城鄉醫療保險制度

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第一條（基本原則）

按照廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m的原則，形成基本醫療保險統籌基金和個人共同負擔門診費用的機制，建立城鄉基本醫療保險門診統籌制度。

第二條（目的依據）

為進一步完善城鄉醫療保障體系，擴大醫療保險制度受益面，切實滿足人民群眾的基本醫療需求，根據省勞動保障廳、省財政廳《關于開展城鎮居民基本醫療保險普通門診醫療費用統籌的指導意見》（川勞社發〔20*〕22號），省衛生廳《關于進一步推進新農合門診統籌工作的通知》（川衛辦發〔20*〕425號）有關規定，結合*市實際，制定*市城鄉基本醫療保險門診統籌（以下簡稱門診統籌）暫行辦法。

第三條（適用對象）

（一）*市城鎮職工基本醫療保險參保人員；

（二）*市城鄉居民基本醫療保險參保人員。

第四條（資金渠道）

（一）城鎮職工基本醫療保險門診統籌醫療費用由城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付；

（二）城鄉居民基本醫療保險門診統籌醫療費用由城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付。城鄉居民基本醫療保險參保人員不再享受門診定額補助。

第五條（城鎮職工基本醫療保險門診統籌待遇和結算）

城鎮職工基本醫療保險將病情常見、費用較高、治療周期長的多發病、慢性病、常見病、重特大疾病等類疾病的門診醫療費用納入統籌基金支付范圍，具體病種、報銷標準按《*市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》（成勞社辦〔20*〕467號）執行。

城鎮職工基本醫療保險門診費用在定點醫療機構實時結算。應由個人承擔的部分，先由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付的，由參保人員現金支付。

第六條（城鄉居民基本醫療保險門診統籌待遇和結算）

（一）支付范圍。城鄉居民基本醫療保險參保人員在基層衛生服務機構發生的下列門診醫療費用：

1.診療項目中的血常規檢查、尿常規檢查、大便常規檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白B超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創縫合、導尿。

2.符合*市城鄉居民基本醫療保險支付范圍并屬于《國家基本藥物目錄》類別的藥品。

（二）服務機構。城鄉居民基本醫療保險參保人員應按戶籍所在地或居住地在全市定點社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院（含公立和民營）范圍內選擇一家作為門診統籌定點醫療機構，一年內不得變更。

（三）支付標準。參保人員在選定的門診定點醫療機構發生的符合本條第一款、第二款規定的費用，統籌基金按30％的比例支付，一個自然年度內統籌基金為個人支付的門診醫療費累計不超過200元。

（四）結算管理。定點社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院應按門診統籌的管理要求，建立門診醫療費用實時結算報銷系統。參保人員在門診統籌定點醫療機構直接結算應由個人負擔的部分，屬于基本醫療保險統籌基金支付范圍的費用由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算。

在定點社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院信息化水平不能滿足門診統籌管理需要前，醫療保險經辦機構與社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院按總額控制、定額包干、人頭付費相結合的方式進行費用結算。醫療保險經辦機構可按協議規定向社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院預撥一定比例的周轉金。

第七條（定點醫療機構管理）

勞動保障和衛生部門根據門診就醫特點，建立對開展門診統籌業務的定點醫療機構管理考核機制。醫療保險經辦機構與開展門診統籌業務的定點醫療機構簽訂門診服務管理協議。

第八條（個人違規責任）

參保人員或其他人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中報銷的醫療費用，由勞動保障部門按城鄉基本醫療保險相關規定予以行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）將本人的社會保險卡借給他人冒名辦理門診統籌的；

（二）偽造或冒用他人社會保險卡辦理門診統籌的；

（三）隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫療文書、單據等有關憑證，虛報或冒領基本醫療保險待遇的；

（四）其他騙取基本醫療保險基金的行為。

第九條（定點醫療機構違規責任）

定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中套取的費用，由勞動保障部門責令整改，按城鄉基本醫療保險相關規定予以行政處罰；情節嚴重的，由勞動保障部門取消其定點醫療機構資格并在新聞媒體上予以曝光；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未按規定查驗身份證明、社會保險卡，導致他人冒名辦理門診統籌的；

（二）經核實《門診病歷》上無記載或記載與發生的醫療費用不符的，或確屬過度用藥、診療的；

（三）采取虛記費用、串換藥品或診療項目，偽造證明或憑據等手段騙取基本醫療保險基金的；

（四）其他違反基本醫療保險規定，造成基本醫療保險基金損失的。

第十條（勞動保障部門和經辦機構違規責任）

勞動保障部門和醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫療保險基金損失的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十一條（部門職責）

市勞動保障部門負責全市城鄉基本醫療保險門診統籌工作，醫療保險經辦機構負責門診統籌醫療費用結算。

市財政部門負責城鄉基本醫療保險門診統籌基金的監督管理。

市衛生部門負責加強社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院信息系統建設，強化對社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院的監督與管理工作，建立以服務質量和服務數量為核心的考核激勵機制。

市級食品藥品監管、審計、監察、物價、信息等相關部門要按照各自職責，協調配合，共同做好門診統籌的相關工作。

第十二條（政策調整）

城鄉基本醫療保險門診統籌支付范圍和標準以及服務機構，由市勞動保障部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。

第十三條（解釋機關）

本辦法具體實施中的問題由市勞動保障局負責解釋。

第十四條（施行時間）

本辦法自2010年4月1日起施行。