醫療互助保險制度

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第一條（參保范圍）

本市行政區域內的下列單位和人員（含退休人員）應當參加大病醫療互助補充保險：

（一）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的單位及其職工；

（二）有雇工的個體工商戶及其雇工；

（三）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的個體參保人員。

本市行政區域內的下列人員可自愿參加大病醫療互助補充保險：

（一）以住院統籌方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的人員；

（二）參加*市城鄉居民基本醫療保險的人員；

（三）未參加*市基本醫療保險，但在本辦法實施前按規定參加《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）且連續不間斷繳費的人員。

第二條（目的依據）

為減輕參保人員的醫療負擔，根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔*〕44號）和醫療保險政策的有關規定，結合*市實際，制定本辦法。

第三條（基本原則）

大病醫療互助補充保險資金實行“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。

第四條（部門職責）

市勞動保障部門負責全市大病醫療互助補充保險管理工作；區（市）縣勞動保障部門負責本轄區內的大病醫療互助補充保險管理工作。

市和區（市）縣社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責負責辦理大病醫療互助補充保險業務。

第五條（統籌模式）

大病醫療互助補充保險資金實行市級統籌，統一參保范圍、統一待遇水平、統一管理辦法。

第六條（繳費標準）

參加大病醫療互助補充保險按下列標準和方式繳納保險費：

（一）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的單位，按基本醫療保險繳費基數的1%繳納保險費，由單位在繳納基本醫療保險費時一并繳納。

（二）有雇工的個體工商戶，按基本醫療保險繳費基數的1%繳納保險費，由雇主在繳納基本醫療保險費時一并繳納。

（三）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的個體參保人員按照基本醫療保險繳費基數的1%繳納保險費，由個人在繳納基本醫療保險費時一并繳納。

（四）以住院統籌方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費基數，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。

（五）參加*市城鄉居民基本醫療保險的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費基數，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。

（六）未參加*市基本醫療保險，但在本辦法實施前已參加《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）的人員，以上一年度*市職工平均工資的100%為繳費基數，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。

（七）已達到法定退休年齡辦理退休手續后，不繳納基本醫療保險費且繼續享受統帳結合基本醫療保險待遇的退休人員，不再繳納大病醫療互助補充保險費。

符合《*市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（市政府令第155號）規定資助條件參加城鄉居民基本醫療保險的低保人員、殘疾人分別由民政部門和殘聯資助參保。

第七條（支付范圍）

大病醫療互助補充保險資金為參保人員支付住院醫療費用、門診特殊疾病費用、門診搶救無效死亡發生的醫療費用、家庭病床費用中的下列費用：

（一）符合基本醫療保險報銷范圍的個人自付費用；

（二）基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上且符合基本醫療保險報銷范圍的費用。

肝臟移植術、心臟移植術等疾病的住院醫療費用納入大病醫療互助補充保險資金支付范圍，具體報銷項目及標準由市勞動保障部門另行制定。

第八條（支付標準）

參加大病醫療互助補充保險人員發生的符合本辦法第七條第一款規定的醫療費用，按下列標準支付：

城鎮職工參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫用材料的個人首先自付費用）－全自費－基本醫療保險統籌基金支付額〕×75%；

城鄉居民參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫用材料的個人首先自付費用）－全自費－按城鄉居民第三檔繳費計算的基本醫療保險統籌基金支付額〕×75%；

未參加*市基本醫療保險參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫用材料的個人首先自付費用）－全自費－按本市城鎮職工基本醫療保險計算的統籌基金支付額〕×75%。

使用植入人體材料和人體器官等特殊醫用材料單價在10000元及以上的，個人首先自付部分按50%納入支付。

第九條（最高支付限額）

一個自然年度內大病醫療互助補充保險資金為個人支付的醫療費累計不超過40萬元。

第十條（待遇起始時間）

按本辦法第二條第一款參保的人員其大病醫療互助補充保險待遇與基本醫療保險住院待遇享受時間一致，其中第二條第一款中的個體參保人員連續繳費滿6個月不滿12個月突發重大疾病，經本人申報、醫療保險經辦機構核實，其大病醫療互助補充保險待遇按本辦法規定支付。

按本辦法第二條第二款第（一）、（二）項參保的人員，初次參保并足額繳費起6個月以后，所發生的住院醫療費用予以享受大病醫療互助補充保險待遇，中斷4個月以后再繳費視為初次參保。

按本辦法第二條第二款第（三）項參保的人員在《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）到期后的3個月以內參保，初次享受大病醫療互助補充保險待遇無等待期限。

第十一條（結算管理）

參保人員的大病醫療互助補充保險費用與基本醫療保險費用由定點醫療機構同時結算，定點醫療機構墊付的大病醫療互助補充保險費用與醫療保險經辦機構辦理結算；未能在定點醫療機構結算的，由住院人員先墊支，出院后憑相關資料到醫療保險經辦機構辦理結算。

醫療保險經辦機構可以委托具有資質的商業保險公司辦理結算業務。受委托辦理結算業務的商業保險公司應與醫療保險經辦機構簽訂服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務內容、服務規范，有關費用結算辦法及違約責任等。

第十二條（資金管理）

大病醫療互助補充保險資金由醫療保險經辦部門負責管理。勞動保障部門、財政部門、審計部門對大病醫療互助補充保險資金實行監督管理。

第十三條（政策調整）

本辦法實施過程中大病醫療互助補充保險資金的繳費標準、支付范圍和待遇標準，由市勞動保障部門根據經濟社會發展水平，資金收支結余情況，醫療費用增長幅度以及基本醫療保險結算支付辦法發生變化等因素適時調整。

第十四條（新老政策銜接）

本辦法實施之日起原《*市住院補充醫療保險辦法一》（成辦發〔20*〕121號）、《*市住院補充醫療保險辦法二》（成辦發〔20*〕122號）、《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）停止征收。本辦法實施前已購買原補充醫療保險的人員，在保險有效期內可繼續按原辦法規定的標準享受，報銷次序為：基本醫療保險、大病醫療互助補充保險、原補充醫療保險，報銷之和不能超過一次性住院費用總額。原補充醫療保險結余資金全部并入大病醫療互助補充保險資金。

第十五條（實施細則）

市勞動保障局應根據本辦法的規定制定實施細則，報市政府備案。

第十六條（術語解釋）

本辦法中下列用語的含義：

（一）本辦法所稱“統賬結合”，是指單位和職工（雇主和雇工）分別按照6.5%和2%的費率，個體參保人員按照8.5%的費率繳納基本醫療保險費并建立個人賬戶。

（二）本辦法所稱“住院統籌”，是指個體參保人員選擇按上一年度*市職工平均工資的100%為繳費基數，按照4%的費率繳納基本醫療保險費，不建立個人賬戶。

（三）本辦法所稱“符合基本醫療保險報銷范圍”，是指參保人員發生的醫療費用中符合基本醫療保險藥品目錄、醫療診療項目及醫療服務設施范圍標準。

（四）本辦法所稱“個人自付”，是指參保人員符合基本醫療保險報銷范圍，在基本醫療統籌基金按規定的比例支付后個人負擔部分和按比例首先由個人支付的部分。

（五）本辦法所稱“全自費”，是指參保人員發生的醫療費用中，不符合基本醫療保險藥品目錄、醫療診療項目及醫療服務設施范圍標準的個人需全部負擔部分。

第十七條（施行日期）

本辦法自2010年4月1日起施行。