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第一章總則
第一條為切實保障我市城鎮居民的基本醫療需求,建立與經濟發展相適應的社會醫療保險制度,根據《安徽省人民政府辦公廳關于轉發實施十二項民生工程配套文件的通知》(皖政辦〔**7〕10號)中《城鎮居民醫療保障制度實施意見》,結合我市實際,制定本暫行辦法。
第二條城鎮居民基本醫療保險制度是由政府組織實施,實行個人繳費與財政補助、社會捐助相結合,以保障住院治療和門診特大病治療的一種醫療保險制度。凡未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民都可以參加城鎮居民基本醫療保險,**7年底前保險覆蓋面達到50%以上,**8年底基本實現全面覆蓋。
第三條城鎮居民基本醫療保險以市(含瑯琊區、南譙區、經濟技術開發區,下同)、縣(市)為統籌單位。
第四條勞動和社會保障部門是城鎮居民基本醫療保險工作的主管部門。所屬城鎮職工醫療保險經辦機構是城鎮居民醫療保險經辦機構(以下簡稱“經辦機構”)。
第五條建立城鎮居民基本醫療保險制度應遵循以下原則:
(一)堅持屬地管理原則,籌資水平、保障標準要與經濟發展水平和各方承受能力相適應;
(二)堅持大病統籌原則,城鎮各類居民按規定參保繳費,重點保障城鎮居民大病醫療需求;
(三)堅持權利與義務相對應原則,繳納的費用以個人和家庭為主,實行醫療費用分擔;
(四)堅持統籌安排原則,做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施的銜接。
第二章保險范圍和對象
第六條我市未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可參加城鎮居民基本醫療保險。在校大學生的醫療保險政策,另行規定。
具體參保對象為:
(一)全日制在校學生(不含在校大學生,下同);
(二)18周歲以下非在校居民;
(三)其他非從業城鎮居民。
第三章資金籌集和繳費管理
第七條城鎮居民基本醫療保險資金來源:
(一)參保人員個人繳納的醫療保險費;
(二)財政補助的資金;
(三)社會捐助的資金;
(四)保險基金利息收入。
第八條城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準:
(一)**市本級城鎮居民個人繳費標準為:
1.全日制學校在校學生每人每年繳費40元,其中低保期間的低保對象(以下簡稱“低保對象”)不繳費;
2.18周歲以下非在校居民每人每年繳費80元,其中低保對象不繳費;
3.重度殘疾人每人每年繳費100元。
4.其他非從業城鎮居民每人每年繳費**元,其中低保對象繳費100元,無生活來源、無勞動能力又無法定贍養人、扶養人或者撫養人的人員(以下簡稱“三無”人員)不繳費;
(二)各縣(市)城鎮居民基本醫療保險個人繳費結合實際參照上述標準執行。
(三)城鎮居民基本醫療保險繳費以個人和家庭為主,有條件的用人單位對職工家屬參保個人繳費部分可以給予補助。
第九條城鎮居民基本醫療保險財政補助標準:
(一)**市本級補助標準:
1.財政補助標準為每人每年70元,其中:省財政補助30元,市財政補助30元,區財政補助10元。
2.重度殘疾人由殘聯負責審核,財政部門從殘疾人就業保障金中給予補助,每人每年補助100元,市、區兩級財政各承擔50%。
3.在校學生中的低保對象每人每年補助40元;18周歲以下非在校居民中的低保對象每人每年補助80元;其他非從業城鎮居民中的低保對象每人每年補助100元,“三無”人員每人每年補助**元。以上人員均由民政部門負責審核,市、區兩級財政各承擔50%。
(二)各縣(市)補助標準:
1.財政補助標準:省財政每人每年補助30元、縣(市)財政每人每年補助不低于10元。
2.全日制在校學生、18周歲以下非在校居民、其他非從業城鎮居民中的低保對象、“三無”人員和重度殘疾人的補助標準結合實際參照**市本級相關標準執行,由所屬民政部門和殘聯審核,同級財政補助。
(三)重度殘疾人、低保對象、“三無”人員的醫療保險證、卡等工本費,由同級財政承擔。
第十條城鎮居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準需要調整時,由市勞動和社會保障局會同有關部門提出具體方案,報市政府批準后實施。
第十一條城鎮居民基本醫療保險費按年度繳納,每年6月底前一次性繳清(全日制學校在新學年開學后一個月內一次性繳清),從繳費的次月開始享受醫療保險待遇。未在規定時間內繳費的,從繳費之日起6個月后享受醫療保險待遇。
第十二條全日制在校學生,由學校統一到經辦機構辦理參保手續;其他城鎮居民由社區居委會、鄉(鎮)統一到經辦機構辦理參保手續。
第十三條城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶,實行收支兩條線管理。社會保險經辦機構應按照社會保險基金管理的有關規定,建立健全財務制度,加強醫療保險基金的管理和監督,保障基金安全。
第十四條城鎮居民基本醫療保險資金由學校、社區、鄉(鎮)等代辦機構使用財政統一票據代收,醫療保險經辦機構負責征收并繳入財政專戶管理。
第十五條各級財政部門根據參保人數,按每人每年2元標準安排工作經費,主要用于支付學校、社區、鄉(鎮)等代辦機構的代辦手續費和相關業務經費,并列入同級財政預算。
第四章基本醫療保險待遇及醫療服務管理
第十六條城鎮居民基本醫療保險按照以收定支、收支平衡、略有節余的原則,確定起付標準、支付比例、最高支付限額。
第十七條城鎮居民基本醫療保險不建立個人賬戶,主要支付符合規定的住院和門診特大病醫療費用,其他門診費用由個人自理。
第十八條參保人員住院治療時,應先自付一定數額起付標準費用。起付標準為:三級醫療機構500元,二級醫療機構400元,一級及以下醫療機構300元。
第十九條參保人員住院治療時,對超過起付標準以上的醫療費用按照三級、二級、一級及以下的醫療機構,醫療費用分別按50%、60%、70%的比例支付,低于起付標準的醫療費用由個人自付。
第二十條轉往我市以外醫療機構住院治療的,醫療費用支付比例按第十九條標準降低10%。
第二十一條參保人員患惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療和需要長期進行血液透析的門診特大病種,診治費超過500元以上部分,醫療保險資金按50%支付;500元以下的醫療費用由個人自付。
第二十二條全日制在校學生發生無責任人的意外傷害事故,其門診醫療費用,超過100元以上部分,醫療保險資金按50%支付,每人每次最高支付限額為3000元。
第二十三條城鎮居民基本醫療保險資金最高支付限額:全日制在校學生和18周歲以下非在校居民每人每年5萬元;“三無”人員、重度殘疾人每人每年3.5萬元;其他城鎮居民每人每年3萬元。
第二十四條參保人員因交通事故、醫療事故、吸毒、斗毆、違法犯罪、自殘等原因造成傷害所發生的醫療費用,醫療保險基金不予支付。
第二十五條城鎮居民住院和門診特大病診治費用,在享受基本醫療保險待遇時參照城鎮職工基本醫療保險的用藥目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準等規定執行。
第二十六條城鎮居民基本醫療保險實行首診定點和雙向轉診制度。城鎮居民參保時應就近選擇一家一級及以下的定點醫療機構作為首診定點醫療機構;參保人員所在的社區,未建立社區醫療機構的,也可就近選擇一家定點醫療機構作為首診定點醫療機構,如需轉診的由首診定點醫療機構逐級轉診。
第二十七條城鎮居民基本醫療保險的異地急診、轉診轉院和定點醫療機構的醫療服務管理、考核等,參照城鎮職工基本醫療保險的規定執行。
第五章附則
第二十八條本辦法自**7年7月1日起施行。各縣、市可參照執行。
第二十九條本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。