因身份、住址等變化仍可按規定享受當年新型農村合作醫療待遇。

第二十五條下列情況發生的醫療費用不屬于新型農村合作醫療基金報銷范圍：

(一)參保人員在市外非醫保定點醫療機構所發生的醫療費用；

(二)違法犯罪、斗毆、酗酒、自殺、自殘發生的醫療費用；

(三)出國或赴港、澳、臺期間發生的醫療費用；

(四)因工傷事故、交通事故、醫療事故等原因造成的傷害所發生的醫療費用，依法應由責任者承擔的部分；

(五)其它按規定不予列入新型農村合作醫療基金報銷范圍的醫療費用。

第二十六條參保人員憑新型農村合作醫療卡、身份證、出院記錄、電腦原始發票、醫療費用明細匯總清單等資料到定點醫療機構或市合管中心辦理報銷手續。

第六章定點醫療機構的確定與管理

第二十七條凡本市取得“醫療機構執業許可卡”的醫療機構，按照《浙江省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》（浙衛發〔2004〕121號）的相關規定，向市合醫辦提出書面申請，經市合醫辦審核符合條件的，并與其簽訂服務協議，可確定為新型農村合作醫療定點醫療機構。

第二十八條定點醫療機構必須嚴格執行基本醫療用藥、醫學檢查和藥品價格等方面的有關制度規范，自覺杜絕開大處方和不必要的醫學檢查，嚴格控制醫療費用；要完善并落實各種診療規范和管理制度，為農民提供便捷、連續、優質、高效和經濟的醫療衛生服務。

第七章獎懲

第二十九條新型農村合作醫療工作列入各鄉鎮（街道）和有關部門的目標管理，定期檢查考核。對違反新型農村合作醫療制度規定，造成合作醫療基金管理混亂或貪污、挪用新型農村合作醫療基金者，將視情節給予行政處分。構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。

第三十條參保人員的合作醫療卡須專人專用，不得轉借他人使用，否則將沒收其合作醫療卡，原持卡人不得享受當年的醫療費用補償。

參保人員以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取享受新型農村合作醫療待遇的，由新型農村合作醫療管理委員會辦公室責令其退還，并取消當年報銷資格；并視情節由相關部門作出處理。