市鄉(xiāng)村醫(yī)療規(guī)則施行辦法

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第一章總則

第一條為建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度，提高農(nóng)民健康水平，防止農(nóng)民因病致貧，因病返貧，促進我市農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和維護社會穩(wěn)定。根據(jù)《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》和省衛(wèi)生廳《關(guān)于做好新農(nóng)合有關(guān)工作的通知》等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

第三條本辦法所指醫(yī)療費用：參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)戶家庭成員中因患疾病發(fā)生的門診醫(yī)藥費用和住院醫(yī)藥費用。

第四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行農(nóng)民自愿參加、多方籌資，以收定支，收支平衡，略有節(jié)余，保障適度，公開公平，民主監(jiān)督的原則。

第五條新型農(nóng)村合作醫(yī)療以大病住院統(tǒng)籌為主，門診統(tǒng)籌為輔，兼顧門診慢病統(tǒng)籌的原則。

第二章組織機構(gòu)

第六條市、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）分別成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，村成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組，負責本行政區(qū)域內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織、協(xié)調(diào)、管理和指導工作。市衛(wèi)生局為全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的業(yè)務主管部門。

市、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）設立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室（以下簡稱合管辦），為新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)，市合管辦屬具有獨立法人資格的事業(yè)單位，負責轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的業(yè)務管理和日常工作，其人員和工作經(jīng)費納入市、鄉(xiāng)政府年度財政預算。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦為市合管辦的委托機構(gòu)，辦公地點設在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院，辦公室主任由衛(wèi)生院院長兼任。

第三章合作醫(yī)療參與對象

第七條合作醫(yī)療參與對象：凡屬本市戶籍的所有農(nóng)業(yè)人口。

第八條參加合作醫(yī)療必須以當?shù)嘏沙鏊膽艏疄闇剩詰魹閱挝唬矃⒈５募彝テ浼彝コ蓡T（含在家務農(nóng)的農(nóng)民，外出務工、經(jīng)商的農(nóng)民及在校的農(nóng)業(yè)戶籍的學生）必須全部參加，并按規(guī)定履行繳費義務。凡申請參加合作醫(yī)療的農(nóng)戶，均由村委會負責為其辦理參合手續(xù)，同時建立合作醫(yī)療花名冊，合作醫(yī)療于1月1日正式啟動，一年為一周期。啟動之前農(nóng)民住院費用不予補助。啟動后當年不辦理中途參與手續(xù)。

第九條市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦為參加合作醫(yī)療的農(nóng)戶發(fā)放《合作醫(yī)療卡》，由參合農(nóng)民保管，并建立合作醫(yī)療檔案，對農(nóng)民繳納的合作醫(yī)療資金、費用補助等進行登記。

第四章基金籌集

第十條中央財政，補助每人每年60元；省級財政補助51元；市級財政補助9元；農(nóng)民以家庭為單位參保繳費，每人每年30元，總計150元。

第十一條民政及鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村委會要為五保戶、軍烈屬、優(yōu)撫對象及其遺屬和未成年子女、殘疾人、特困戶出資參保。鼓勵與提倡有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村委會為農(nóng)民出資參保。

第十二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的個人繳納部分由財政部門組織收繳，并按規(guī)定上劃到市財政局社會保障基金財政專戶。

第十三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行的年度為1月1日至12月31日，年底前向參合農(nóng)民收繳下一年度的合作醫(yī)療基金，并辦理新參合農(nóng)民《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡》。

第五章基金使用

第十四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金屬民辦公助的社會性基金，要按照以收定支，收支平衡和公開、公平、公正的原則進行管理，必須專款專用、專戶儲存，由合作醫(yī)療管理委員會下設的辦公室管理。

第十五條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金劃分為四大塊，即“門診統(tǒng)籌補償金”、“門診慢病統(tǒng)籌補償金”、“住院統(tǒng)籌補償金”、“風險金”。“門診統(tǒng)籌補償金”：在總基金中提取20%作為門診統(tǒng)籌金（門診統(tǒng)籌補償金占85%、風險金占15%），門診統(tǒng)籌補償是指在村、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療的直接補償，按照比例、采取日封頂和年封頂?shù)难a償方式，每人每年最高可獲得200元的門診統(tǒng)籌補償；“門診慢病統(tǒng)籌補償金”用于參合農(nóng)民門診規(guī)定的慢病統(tǒng)籌的補償；“住院統(tǒng)籌補償金”用于參合農(nóng)民住院統(tǒng)籌的補償；“風險金”是用于應對超常風險的儲備，按合作醫(yī)療基金總額的5%提取。

第十六條農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在完成各項手續(xù)的下個年度起就可以享受本辦法規(guī)定的待遇。農(nóng)村合作醫(yī)療基金，全部用于支付標準內(nèi)的門診、住院醫(yī)療費用補償，不得挪作它用。

第十七條補償標準

（一）門診統(tǒng)籌補償：農(nóng)民門診醫(yī)療費用采取日封頂和年封頂?shù)难a償方式。即：在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用按照20%的比例補償，每天一次最高封頂補償10元；在村級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用按照25%的比例補償，每天一次最高封頂補償8元；累計每人每年在市轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)最高封頂補償額為200元，個人門診補償超過200元后，將不再享受門診統(tǒng)籌補償待遇。年度內(nèi)村級定點機構(gòu)門診統(tǒng)籌補償總支出，原則上不能超出全村農(nóng)民個人繳費總額的85%。

（二）門診慢病統(tǒng)籌補償：參合農(nóng)民門診慢性疾病沒有住院指征的病人，但需要門診治療時所發(fā)生的醫(yī)藥費用的補償。將30種慢性疾病納入門診慢性補償，即：高血壓、腦卒中、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、結(jié)核病、乙肝、肝硬化、尿毒癥、精神病、哮喘、風濕性心臟病、慢性心力衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺心病、慢性腎炎、老年性癡呆、癲癇、臟器移植抗排異、血液系統(tǒng)疾病；中醫(yī)痹癥、水腫、眩暈、頭痛、癃閉、胃脘痛、淋癥、脅痛、失眠、郁癥。門診慢病補償方法，起付線為100元，補償比例40%，報銷年封頂線為5000元，其中臟器移植、透析封頂線為10000元，結(jié)核病門診補償起付線100元，報銷比例50%，補償封頂線為5000元。

（三）大病住院補償：是指有住院指征的重癥病人，在不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院給予不同比例的費用補償。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院醫(yī)藥費補償標準：起付線100元，基本藥物補償比例為70%，非基本藥物補償比例為65%；市直定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)藥費補償標準：起付線300元，基本藥物補償比例為55%，非基本藥物補償比例為50%。省級、哈市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)藥費補償標準：起付線500元，補償比例為30%，中醫(yī)醫(yī)藥費補償比例提高5%。封頂線為60000元，即每個人在1年內(nèi)累計支付門診慢病統(tǒng)籌補償和住院統(tǒng)籌補償基金總額不超過60000元。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每次住院的醫(yī)療費用在起付線以下由個人負擔，超出起付線后的醫(yī)療費用按規(guī)定比例補償。

（四）納入十二種住院疾病為單病種報銷即：正常產(chǎn)一次性補償300元、剖宮產(chǎn)一次性補償500元、闌尾炎一次性補償500元、疝氣一次性補償500元、痔瘡一次性補償600元、子宮肌瘤一次性補償900元、卵巢囊腫一次性補償900元、原發(fā)性氣胸一次性補償900元、青光眼一次性補償900元、白內(nèi)障一次性補償1000元、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一次性補償1000元、下肢靜脈曲張一次性補償1000元。

（五）參合住院患者輔助科室檢查按25%比例補償。

（六）臨床醫(yī)用大型偽材按25%補償。如：股骨頭置換、鋼板、椎管支架、心臟支架、搭橋等。

（七）參合住院患者的住院床費，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級每日6元；市級每日8元；哈市級每日12元；按相應定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例報銷。

（八）嚴格按照《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》和《國家基本藥物目錄》的規(guī)定用藥，執(zhí)行《國家基本藥物目錄》的市內(nèi)醫(yī)改定點醫(yī)療機構(gòu)要提高藥品補償比例，超出《目錄》外藥品一律不予補償。

第十八條補償辦法

（一）門診發(fā)生的醫(yī)療費用由就診者持《合作醫(yī)療卡》直接在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或有手持移動終端設備的標準化衛(wèi)生所定點醫(yī)療機構(gòu)就診，村級定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人持患者簽字認可的門診補助報銷單據(jù)、合作醫(yī)療專用處方及合作醫(yī)療門診補償憑證每月10日前到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦匯總初審，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦20日前報市合管辦辦理核報、審批、撥付手續(xù)。在鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)報銷的參合患者持《合作醫(yī)療卡》、戶口、繳費收據(jù)，由鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)將門診醫(yī)藥費直接補助給患者。

（二）門診慢病就診者持《合作醫(yī)療卡》、身份證、戶口簿、繳費收據(jù)、我市公益性質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷書，并由當?shù)匦罗r(nóng)合慢病管理小組認定，經(jīng)市合管辦審批登記后，到轄區(qū)內(nèi)公益性質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)就診報銷，每季度的第一個月1-15日各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦或市直定點醫(yī)療機構(gòu)合管科對當?shù)匕l(fā)生的慢病報銷費用進行匯總初審，16-20日把初審后的每位慢病患者材料報送市合管辦，經(jīng)市新農(nóng)合慢病鑒定專家組審核認定后，將所需基金撥付定點醫(yī)療機構(gòu)賬戶，不符合報銷標準發(fā)生的費用由各定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。

（三）住院發(fā)生的醫(yī)療費用由就診者在醫(yī)療終結(jié)后由患者憑住院醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、醫(yī)療費用發(fā)票、合作醫(yī)療專用處方、《合作醫(yī)療卡》、身份證、戶口簿、繳費收據(jù)在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦或市直醫(yī)療機構(gòu)合管科初審按規(guī)定直接報銷，然后鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦或市直醫(yī)療機構(gòu)合管科定期將上個月全部費用匯總后于每月20日前上報市合管辦，市合管辦審核后交由財政局開具支付憑證提交郵儲銀行辦理資金結(jié)算業(yè)務，于下個月10日將報銷的醫(yī)療費用核撥到定點醫(yī)療機構(gòu)。市合管辦在對各定點醫(yī)療機構(gòu)的審核中，如發(fā)現(xiàn)有違反規(guī)定的費用，將不予報銷，由定點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔。

（四）在市轄區(qū)內(nèi)住院治療的病人，實施“一卡通”。對需要轉(zhuǎn)到市以上級定點醫(yī)療機構(gòu)治療的病人由市直定點醫(yī)療機構(gòu)簽出轉(zhuǎn)診證明，經(jīng)市合管辦批準登記后方可轉(zhuǎn)診，所發(fā)生的醫(yī)療費用由患者憑住院醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、轉(zhuǎn)診證明、住院病歷復印件、醫(yī)療費用清單（復式處方）、醫(yī)療費用發(fā)票、《合作醫(yī)療卡》、身份證、戶口簿、繳費收據(jù)到戶籍所在地合管辦辦理報銷手續(xù)，因突發(fā)性疾病到市轄區(qū)外定點機構(gòu)就診的急診患者，家屬應在5日內(nèi)到市合管辦補辦合作醫(yī)療急診轉(zhuǎn)診手續(xù)或因急特殊情況不能到市合管辦補辦急診轉(zhuǎn)診手續(xù)可先電話告之，否則將不予報銷。

（五）參合農(nóng)民到轄區(qū)外非定點的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按照起付線500元，15%的補償比例，封頂線30000元的標準給予補償。由患者憑住院醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、住院病歷復印件、醫(yī)療費用清單（復式處方）、醫(yī)療費用發(fā)票、《合作醫(yī)療卡》、身份證、戶口簿、繳費收據(jù)到戶籍所在地合管辦辦理報銷。

（六）新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與者的一切住院費用由接診醫(yī)療機構(gòu)填寫清單和就醫(yī)協(xié)議書，并由患者本人或其家屬簽字，凡未經(jīng)患者本人或其家屬簽字的醫(yī)療費用，不予以補償，患者也有權(quán)拒付。

第十九條不能納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷的項目：

（一）按照《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理辦法》、《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》和《國家基本藥物目錄》有關(guān)規(guī)定不予報銷的醫(yī)療檢查、治療藥品及其它費用。

（二）不能提供統(tǒng)一、規(guī)范的電腦打印的醫(yī)療費票據(jù)和市合管辦規(guī)定報銷資料的。

（三）因交通肇事或其他責任事故造成傷害的醫(yī)藥費用；因吸毒、打架斗毆或其他違法行為造成傷害的醫(yī)藥費用；因自殺、自殘、酗酒、工傷或幫工致傷、服毒、集體食物中毒、職業(yè)病等原因發(fā)生的醫(yī)藥費用；就診或轉(zhuǎn)診的交通費、急救車費；住院期間病房內(nèi)除床位費（高間病房床位費按普通床位費計算）以外的其他服務設施費用、以及損壞公物的賠償費；住院期間的膳食費、陪護費、護工費、洗理費、保險費等人工服務費用；文娛活動費以及其他生活服務費用；近視矯正；各種美容、健美項目以及功能性整容、矯形手術(shù)等費用；假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復性器具費用；各種減肥、增高、增胖、保健、按摩、檢查和治療器械的費用；因醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)藥費用；非住院分娩的產(chǎn)后疾病及新生兒疾病所發(fā)生的醫(yī)藥費；不孕癥診治所發(fā)生的醫(yī)藥費；臨床用血（輸血費除外）所發(fā)生的費用。

第六章定點醫(yī)療機構(gòu)

第二十條市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室指定的定點醫(yī)院包括：市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市婦幼保健院、市結(jié)核病防治所、亞布力林業(yè)職工醫(yī)院，葦河林業(yè)局職工醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一面坡醫(yī)院、普濟醫(yī)院、中元醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、寶泰骨傷醫(yī)院、一面坡林場衛(wèi)生所和村衛(wèi)生所（室）。定點醫(yī)療機構(gòu)要與市合管辦簽訂《定點醫(yī)療機構(gòu)管理協(xié)議書》，市合管辦按協(xié)議書要求，對全市的定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查，定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格履行協(xié)議內(nèi)容，市合管辦有權(quán)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行處罰，直至取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

市轄區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)包括哈市級和省級確定的定點醫(yī)療機構(gòu)。

第二十一條合作醫(yī)療定點醫(yī)院要保證服務質(zhì)量，提高服務效率，信守合同，因病施治，控制醫(yī)療費用，讓利農(nóng)民群眾。

市合管辦要加大對定點醫(yī)院監(jiān)管力度，實行動態(tài)管理，規(guī)范各種診療和管理制度，努力提高服務水平。各級合管辦有權(quán)到定點醫(yī)療機構(gòu)查詢醫(yī)療過程和費用，對違約的醫(yī)療機構(gòu)應及時更換。

第七章管理與監(jiān)督

第二十二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室要采取張榜公布等措施，每月公布合作醫(yī)療資金的具體收支、使用情況，讓參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民進行監(jiān)督。

市合管辦每季度向新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會匯報基金的使用運行情況。

市審計部門要定期對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用情況進行審計，并將審計結(jié)果報市政府和市新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會。

第二十三條市新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會要定期檢查、監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用和管理情況。

第二十四條年內(nèi)合作醫(yī)療基金如有結(jié)余，要結(jié)轉(zhuǎn)下年使用，不得擠占或挪做它用，嚴禁基金透支。

第八章責任追究

第二十五條經(jīng)辦工作人員凡有下列情形之一者，根據(jù)違紀違規(guī)事實分別給予、戒勉談話、年度考核不合格、辭退處理，對觸犯刑律的移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

（一）因工作不負責任，玩忽職守，導致合作醫(yī)療運行受阻；

（二）不按政策規(guī)定和操作規(guī)程辦事，影響合作醫(yī)療運行秩序的；

（三）有挪用、擠占、截留、瞞報合作醫(yī)療基金的；

（四）有意托延時間，向病人索取好處的；

（五）套用、轉(zhuǎn)借合作醫(yī)療基金的；

（六）為他人或親友提供虛假證明或知情不報的；

（七）擅自更改標準，提高或降低補償比例的；

（八）有其他違規(guī)行為的。

第二十六條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員有下列行為之一者，除向其追回已補償?shù)尼t(yī)療費用外，暫停違規(guī)戶運行年度內(nèi)醫(yī)療補助待遇。視其情節(jié)輕重，給予批評教育和紀律處分，構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

（一）將本人醫(yī)療證轉(zhuǎn)借他人就診的。

（二）開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領(lǐng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償基金的。

（三）因本人原因，不遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療費用不能補償?shù)摹?/p>

（四）私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥、違規(guī)檢查、授意醫(yī)護人員作假的。

（五）利用新型農(nóng)村合作醫(yī)療在定點醫(yī)療機構(gòu)開出藥品進行非法倒賣的。

（六）其他違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。

第二十七條醫(yī)務人員及醫(yī)療機構(gòu)有違規(guī)違紀行為，衛(wèi)生行政部門將根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理試行辦法》進行嚴肅處理。

第二十八條商業(yè)保險、在校學生醫(yī)療保險、計劃免疫保險等可作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補充，不影響參保人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。