有關縣農村新農合醫療執行方法

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縣直有關單位：各鄉（鎮）人民政府、墾殖場、街道辦。

現予印發，年縣新型農村合作醫療實施方案》經縣政府第四十六次常務會議研究通過。請認真遵照執行。

第一章總則

第一條根據《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》中發〔2002〕13號）和國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度的意見的通知》國辦發〔2003〕3號）省政府辦公廳轉發省衛生廳等部門《關于〈省新型農村合作醫療管理方法（暫行）通知》府廳發〔2003〕20號）省衛生廳、財政廳《關于完善新型農村合作醫療統籌彌補方案的指導意見的通知》衛農衛發〔2007〕25號）以及省政府辦公廳轉發省衛生廳等部門《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見的通知》府廳發〔2010〕81號）結合我縣五年來新農合實施情況。

第二條為提高我縣農村人口素質。緩解農民因病致貧、因病返貧問題，促進農村經濟與社會和諧發展，建立和完善適合我縣經濟發展狀況的新型農村合作醫療制度。

第三條新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度是政府組織、引導、支持下。個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

第四條新農合制度堅持以收定支、保證適度、略有結余。堅持相對穩定、不時完善，充分體現互助共濟，以大病統籌為主的基本原則。

第五條健全新農合的組織機構。規范醫療服務，強化民主監督，讓農民真正受益。

第二章參合對象與時間

第六條凡本縣區域內農村戶籍的居民。

第七條參與新農合的農村戶籍居民。整體參與（以戶口本上登記的全體家庭成員人數為準）不得選擇性參與。未在規定時間內繳納參合資金的不認定其參合身份，不享受當年新農合補償優惠。因婚姻關系由縣外嫁入本縣而未及時遷移戶籍的人員與未及時登記戶籍的幼童，可先繳納參合資金，再由所在村委會及相關部門出具證明，確認參合身份。暫無本縣農村戶籍的上述對象在當年內要盡快落實好本縣農村戶籍，否則不享受本縣新農合政策優惠；非農業戶籍人員不得參與新農合，對不符合規定繳納了參合資金的不認定其參合身份，不享受新農合補償，已繳納的參合資金按有關規定不予退還。

第八條參合資金集中收繳截止日期為年1月31日。逾期將不再接納參合。截止日期后出生的新生兒。中國銀行繳納150元并上好戶口，可參與當年新農合，出生后超過3個月的不得申請參合。

第三章資金籌集

第九條實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。堅持自愿參與、多方籌資的原則。經村民代表大會討論同意，可由村民自治組織代收或經農民同意后由金融機構或結算賬戶代繳等方式收繳農民的個人繳費。積極鼓勵企業資助農民參與新農合。

（一）個人繳費：參合農民每人全年一次性繳費30元（年在本轄區內進行了無償獻血的農民。

（二）政府補助資金：中央與省、市、縣四級財政共同為每位參合農民籌資120元。

（三）農村低保對象、五保供養對象、重點優扶等對象參與新農合。

第十條農民自繳經費由鄉（鎮）人民政府及村民委員會組織收繳。年1月31日前繳入縣新農合基金財政專戶。收取基金時必需開具由省財政廳統一印制的票據。

第四章資金管理和使用

第十一條基金管理。新農合資金實行收支兩條線管理。不得擠占挪用。新農合基金的財務管理依照省財政廳、省衛生廳關于印發《省新型農村合作醫療基金財務制度（試行）通知》財社[2004]11號）要求實行封閉運行，即管錢的不管帳，管帳的不管錢。

（一）縣新農合基金在銀行設立財政專戶；

（二）收繳農民自繳資金期間。短期過渡戶月末應無余額；

（三）各級政府的補助資金應按時一次性轉入“新農合基金財政專戶”

（四）基金利息應作為基金局部納入縣新農合基金財政專戶。

（五）基金結余。統籌基金結余原則上控制在15%以內。

第十二條基金分配。新農合基金分三大類進行管理：一是風險基金。三是門診家庭帳戶基金。

（一）風險基金

風險基金是從新農合基金中提取和新農合基金結余中劃轉的用于彌補新農合基金非正常超支的專項貯藏資金。風險基金的提取和管理按《省新型農村合作醫療試點縣風險基金管理方法》財社[2004]124號）和《省新型農村合作醫療基金財務制度》財社[2008]30號）要求執行。

（二）大病統籌基金

1統籌基金的管理。農民個人自繳資金中的每人20元加上中央和省、市、縣四級財政的補助資金全部納入大病統籌基金。

2統籌基金的使用范圍。大病統籌基金用于支付參合農民個人的住院可報費用達到起付線標準的彌補、門診大病彌補以及住院分娩的定額彌補。不得用于農民的健康體檢、計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛生服務和醫療救助等；大病醫療救助、計劃生育和婦科等普查費用不列入大病統籌基金彌補范圍。

（三）門診家庭帳戶基金

用完后的超出局部由參合農民自付。歷年沒用完的可結轉下年使用，參合農民個人自繳資金中的每人10元劃入門診家庭帳戶。對參合農民以戶為單位建立門診家庭臺帳。門診家庭帳戶資金主要用于看門診。但不能抵交下年自繳資金。

第十三條彌補模式與補償范圍

（一）實行“門診家庭帳戶補償+住院可報費用按比例補償+門診大病（慢性病）彌補模式”即住院統籌加門診家庭帳戶模式。從今年開始。

（二）縣內定點與縣外醫院就診。縣外縣級以上醫院不超過15元）列入住院彌補范圍。

（三）參合農民急診在門診檢查后隨即住院。因病情需要住院而醫院無法提供所需檢查時，需由主治醫生開具檢查單和轉診轉院審批表，報縣農醫局審批后可到有條件的醫院進行檢查，其檢查的門診費用納入住院費，按檢查的醫院級別比例計算報銷。

第十四條住院彌補設置

（一）起付線。設立四級起付線：本縣鄉（鎮）衛生院為100元。縣外定點醫院為600元，縣外非定點醫院為800元，不得零起付。起付線以下局部由參合農民個人自付。年度內多次住院，時間間隔在1個月以上的每次彌補均應減起付線；患同一種疾病年度內連續轉院治療的只計算其中最高級別醫院的一次起付線。

（二）彌補比。設置四檔補償比。按鄉級高于縣級、縣級高于縣外、定點高于非定點的原則設置彌補比例。本縣鄉級衛生院直補補償比為可報費用的75%本縣縣級醫院直補補償比為可報費用的65%縣外定點醫院直補補償比為可報費用的45%縣外非定點醫院彌補比為可報費用的35%參合農民患精神病在省、市精神病專科定點醫療機構住院治療的按本縣縣級醫院彌補規范計算。計算實際彌補時，用可報費用減去起付線后再按規定的彌補比計算報銷。積極探索在相鄰縣級醫院住院醫藥費用按本縣縣級醫院彌補比補償的做法。

使用國家基本藥物報銷比例比非基本藥物提高10個百分點；實施國家基本藥物制度的鄉（鎮）衛生院等基層醫療衛生機構住院，全省統一使用《省新型農村合作醫療基本藥物目錄》參合農民在所有定點醫療機構住院治療。報銷比例在此基礎上再提高5個百分點，最高比例控制在95%以內。藥事服務費按參合人員使用基本藥物總量的15%通過購買服務轉換機制由新農合基金補償。

（三）封頂線。大病住院彌補額年度累計封頂線為5萬元。

（四）住院最低彌補規范。住院可報銷費用達到起付線的可享受30元的最低彌補。

（五）門診大病的彌補比為應報可報費用的40%起付線為0元。

（六）使用中藥和中醫激進技術治病。

（七）惡性腫瘤放療或化療、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）器官移植后抗排斥治療的醫藥費用按住院彌補方法進行彌補。

第十五條農村孕產婦住院分娩補助

新農合對基本服務項目實行定額補助。根據《省農村孕產婦住院分娩補助實施意見（試行）衛婦社字[2009]3號）限價規定。

1平產分娩。參合農民在本縣鄉鎮衛生院與各非定點醫院住院分娩。

2剖宮產。剖宮產單病種限價按饒衛發[2009]225號文件執行。以1800元規范計入可報費用，縣級及以上定點和非定點醫療機構，以2000元規范計入可報費用，按對應醫療機構級別的住院彌補規范進行彌補；

3陰道手術助產。參合農民在鄉級定點醫療機構和非定點醫療機構陰道手術助產補助300元、縣及縣以上定點醫療機構補助400元；

4雙胎增加補助150元。

第十六條項目工程補助規范

（一）光明、微笑”工程補助

救助方法按《關于印發<省“光明、微笑”工程實施方案>通知》衛醫字[2009]48號）要求執行。參與新農合的白內障患者在定點醫療機構進行手術治療。

（二）愛心醫療救助對象補助

對城鄉低保和重點優撫對象家庭中，簡單先天生心臟病患者實施手術救助。新農合對愛心救助對象補助按《關于做好愛心醫療救助對象住院費用補助有關工作的通知》民發[2009]8號）文件要求實行定額補助，規范為住院費用最高限額在15000元以下的定額補助4000元，15001-25000元定額補助6000元,省革命老區愛心基金會在全省開展愛心醫療救助活動。25001-35000元的定額補助9000元，35001-45000元的定額補助12000元，45001元以上的定額補助15000元。

（三）兒童白血病、先天性心臟病補助

全縣0-14歲兒童白血病、先天性心臟病參合農民救助按市衛生局《關于做好全市兒童白血病、先天性心臟病免費救治試點工作的通知》饒衛發[2010]250號）要求執行。

第十七條彌補順序

（一）參合農民在本縣鄉（鎮）衛生院、縣級醫院或縣外定點醫院住院治療。即住院費先由農民個人全額支付，料理出院手續后，治療醫院按規定補償。該定點醫院合醫辦負責對其發生的住院費用進行審核，按本實施方案規定規范當時墊付應補償的資金（鄉鎮衛生院住院費用2000元以上的須先送縣農醫局審核，再回該院報銷）

（二）參合農民在非定點醫院住院治療的出院后將住院報銷資料送縣農醫局審核后。由鄉（鎮）農醫所代辦報銷）住院分娩定額補助的直接由當地鄉（鎮）農醫所料理彌補手續并兌付彌補款。

（三）住院報銷所需資料：戶口本、身份證（16歲以下者除外）合作醫療證》以上三證需審核原件后復印存底）住院發票（復印件無效）費用清單、出院小結、轉院證明、自費項目知情同意書。

（四）門診大病（慢性病）縣內外各級醫院（不包括衛生院）或相應門診部治療的費用方可報銷。需攜帶戶口本、合作醫療證》縣農醫局批準的審批證明、門診發票、費用清單、門診病歷。縣外醫院治療的縣農醫局審核，總報帳點報銷。

（五）參與了商業安全”參合農民（含參加“學平險”學生）報銷時。料理平安理賠手續。須提供規定所需資料復印件與保險公司的賠付清單原件和賠款通知書或賠付收據原件，縣農醫局料理報銷手續，住院發票復印件需有平安公司注明“與原件核對一致”并加蓋證明印章。縣農醫局定期到平安公司進行核對。

（六）參與了城鎮職工或居民醫療平安并享受了醫療保證待遇的不得重復享受新農合住院報銷待遇。城鎮職工醫保與新農合只需參與一種。

（七）參合農民外傷、中毒住院彌補按相關規定執行。

第十八條門診大病種類與對象的確定

憑縣級以上定點醫院或公立醫院的檢查、化驗演講和診斷證明及近兩年內的住院報銷記錄等相關資料，患門診大病（慢性病）規定病種的參合農民。向縣農醫局提出申請，批準后料理相關手續。縣農醫局對患門診大病（慢性病）參合農民進行管理備案，并在其《合作醫療證》上患病人姓名欄內加蓋門診大病（慢性病）管理專用章。

門診大病（慢性病）門診費列為大病統籌基金使用范圍。其病種確定為：精神病、惡性腫瘤、腦卒中或腦外傷后遺癥、再生障礙性貧血、糖尿病、尿毒癥、心臟病、Ⅲ級高血壓（極高危）肝硬化、系統性紅斑狼瘡、結核病、門診體外震波碎石。

第十九條新農合報銷范圍規定的特殊診療項目。

第二十條縣內外各級醫院（不包括衛生院）或相應門診部可作為門診大病的治療醫院。詳細記錄檢查、治療、用藥等情況。

第二十一條參合農民在本參合年度內住院。跨年度住院治療的費用根據費用日清單按天數結算報銷，日費用不詳的按住院天數平均日費用計算報銷，只扣一次起付線。

第二十二條參合農民在本縣、市內定點醫院住院的不須料理轉診轉院手續。患重病或疑難病確需轉到省城定點醫院或縣外非定點醫院就診的應到縣農醫局料理轉診轉院手續。需在7個工作日內通知縣農醫局備案,否則不予報銷。

第二十三條參合農民因出嫁、升學等其它原因離開本縣。但其自己不再享受本縣的新農合待遇。

第二十四條門診家庭帳戶減免辦法

由定點醫療機構按《合作醫療證》家庭帳戶現有的金額直接減免醫藥費用，參合農民持《合作醫療證》定點鄉（鎮）衛生院或定點診所門診治療。減免費用不得逾越其證上的家庭帳戶資金總額。定點醫療機構按月到所在鄉（鎮）農醫所結算。

第二十五條公示制度

每月將本鄉（鎮）上月獲得彌補人員的彌補情況予以公示。并將縣農醫局提供的參合農民住院彌補資料以村委會為單位進行分解整理，各鄉（鎮）農醫所均在鄉（鎮）人民政府所在地設置固定公示欄。下發到各村進行公示。各定點醫院應做到服務許諾、醫療收費、藥品價格三公開，并在門診或住院部大廳醒目位置設置新農合政策宣傳公示欄，對參合農民在本院住院獲得彌補情況及時予以公示。公示欄內必需公布咨詢及舉報電話。

第二十六條基金劃撥順序

（一）鄉（鎮）農醫所、本縣縣級與縣外定點醫院每月根據墊付資金支出情況直接向縣農醫局申請結算一次。縣財政審批后，通知銀行將所需資金劃撥到縣農醫局支出帳戶上，由縣農醫局分解撥至鄉（鎮）農醫所及實行了直補的定點醫院。

（二）堅持“雙印鑒”制度。調撥新農合基金除需要縣財政局的印鑒外。銀行根據蓋有“雙印鑒”支付憑證料理轉帳手續。

（三）實行報銷預備金制度。為確保參合農民住院（含門診大病）能及時得到報銷。農醫所每月上報結算撥付的資金作為補充金，農醫所帳戶上每月都必需有一定數額的預備報銷的資金。同時縣農醫局的支出專戶上必需留有一定數量的預備金，用于全縣應急撥付。

第五章管理機構職責

第二十七條縣新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱縣管委會）職責是

（一）協助政府制定新農合規范性政策；

（二）制定新農合的年度工作計劃；

（三）督促檢查同級財政的補助經費和縣、鄉（鎮）經辦機構工作經費的落實情況；

（四）對新農合的實施過程進行監督、指導；

（五）制定并執行重大問題集中討論制度、管委會主任例會制度。

（六）定期向同級人大演講新農合試點工作。

第二十八條縣管委會下設縣級經辦機構。

（一）擬訂新農合的年度實施方案、管理制度及辦法。

（二）執行縣管委會的決議、決定。

（三）負責對鄉（鎮）農醫所的業務管理與指導；

（四）與定點醫療機構簽訂服務合同。

（五）負責參合農民住院醫療費用報銷的抽查和大額醫療費用的審核；

（六）定期向縣管委會與監委會演講新農合運行情況；

（七）對新農合工作進行調查研究。

（八）負責處置參合農民的投訴；

（九）負責全縣新農合的信息管理。

第二十九條鄉（鎮）設立農醫所作為鄉級新農合經辦機構。對農醫所實行“條塊結合。業務上接受縣農醫局的指導、管理、監督和考核。每個農醫所配備兩名專職人員（圭峰、漆工兩鎮各配3名）其工作職責：

（一）協助鄉（鎮）政府收繳參合農民自繳資金；

（二）審核農民參合資格。負責資料的收集、整理和移交及有關數據的統計、上報工作；

（三）做好新農合的宣傳和公示工作；

（四）協助縣農醫局做好對鄉（鎮）村定點醫療機構的監督管理工作；

（五）負責參合農民在縣外非定點醫院住院資料的送審與門診家庭帳戶的核減與結算；

（六）負責為參合農民以戶為單位登記、造冊。

（七）定期向本鄉（鎮）黨委、政府和縣農醫局匯報新農合的運行情況；

（八）負責新農合的信息管理和上報；

（九）負責調查外鄉（鎮）農民在彌補中出現的問題；

（十）處置新農合日常事務性工作。

第三十條各鄉（鎮）政府與各村委會負責本轄區農民參與新農合的具體實施工作。

第六章醫療服務

第三十一條新農合定點醫療機構實行定點、動態管理和年檢制度。凡取得醫療機構執業許可證的非營利性醫療機構。并與縣農醫局、鄉(鎮)農醫所簽訂服務協議，方可確定為定點醫療機構。縣農醫局、鄉（鎮）農醫所要加強對定點醫療機構的監督管理。

第三十二條縣新農合用藥執行《省新型農村合作醫療基本用藥目錄》及新出臺的全省基本藥物目錄和相關規定。

且經患者或家屬簽字同意，使用目錄外藥品及實施不予支付的診療項目均應填寫“自費項目知情同意書”處方中《省新型農村合作醫療基本用藥目錄》和本縣根據規定調整新增以外的藥品不得超越15%目錄外藥品費用占住院藥品總費用的比例在15%以內。其費用由患者支付；若未填寫“自費項目知情同意書”或未經患者或其家屬同意，其費用由定點醫院承當；凡目錄外藥品費用占住院藥品總費用的比例超越15%局部，由定點醫院承當，并將費用退回患者，無法退還的進入新農合基金。

第三十三條醫務人員要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉診的原則。規范診治，不得濫開藥、濫用大型物理檢查、開大處方，不得隨意放寬入院條件和標準。

第三十四條省市級定點醫療機構直補工作按照《省衛生廳、省財政廳關于印發省新農合省市級定點醫療機構直補工作管理規定（試行）通知》衛農衛發[2008]14號）執行

第三十五條縣、鄉（鎮）定點醫院應建立和完善各種診療規范和管理制度。

第三十六條縣衛生局要加強農村衛生服務網絡建設。打擊游醫藥販，取締無證行醫，保證人民生命平安，強化對農村衛生機構的行業管理，積極推進農村衛生管理體制改革，推行鄉村衛生服務管理一體化工作，不時提高衛生服務能力和水平，使農民能得到較好的醫療服務。

第七章參與新農合的權利和義務

第三十七條參合農民享有在各級醫院住院醫療費按比例補償的權利。

第三十八條參合農民按規定必需履行繳費義務。

第三十九條參合農民要遵守新農合的各項規章制度。

第八章監督機制

縣、鄉（鎮）管委會及其經辦機構、全縣定點醫療機構的新農合工作進行監督。第四十條縣新農合監督委員會（簡稱縣監委會）負責對縣、鄉（鎮）人民政府及其相關部門。

第四十一條新農合管理機構要接受同級人民政府和上級新農合領導機構的監督檢查。

第四十二條新農合統籌基金的收支、使用情況要向全縣公布；住院統籌彌補及門診家庭帳戶資金的使用情況要在鄉（鎮）村張榜公布。保證農民有參與、知情的權利，確保新農合制度公開、公平、公正。

第四十三條實行新農合基金審計制度。縣審計部門應把新農合基金的收支和管理情況納入年度審計計劃。

第九章考核獎懲

第四十四條縣管委會組織對全縣新農合工作進行考核。對在新農合工作中做出突出貢獻的單位和個人。

第四十五條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的視情節輕重給予批評教育、通報、經濟處分、限期整改等處理。整改無效的取消定點資格。

（一）不核實患者是否屬于新農合參加人員。

（二）采用掛名住院、假造病歷。出具假單據、假證明的

（三）串換診療項目和藥品。

（四）違反診療項目收費規范和藥品價格規定的

（五）檢查、治療、用藥與病情不相符的

（六）利用工作之便搭車開藥的

（七）不配合新農合管理部門工作的

（八）其它違反新農合政策規定的

第四十六條參與新農合的農民有下列行為之一的除追回不合理費用外。給予批評、通報、經濟處分，直至取消其家庭當年的彌補資格。

（一）偽造、涂改新農合有關票證。

（二）將《合作醫療證》轉借他人造成冒名頂替就醫的

（三）其他違反新農合政策、規定的

第四十七條各級新農合管理機構工作人員有下列行為之一的除收回非法所得外。分別給予批評教育、通報、行政處分和經濟處罰。構成犯罪的依法追究刑事責任。

（一）工作中徇私舞弊、損公肥私的

（二）利用職權和工作之便索賄受賄、謀取私利的

（三）違反規定。

（四）因瀆職造成新農合基金損失的

（五）未按規定時間給予報銷的