市民政局城鎮居民基本醫療保險實施方案

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根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔20*〕20號）和《*市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（*政發〔20*〕23號）文件精神，結合我市實際，制定本實施方案。

一、目標與原則

以黨的*精神為指導，以逐步實現人人享有基本醫療保障為目標，探索和完善城鎮居民基本醫療保險政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

城鎮居民基本醫療保險遵循保障水平與經濟社會發展相適應，兼顧各方面承受能力；堅持低水平起步，重點保障大病醫療，充分尊重群眾意愿；以收定支，收支平衡，略有節余；家庭（或個人）繳費和政府補助相結合，繳費與待遇相掛鉤的原則。

二、范圍與標準

（一）參保范圍

我市境內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民，包括少年兒童、在校學生（含中小學、職業高中、技校、中專學生）和其他非從業城鎮居民，可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

（二）籌資水平

城鎮居民參加基本醫療保險，以家庭（或個人）繳費為主，政府給予適當補助。有條件的用人單位可以對職工家屬參保給予補助。

1、繳費標準。在校學生和其他年齡在16周歲以下的非在校少年兒童每人每年70元；其他非從業城鎮居民每人每年按*市上年度城鎮居民人均可支配收入的2%左右繳納（我市確定20*年的繳費標準為每人每年180元；20*年及以后各年度的繳費標準，由市勞動和社會保障部門按比例測算后確定并向社會公布）。

2、政府補助標準。低保對象、重度殘疾的學生和兒童以及其他喪失勞動能力的重度殘疾人員由政府全額補助；低收入家庭中年齡在60周歲以上的困難居民，政府每人每年補助130元；在校學生和其他年齡在16周歲以下的非在校少年兒童、其他非從業城鎮居民，政府每人每年補助60元。

今后，隨著經濟發展和城鎮居民醫療保險消費水平的變化，政府補助資金按*市人民政府調整后確定的標準執行。

城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理、?？顚Ｓ茫邮芡壺斦?、審計、監察部門的監督檢查。

（三）醫療保險待遇

1、城鎮居民基本醫療保險基金中，90%左右用于支付參保城鎮居民在定點醫療機構發生的符合政策規定的住院和部分門診大病醫療費用。10%左右用于城鎮居民門診醫療費用。

2、參保城鎮居民一個保險年度內享受醫療保險待遇起止時間：在校學生為9月1日至次年8月31日；其他人員為1月1日至12月31日（20*年首次參保繳費的人員，可從辦理手續次月至20*年12月31日止，作為一個醫療保險年度享受醫療保險待遇）。從20*年1月1日起，中途首次參保繳費的，從辦理手續次月起開始享受醫療保險待遇；斷保續保的，從辦理續保手續3個月后開始享受醫療保險待遇。

3、參保城鎮居民發生的符合城鎮職工基本醫療保險診療項目、服務設施范圍和支付標準、湖北省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄規定的住院和部分門診大病醫療費用，先由個人承擔起付標準的費用。超過起付標準的部分按以下規定的比例報銷。

（1）本市惠民醫院、鄉鎮衛生院以及社區衛生服務機構家庭病床起付標準為100元，超過起付標準的醫療費用按60%的比例報銷。低保人員在惠民醫院（含惠民窗口）發生的住院和部分門診大病醫療費用享受相關優惠減免后，再按以上規定的比例報銷。

（2）當地二級醫療機構第一次住院起付標準為300元，第二次及以上住院起付標準為200元，超過起付標準的醫療費用按55%的比例報銷。

（3）轉本市以外醫療機構第一次住院起付標準為800元，第二次及以上住院起付標準為700元，超過起付標準的醫療費用按40%的比例報銷。

4、連續繳費五年內的，在每一個保險年度內，基本醫療保險基金報銷醫療費用最高限額為30000元；連續繳費超過五年的，在每一個保險年度內，基本醫療保險基金為其報銷醫療費用最高限額為50000元。中斷繳費續保的，其繳費年限按新投保重新計算。對封頂線以上的醫療費用，要探索大額醫療統籌辦法。

5、參保城鎮居民因惡性腫瘤放化療、腎功能衰竭透析、器官移植抗排斥等發生的門診醫療費用，在每一個保險年度內視同一次住院報銷。參保城鎮居民住院和部分門診大病醫療費用中，屬于城鎮職工醫療保險規定范圍的部分支付費用項目及特殊材料，按40%的比例報銷。湖北省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄乙類藥品費用，先由個人自付10%，余下部分按有關規定報銷。

6、參保城鎮居民因下列情形發生的醫療費用，醫療保險基金不予報銷：

（1）在國外或港、澳、臺地區治療的；

（2）自殺、自殘的（精神病除外）；

（3）斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為所致傷病的；

（4）交通事故、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療費用責任部分的；

（5）計劃生育費用；

（6）按有關規定不予報銷的其他費用。

三、任務與步驟

（一）目標任務

在3年時間內，將本市應參保的城鎮居民全部納入醫療保險范圍，20*年，參保率達到60%，爭取達到70%；20*年，參保率達到80%；2009年，實現全市城鎮居民基本醫療保險全覆蓋。

（二）參保繳費

1、參保申報。城鎮居民辦理參保申請時，須向醫療保險經辦機構提交戶口簿、身份證和近期免冠1寸照片，其中，在校學生由學校集中到醫療保險經辦機構辦理參保手續；其他城鎮居民必須以家庭為單位到醫療保險經辦機構辦理參保手續。低保人員、重度殘疾的學生和少年兒童以及喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭中年齡在60周歲以上的困難居民，還須提交相關證件原件和復印件。

2、繳費核定。醫療保險經辦機構對申請參保人員的資格進行審查后，符合條件的，發放《*市城鎮居民基本醫療保險申報表》，參保人員填寫后，醫療保險經辦機構按身份類別核定個人繳費額度，并開具《*市城鎮居民基本醫療保險繳費核定單》。

3、個人繳費。參保人員持醫療保險經辦機構開具的《*市城鎮居民基本醫療保險繳費核定單》，到地稅部門辦稅大廳繳納當年度個人應繳的醫療保險費。

4、登記辦證。參保人員憑地稅部門開具的繳費憑證，到醫療保險經辦機構辦理城鎮居民基本醫療保險登記手續、領取《*市城鎮居民基本醫療保險證》。（以下簡稱“醫療保險證”）

5、財政補助。醫療保險經辦機構按半年度匯總城鎮居民

參加基本醫療保險補助資金額度，經市勞動和社會保障部門審核后，送財政部門審批，將政府補助資金撥社會保障基金財政專戶中的城鎮居民基本醫療保險基金專戶。

6、繳費記帳。醫療保險經辦機構憑地稅部門反饋的繳費

憑證和財政部門加蓋公章的撥款憑證復印件記帳。

（二）實施步驟

1、20*年10月下旬。召開全市城鎮居民基本醫療保險工作動員大會，對全市城鎮居民基本醫療保險工作進行*排部署，全面深入地進行宣傳發動。

2、20*年11月上旬。市勞動和社會保障部門建立健全醫療保險管理和服務機制，對基層衛生服務機構進行考核認定，對醫療保險網絡信息平臺進行改造升級；對醫療保險基層經辦人員進行考核聘用和培訓；建立和完善基礎工作平臺。

3、20*年11月中旬至2009年底。全面組織實施城鎮居民基本醫療保險工作。到20*年底，完成全市城鎮低保人員和城鎮在校學生的基本醫療保險參保工作，逐步啟動其它城鎮居民基本醫療保險工作；到2009年底，實現全市城鎮居民基本醫療保險全覆蓋。

四、管理與監督

（一）加強醫療保險管理服務機構能力建設。由市勞動保障部門制訂醫療保險管理服務建設規劃，報市政府審批后組織實施。市醫療保險局具體負責自身經辦能力建設、基層醫療保險服務平臺建設，確保工作的正常開展。

（二）加強醫療衛生機構建設。市衛生部門要按照國家有關達標規定對所屬的鄉鎮、社區醫療衛生服務機構制訂建設規劃，并會同市勞動和社會保障部門組織實施。

（三）加強城鎮居民基本醫療保險網絡信息平臺建設。以市醫療保險局為網絡中心平臺，完善醫療保險經辦機構業務網絡，建設聯接各基層醫療衛生服務機構的局域網絡，做到日常業務網上操作、業務數據網上傳輸、參保信息匯總成庫，為參保城鎮居民提供方便、快捷、高效的醫療保險服務。

（四）城鎮居民就醫實行定點醫療制度。市勞動和社會保障局根據有關規定對申請定點的醫療機構或鄉鎮、社區衛生服務機構審定，并及時將定點醫療保險服務機構名單向社會公布。逐步建立定點社區衛生服務機構首診和雙向轉診制度。低保對象就醫應當首選惠民醫院。治療期轉診原則上由低到高，鼓勵恢復期治療轉往下級醫療機構。

（五）參保城鎮居民在各定點醫療機構就診，需持醫療保險證。住院醫療費用報銷時，需提供出院小結、費用清單、收據以及轉診轉院手續；部分門診大病醫療費用報銷時需提供處方和收據。

（六）參保城鎮居民就醫因本地定點醫療機構設備和技術原因需轉往外地醫療機構診治的，應由當地最高級別定點醫療機構提出建議，報醫療保險經辦機構批準后方可轉院診治。轉外地醫療機構診治限于醫療保險經辦機構確定的掛點醫院。

（七）因急診和重疾病需施行緊急搶救的，可就近選擇醫療機構就醫，但應于入院五個工作日內到醫療保險經辦機構補辦手續；臨時外出和長期異地居住在外地醫療機構住院治療的，應于入院治療三個工作日內告知市醫療保險經辦機構。

（八）定點醫療機構要堅持因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。建立基本醫療保險不予報銷項目和藥品知情制度，未征得患者或其家屬同意而發生的醫療費用，由定點醫療機構承擔。

（九）醫療保險經辦機構應嚴格執行醫療保險的有關法律法規政策，定期向參保人員公布城鎮居民基本醫療保險基金收支情況。

（十）醫療保險經辦機構與各定點醫療機構應就有關服務范圍、項目、質量和結算方式等簽訂醫療服務協議，明確雙方的權利和義務。并按照定點醫療機構考評辦法，定期進行考評。

（十一）醫療保險經辦機構、定點醫療機構及其工作人員和參保城鎮居民有違反城鎮居民基本醫療保險有關規定行為的，分別由有關部門依法嚴肅處理。

五、部門職責

（一）勞動和社會保障部門。貫徹落實上級和市政府關于城鎮居民基本醫療的有關政策，制定具體的實施意見、規定和制度；會同衛生、教育、財政等有關部門制定和完善城鎮居民基本醫療保險服務范圍、標準、醫療費用結算等管理辦法；對申報的醫療機構進行資格審查和確定。監督檢查定點醫療機構執行城鎮居民基本醫療保險有關政策情況；協調城鎮居民基本醫療保險工作中各方關系，調解有關爭議，處理定點醫療機構及參保城鎮居民違反政策規定行為；對醫療保險經辦機構進行監督和管理。

（二）醫療保險經辦機構。承擔城鎮居民基本醫療保險的具體事務；負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、運營和管理；負責城鎮居民基本醫療保險的資格審查、參保登記和登記管理；編制城鎮居民基本醫療保險基金預決算，做好基金運營分析評估，按時上報各種財務、統計報表；協助做好醫療機構定點資格的審查，對定點醫療機構及其醫務人員、參保城鎮居民執行醫療保險有關政策情況進行檢查和監督；負責城鎮居民基本醫療保險政策的宣傳，受理參保人員的政策咨詢和日常業務查詢，并做好相應的配套服務工作；提出改進和完善城鎮居民基本醫療保險工作的建議和意見。

（三）地稅部門。負責城鎮居民基本醫療保險基金征收的具體事務；配合醫療保險經辦機構規劃基金征繳業務站（點），做到直接面向城鎮居民服務，簡化征繳手續；負責基本醫療保險基金及時入庫，做到帳卡、帳證、帳錢相符；配合勞動和社會保障部門做好城鎮居民基本醫療保險基金征繳的宣傳、解釋工作，并做好相應的配套服務工作。

（四）財政部門。城鎮居民基本醫療保險基金的監督管理工作；負責城鎮居民基本醫療保險基金的年度預決算，并保證城鎮居民基本醫療保險基金補貼的按時劃轉、撥付、入庫、結存；負責指導全市城鎮居民醫療保險基金的支付工作，監督、檢查、指導醫療保險經辦機構對城鎮居民基本醫療保險基金財務管理工作；負責宣傳城鎮居民基本醫療保險財政政策，受理參保人員的財政咨詢和日常業務咨詢，做好相應的配套服務工作；

（五）衛生部門。負責制定社區衛生服務發展規劃，建立社區衛生服務機構和惠民窗口；審查社區衛生服務機構醫療衛生資質和條件，指導社區衛生服務機構業務和設施建設；加強社區衛生服務機構的業務培訓工作及社區衛生機構醫務人員的能力考核工作；貫徹落實國家對衛生服務機構的方針政策。

（六）教育部門。指導各類學校做好在校學生的基本醫療保險參保工作；指導城鎮各類學校配合做好在校學生基本醫療保險基金的征繳和醫療費用的審查、結轉工作；配合做好城鎮各類在校學生的參保資格審查、參保登記、證卡發放和其它管理工作；配合做好城鎮居民基本醫療保險政策的宣傳，受理參保人員的政策咨詢和日常業務查詢，并做好相應的配套服務。

（七）民政部門。配合做好城鎮低保人員基本醫療保險基金的征繳和醫療費用的審查、結轉工作；配合做好城鎮低保人員基本醫療保險人員的資格審查、參保登記和其它管理工作；配合做好城鎮居民基本醫療保險政策的宣傳，受理參保人員的政策咨詢和日常業務查詢，并做好相應的配套服務。

（八）殘聯。承擔全市城鎮殘疾人的等級鑒定、認定工作；配合做好全市城鎮殘疾人的城鎮居民醫療保險資格的審查和認定工作；向勞動和社會保障部門提供全市城鎮殘疾人的檔案資料；配合勞動和社會保障部門做好全市喪失勞動能力殘疾人的認定、審查和醫療保險參保工作。

（九）鄉鎮辦事處及社區。協助勞動和社會保障部門和醫療保險經辦機構，對社區醫療服務機構進行監督、檢查；配合做好本區域城鎮居民基本醫療保險基金的征繳和醫療費用的審查、結轉工作；配合做好本區域城鎮居民基本醫療保險人員的資格審查、參保登記、證卡發放、醫療轉診審查和其它管理工作；配合做好城鎮居民基本醫療保險政策的宣傳，受理參保人員的政策咨詢和日常業務查詢，并做好相應的配套服務。

六、組織與領導

市人民政府成立全市城鎮居民基本醫療保險工作領導小組，領導小組下設辦公室，負責對全市城鎮居民基本醫療保險工作進行*排、部署、協調、督辦、檢查、評估。各地各部門要成立工作落實專班，指定專人負責參保工作的協調管理，充分發揮一線管理的作用，認真做好城鎮居民參保繳費的組織、動員工作。市城鎮居民基本醫療保險工作領導小組將定期對各地各部門的工作進展情況進行檢查督辦，對意識不強、措施不力、進展遲緩的單位和有關責任人進行嚴肅處理。