新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案

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為進(jìn)一步完善新農(nóng)合住院統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)墓芾恚鶕?jù)陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組辦公室印發(fā)的《全省新農(nóng)合方案調(diào)整指導(dǎo)意見》和《鎮(zhèn)安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施管理辦法》，結(jié)合我縣運(yùn)行的實(shí)際和新農(nóng)合基金增加的情況，決定對(duì)住院補(bǔ)償方案進(jìn)行修訂。

一、補(bǔ)償方式：

住院統(tǒng)籌補(bǔ)償包括住院補(bǔ)償和非住院慢病補(bǔ)償。

（一）住院補(bǔ)償：繼續(xù)實(shí)行單病種定額補(bǔ)助和非單病種按比例補(bǔ)助兩種方式。單病種定額補(bǔ)助以外的病種，均為非單病種，并受住院病種目錄限制，住院病種目錄外病種，確因病情需要住院治療者，實(shí)行報(bào)批制度。

（二）非住院慢病補(bǔ)償：見《鎮(zhèn)安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療非住院慢病補(bǔ)償管理細(xì)則》。

二、相關(guān)規(guī)定：

（一）新生兒補(bǔ)助：當(dāng)年出生的新生兒可隨參合母親享受住院補(bǔ)償，享受時(shí)間從出生起至當(dāng)年12月31日止，下年度必須以家庭成員身份參加新農(nóng)合，方可繼續(xù)享受新農(nóng)合各項(xiàng)補(bǔ)償。報(bào)銷提供的材料加出生醫(yī)學(xué)證明書。

（二）當(dāng)年已享受非住院慢病補(bǔ)償?shù)幕颊撸傧硎芡徊》N住院補(bǔ)償時(shí)，應(yīng)扣減慢病補(bǔ)償費(fèi)用；同一病種已享受住院補(bǔ)償?shù)模坏迷傧硎苈⊙a(bǔ)償。

（三）在省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按相應(yīng)的規(guī)定執(zhí)行。

（四）在外就診患者補(bǔ)助：外出務(wù)工及外出急診病人就近住院治療，須在住院期間向縣合療辦報(bào)告?zhèn)浒浮３鲈汉螅瑐渥阆嚓P(guān)報(bào)銷資料，回縣合療辦辦理補(bǔ)償手續(xù)。屬單病種者，按相應(yīng)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，屬非單病種者，按照所住醫(yī)院等級(jí)比照當(dāng)?shù)赝?jí)醫(yī)院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

（五）補(bǔ)償封頂線：以戶為單位，年封頂線為2萬元。住院補(bǔ)償、非住院慢病補(bǔ)償相加不能突破封頂線。

三、住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：

（一）單病種定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)施中按下列規(guī)定執(zhí)行：

1、凡確定為單病種的住院患者，入院時(shí)只需足額交納自付費(fèi)用。

2、急性腎小球腎炎在入院時(shí)診斷為急性，但在出院時(shí)診斷為慢性，以出院診斷為準(zhǔn)，為慢性腎小球腎炎，不屬單病種范圍。

3、腸梗阻合并腸壞死者按現(xiàn)定額標(biāo)準(zhǔn)上浮20%執(zhí)行，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不變。

4、絞窄性疝可按腸梗阻的定額標(biāo)準(zhǔn)加疝修補(bǔ)術(shù)定額標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。

5、目錄中所有骨折病種均為閉合性，且為無大血管、神經(jīng)損傷的骨折或在住院治療期間未合并感染的開放性骨折。

6、參合住院患者同時(shí)患兩種疾病，且均確診為單病種的，定額較高的病種按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，定額較低的病種按定額標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。

7、住院分娩費(fèi)用定額按鎮(zhèn)政辦發(fā)〔*〕53號(hào)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

8、輕微腦出血、腦梗塞按高血壓3級(jí)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

9、所有骨折的費(fèi)用定額中，均包括了普通不銹鋼內(nèi)固定材料的費(fèi)用。如果患者經(jīng)濟(jì)條件許可，自愿使用特殊內(nèi)固定材料，超出費(fèi)用定額部分由患者自負(fù)，經(jīng)治醫(yī)院必須與患者簽訂協(xié)議，上報(bào)縣合療辦備案。

10、極少數(shù)單病種病例確因病情嚴(yán)重、體質(zhì)特殊等客觀原因，住院時(shí)間較長(zhǎng)、費(fèi)用較大者，須報(bào)縣合療辦批準(zhǔn)，按非單病種給予補(bǔ)償。

（二）、在縣境內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診非單病種住院補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

1、補(bǔ)償起報(bào)線：鄉(xiāng)衛(wèi)生院400元，中心衛(wèi)生院600元，縣中醫(yī)院、婦保院800元，縣醫(yī)院及縣級(jí)以上醫(yī)院1000元，五保戶、特困戶和14周歲及以下兒童起報(bào)線為300元。

2、住院天數(shù)及日均費(fèi)用限額詳見附件2：鎮(zhèn)安縣農(nóng)村合作醫(yī)療住院非單病種患者日均費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)-0801。

3、手術(shù)患者手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)不超過《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格(試行)》最高限價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，另計(jì)入符合規(guī)定的費(fèi)用。

4、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按下列公式計(jì)算：

補(bǔ)償金額（元）=符合規(guī)定的費(fèi)用（元）-30符合規(guī)定的費(fèi)用（元）-650；

符合規(guī)定的住院總費(fèi)用在700元以下的，按40%的比例補(bǔ)助。

四、補(bǔ)償及免責(zé)范圍：

（一）納入新農(nóng)合報(bào)銷補(bǔ)助的費(fèi)用（合規(guī)費(fèi)用）是：

1、非單病種門診檢查費(fèi)：患者在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診斷檢查并連續(xù)住院治療的門診檢查費(fèi)、住院期間經(jīng)本院同意在其它醫(yī)院產(chǎn)生的門診檢查費(fèi)列入補(bǔ)償范圍；

2、符合《陜西省農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》的藥品費(fèi)用；

3、住院期間符合規(guī)定的床位費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、放射費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)、病室綜合處置費(fèi)等；

4、符合《鎮(zhèn)安縣住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性醫(yī)用器材及大型設(shè)備檢查治療管理辦法》規(guī)定的一次性醫(yī)用器材及大型設(shè)備檢查、治療的費(fèi)用。

（二）下列情況不得納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍：

1、參合農(nóng)民提出并享受特殊醫(yī)療保健服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用。

2、有下列情況之一的，屬于新農(nóng)合免責(zé)范圍，不予報(bào)銷：

（1）沒有以戶為單位參加者；

（2）沒有在統(tǒng)籌有效期之內(nèi)者；

（3）不屬住院病種范圍之內(nèi)且未報(bào)批者；

（4）單病種不符合“入、出院判定標(biāo)準(zhǔn)”者、非單病種合規(guī)費(fèi)用末達(dá)到起報(bào)線標(biāo)準(zhǔn)者；

3、除特殊情況外同一病種住院間隔時(shí)間未達(dá)到兩周的再次住院費(fèi)用；

4、超出《陜西省農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》范圍的藥品費(fèi)用；

5、不符合《鎮(zhèn)安縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性醫(yī)用器材及大型設(shè)備檢查治療管理辦法》的一次性醫(yī)用器材和大型設(shè)備檢查治療的費(fèi)用；

6、在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)藥費(fèi)用及超出定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷范圍和未經(jīng)批準(zhǔn)的特殊檢查和治療費(fèi)用，如安裝人工器官、器官移植、輸血等；

7、掛號(hào)費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、點(diǎn)名和預(yù)約手術(shù)(檢查、治療)費(fèi)、會(huì)診交通費(fèi)、醫(yī)療咨詢費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)(指醫(yī)院開設(shè)的特診及優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)病房)、優(yōu)生優(yōu)價(jià)費(fèi)、氣功診療費(fèi)、食療費(fèi)、體療費(fèi)，特別營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等費(fèi)用；

8、與治療無關(guān)的伙食費(fèi)、住院陪人費(fèi)、取暖(降溫)費(fèi)、電話費(fèi)、損害公物賠償費(fèi)、就醫(yī)路費(fèi)等費(fèi)用；

9、違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通事故、工傷事故、醫(yī)療事故及計(jì)劃生育手術(shù)、計(jì)劃外生育的醫(yī)藥費(fèi)用；

10、各種保健、健美、整容、美容及自用的按摩、理療器具、磁療用品、家庭自備的各種診治材料和器具的費(fèi)用；

11、家庭病床醫(yī)藥費(fèi)用；

12、治療期間與病情無關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)和不符合農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的費(fèi)用；

13、出國以及到港、澳、臺(tái)地區(qū)探親、洽談、考察期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

五、住院補(bǔ)償比例的總體要求：

在現(xiàn)行補(bǔ)助方案下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均補(bǔ)助比例必須達(dá)到65%以上，縣中醫(yī)醫(yī)院、婦保院平均補(bǔ)助比例必須達(dá)到55%以上，縣醫(yī)院平均補(bǔ)助比例必須達(dá)到52%以上。

六、住院的管理及費(fèi)用控制：

（一）住院的管理：

1、各住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)需要住院的參合患者進(jìn)行參合身份確認(rèn)；

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合患者收治住院的，須由經(jīng)治醫(yī)生提出申請(qǐng)集體會(huì)診，經(jīng)會(huì)診確需住院的，由經(jīng)治醫(yī)生開具住院證，告知患者到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合療辦辦理相關(guān)手續(xù)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合療辦進(jìn)行參合身份確認(rèn)登記后，在病歷或其它資料上加注“農(nóng)合患者（）”（括弧內(nèi)注明“單”、“非單”字樣），告知住院科室和結(jié)算處；

3、屬外傷的參合住院患者，由住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合療辦和經(jīng)治醫(yī)生共同進(jìn)行外傷責(zé)任認(rèn)定。

（二）費(fèi)用控制：

住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須達(dá)到以下指標(biāo)：

1、參合患者次均費(fèi)用不高于全院住院患者次均費(fèi)用；

2、縣內(nèi)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合農(nóng)民住院藥品費(fèi)用,二級(jí)醫(yī)院不得超過總住院費(fèi)用的45%，自費(fèi)藥品費(fèi)用不得超過住院藥品費(fèi)用的10%；CT、核磁共振、彩超等大型檢查陽性率達(dá)到同等級(jí)別醫(yī)院國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；超出《鎮(zhèn)安縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性醫(yī)用器材及大型設(shè)備檢查治療管理辦法》的一次性醫(yī)用器材和大型設(shè)備檢查治療費(fèi)用不超過10%；

3、縣醫(yī)院均次住院費(fèi)用必須控制在2900元以內(nèi)；其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均次住院費(fèi)用不能超過全市相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院的平均費(fèi)用；

4、參合患者平均住院日等指標(biāo)須控制在本等級(jí)醫(yī)院國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)；

5、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊超費(fèi)病例例數(shù)必須控制在當(dāng)月新農(nóng)合住院患者總?cè)藬?shù)的10%以內(nèi)，超費(fèi)金額必須控制在特殊病例總費(fèi)用的30%以內(nèi)。

七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定：

（一）縣級(jí)審批的縣境內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（二）省、市審批的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（三）外出急診、在外務(wù)工患者在省、市審批的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就診的一級(jí)以上非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

八、違規(guī)責(zé)任：

（一）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不嚴(yán)格遵照本方案的，按照《鎮(zhèn)安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施管理辦法》、《鎮(zhèn)安縣農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》、《關(guān)于違反農(nóng)村合作醫(yī)療政策的處罰規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（二）單病種住院患者住院總費(fèi)用超過住院費(fèi)用定額的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須在患者出院時(shí)當(dāng)場(chǎng)將所超費(fèi)用如數(shù)退還患者，否則將按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定在其補(bǔ)助資金中加倍扣除并退還患者。

（三）非單病種住院患者住院費(fèi)用超出規(guī)定日均費(fèi)用限額的，所超費(fèi)用按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定從其補(bǔ)助資金中加倍扣除。

（四）指使住院患者在住院費(fèi)用之外購藥品、器材的，一經(jīng)查實(shí)，按所購金額加倍處罰。

（五）住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年均補(bǔ)助比例未達(dá)到總體要求的，按相應(yīng)比例扣撥其補(bǔ)助資金。

九、新農(nóng)合基金分配：

住院統(tǒng)籌基金占當(dāng)年新農(nóng)合基金總量的75%。依照本方案補(bǔ)償后，視基金結(jié)余情況進(jìn)行二次補(bǔ)助（具體方案另行制訂），新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金結(jié)余不超過5%。

十、執(zhí)行時(shí)間：

本方案自*年7月1日起施行，原住院補(bǔ)助方案同時(shí)廢止。