城鎮居民醫療保險管理方案

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一、指導思想

（一）以黨的十六屆六中全會精神為指針，根據構建社會主義和諧社會的總體要求，堅持以人為本，落實科學發展觀，按照國務院國發〔20*〕20號文件要求，緊密結合我省經濟發展的實際，著眼于促進社會公平正義、完善醫療保障體系，堅持統籌規劃、協調發展、完善制度、強化管理、以點帶面、穩步推進的工作方向，積極穩妥地推進我省城鎮居民基本醫療保險試點工作。

二、任務目標和原則

（二）任務目標：20*年10月在3個地市啟動試點，20*年增加3個至4個試點城市，有條件的縣（市）開始啟動試點，力爭到2009年試點城市達到80％以上，2010年在全省全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。要通過試點，探索建立和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。在試點過程中，各地應結合本地實際，因地制宜地研究制定城鎮居民基本醫療保險實施辦法。建立健全多方籌集、合理分擔的籌資機制。完善管理辦法，提升管理水平，為城鎮居民提供方便的醫療保險服務。

（三）試點原則：堅持低水平起步，籌資水平和保障標準要與經濟發展水平和各方面承受能力相適應，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求，逐步提高保障水平。醫療保險費由家庭和政府共同承擔。統籌層次原則上與城鎮職工基本醫療保險的規定一致，居民參保原則上實行屬地管理。石油、鐵路等行業企業職工家屬中非從業居民要逐步向參加所在統籌地區的城鎮居民基本醫療保險過渡。省農墾總局、省森工總局暫時自行管理，做好所轄區域內的非從業職工家屬的參保工作。同時，各地要做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接工作。

三、城鎮居民基本醫療保險的參保范圍和籌資水平

（四）參保范圍。有城鎮戶籍的不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可以參加城鎮居民基本醫療保險，大學生按原來的保障辦法執行。城鎮居民基本醫療保險重點保障住院和門診大病，在社區衛生服務機構比較健全的地區可以逐步試行門診醫療費統籌。城鎮暫住人口的參保問題由當地人民政府確定。

（五）籌資水平。各地要根據經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的醫療消費需求，并考慮家庭和財政負擔能力，認真測算，合理確定具體的繳費標準。繳費標準分成年人、未成年人兩個標準。成年居民繳費每人每年按當地城鎮居民可支配收入的2％左右籌集，未成年人每人每年按不低于90元的標準籌集。各地還要建立連續繳費參保激勵機制，對連續繳費參加基本醫療保險滿一定年限的居民，可適當采取提高封頂線標準或適當降低起付線標準等辦法，積極鼓勵城鎮居民及時參保并能夠連續繳費。

（六）繳費和補助。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。已實行職工家屬醫療保險的行業企業，要繼續對參加城鎮居民醫療保險的家屬給予補助，其他有條件的用人單位對職工家屬參保也要給予適當補助。企業為職工家庭支付的基本醫療保險補助資金可享受國家出臺的有關稅收優惠政策。對試點城市參保的一般居民按人均不低于60元補助，其中，中央財政從20*年起每年對參保居民按每人20元給予補助，省財政每人每年按20元給予補助，市（含縣、區）財政補助不低于每人每年20元。對屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童參保所需家庭繳費部分，政府每年按人均75元給予補助，其中，中央、省、市（含縣、區）財政分別按每人25元給予補助。對其他低保對象按不低于各試點市縣人均籌資標準的80％給予補助，對喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭（低收入家庭的界定標準由省民政廳另行制定）60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，按試點市縣人均籌資標準的80％給予補助，其中，中央和省級財政分別按每年每人50元給予補助，市（含縣、區）財政兜底安排其余部分所需補助資金。對城鎮居民參加基本醫療保險的補助經費要納入各級財政預算，并按時足額撥付到位。要搞好城鎮居民基本醫療保險與醫療救助的銜接，幫助特殊困難居民通過醫療救助解決因患大病個人負擔較重的問題。

（七）基金的籌集。城鎮居民基本醫療保險基金由統籌地區政府組織，醫療保險經辦機構統一籌集，街道、社區承擔宣傳和登記參保工作。在校學生可由學校統一組織辦理參保登記繳費。各類參保城鎮居民家庭繳費資金統一存入統籌地區城鎮居民醫療保險財政專戶。各級政府補助資金納入本級財政預算，由各級財政部門統一劃入統籌地區城鎮居民醫療保險財政專戶。

（八）費用支付。城鎮居民基本醫療保險基金主要用于參保居民的住院和門診大病醫療費用支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌。各地按以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理制定城鎮居民基本醫療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫療費用。其中，統籌基金支付比例應在城鎮居民基本醫療保險規定范圍內醫療費用總額的50％以上，計算方法盡量做到簡單易懂，操作方便。各地要考慮低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮非從業居民的經濟承受能力，制定適宜的醫療服務和費用支付辦法，減輕他們的醫療費用負擔。城鎮居民基本醫療保險基金用于支付規定范圍內的醫療費用，其他費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險、醫療救助和社會慈善捐助等方式解決。

四、城鎮居民基本醫療保險的管理

（九）組織管理。城鎮居民基本醫療保險原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，由現有的醫療保險經辦機構負責管理。建立健全由政府部門、參保居民、社會團體、醫藥服務機構等方面代表參加的醫療保險社會監督組織，加強對城鎮居民基本醫療保險管理、服務、運行的監督。建立醫療保險專業技術標準組織和專家咨詢組織，完善醫療保險服務管理專業技術標準和業務規范。切實加強經辦管理能力建設，通過優化管理流程，加強統計分析，建立激勵機制，整合管理體制，不斷增強管理能力、服務能力和防范風險能力，全面提高管理服務水平。切實加強機構、隊伍建設，建立健全管理機制。各級財政、編制等部門要加大支持力度，增加必要的人員編制和資金投入，加強醫療保險信息系統建設。

（十）基金管理。要將城鎮居民基本醫療保險基金納入在國有商業銀行開設的社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列賬，單獨核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。試點城市要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度和會計制度，加強基本醫療保險基金的管理，確?；鸢踩?。各地醫療保險經辦機構要主動接受社會監督、財政監督、審計監督，財政和勞動保障等部門要對補助資金的撥付、使用、管理情況定期進行監督檢查。

（十一）服務管理。各地要制定適合城鎮居民特點，符合當地實際的定點醫療機構和零售藥店的管理辦法，為參保居民提供方便快捷的醫療服務。定點醫療機構要在原城鎮職工基本醫療保險定點醫院的基礎上，進行必要的調整，增加兒童醫院、婦產醫院作為定點醫療機構。認真執行省基本醫療保險藥品目錄，甲類目錄不能自行減少，可調整乙類目錄的自付比例，兒童用藥待國家調整后，按新目錄執行。要加強對醫療費用支出的管理，探索建立醫療保險管理服務的獎懲機制。積極推行醫療費用按病種付費、按總額預付一種或幾種等結算辦法為主，其他計算辦法為輔的結算方式，探索協議確定醫療費用標準的辦法。

（十二）充分發揮城市社區服務組織的作用，做好基本醫療保險管理服務工作。各地要進一步整合、提升、拓寬城市社區服務組織的功能，加強社區經辦服務能力建設，解決必需的工作經費，并列入同級財政預算。大力發展社區衛生服務，將符合條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點范圍；對參保居民到社區衛生服務機構就醫發生的醫療費用，要適當提高醫療保險基金的支付比例。

五、深化相關改革

（十三）繼續完善各項醫療保障制度。進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經濟組織從業人員以及靈活就業人員納入城鎮職工基本醫療保險；大力推進進城務工的農民工參加城鎮職工基本醫療保險，重點解決大病統籌問題；繼續著力解決國有困難企業、關閉破產企業等職工和退休人員的醫療保障問題；鼓勵勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民以多種方式就業并參加城鎮職工基本醫療保險；進一步規范現行城鎮職工基本醫療保險的支付政策，強化醫療服務管理。加快實施新型農村合作醫療制度，進一步完善城市和農村醫療救助制度。完善多層次醫療保障體系，搞好各項醫療保障制度的銜接。各統籌地區可逐步建立城鎮居民大額補充醫療保險制度，對城鎮居民超過封頂線以上的醫療費按規定比例給予償付。

（十四）協同推進醫療衛生體制和藥品生產流通體制改革。根據深化醫藥衛生體制改革的總體要求，統籌協調醫療衛生、藥品生產流通和醫療保障體系的改革和制度銜接，充分發揮醫療保障體系在籌集醫療資金，提高醫療質量，控制醫療費用等方面的作用，進一步轉變政府職能，加強區域衛生規劃，健全醫療服務體系。建立健全衛生行業標準體系，加強對醫療服務和藥品市場的監管。規范醫療服務行為，逐步建立和完善臨床操作規范、臨床診療指南、臨床用藥規范和出入院標準等技術標準。加快城市社區衛生服務體系建設，充分發揮社區衛生服務和中醫藥服務在醫療服務中的作用，有條件的地區可探索實行參保居民分級醫療的辦法。

（十五）建立*省城鎮居民基本醫療保險聯席會議制度。省城鎮居民基本醫療保險聯席會議（以下簡稱省聯席會議）負責組織協調和宏觀指導試點工作，研究制定相關政策并督促檢查政策的落實情況，總結評估試點工作，協調解決試點工作中出現的問題，并就重大問題向省政府提出報告和建議。各試點城市也要建立相應的組織領導機構，加強對城鎮居民基本醫療保險試點工作的領導。

（十六）選擇確定試點城市。經認真審核，綜合評價，并報經國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議審批，確定了哈爾濱市、齊齊哈爾市、雞西市為我省20*年試點城市。試點城市的試點實施方案，要報省聯席會議批準，并報國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議辦公室備案。申報擴大試點的城市，要于申請正式實施試點年份的前一年11月底前，將申報文件和擬實施的方案以當地人民政府的名義報省聯席會議審批。擬申請試點的縣（市）要經過地市級政府統一上報，暫未確定試點的城市要在完善城鎮職工基本醫療保險制度的基礎上，做好城鎮居民基本醫療保險的數據統計和調查測算等有關工作，為啟動試點做好準備。

六、加強組織領導

（十七）明確部門職責。各級勞動保障部門要會同發改、財政、衛生、民政、教育、食品藥品監管、中醫藥管理、物價等有關部門制定相關配套政策和措施。各部門要明確職責、協同配合，加快推進各項配套改革。各級勞動保障部門負責城鎮居民基本醫療保險的管理和組織實施工作；各級財政部門要積極主動做好財政補助資金的安排、撥付和基金的監督管理工作；審計部門要對城鎮居民基本醫療保險基金的收入、支出、管理及政策、規章、制度執行情況進行審計；衛生部門要合理布局城鎮社區衛生服務機構，加強對醫療服務機構的監督管理，為城鎮居民提供優質價廉的醫療服務；民政部門要做好城鎮低保對象參保和醫療救助工作，同時負責做好低收入家庭的界定工作；食品藥品監管部門要加強對社區醫療機構及定點醫療機構、藥店的藥品、醫療器械的質量監管；物價部門要做好各醫療機構執行國家藥品價格政策以及各項醫療服務收費的監管工作；教育部門要做好在校學生參保登記和繳費工作；公安部門要配合開展城鎮居民基本醫療保險的情況調查工作；其他部門也要按各自職能做好有關工作，為推進醫療保險制度改革創造良好的環境、提供有力的支持，確保試點工作的順利進行。

（十八）精心組織實施。試點城市人民政府要根據本方案提出的試點目標和任務、基本政策和工作步驟，統籌規劃，積極穩妥地推進本行政區域的試點工作。試點城市要在充分調研、周密測算、多方論證的基礎上，制定試點實施方案并精心組織實施。試點過程中，要及時總結經驗，完善制度，進一步探索更加符合實際的城鎮居民基本醫療保險體制和機制。已經開展城鎮居民基本醫療保險工作的地區，要進一步總結經驗、完善制度、規范管理。

（十九）加強輿論宣傳工作。建立城鎮居民基本醫療保險制度直接關系廣大人民群眾的切身利益，是一項重大的民生工程，政策性很強。各地要堅持正確的輿論導向，充分發揮電視、廣播、報刊、網絡等新聞媒體和社區勞動保障服務平臺的作用，加強對試點工作重要意義、基本原則和方針政策的宣傳，做到家喻戶曉，人人皆知。要加強對試點工作中好的做法和經驗的總結推廣，使這項惠民政策深入人心，真正得到廣大人民群眾和社會各界的理解和支持。同時，在實踐過程中，要堅持實事求是，把握好宣傳的尺度和分寸。

（二十）及時反饋信息。各地要注意研究試點過程中出現的新情況、新問題，積極探索解決的辦法。做好信息的收集、整理、反饋工作，及時將試點工作進展情況和遇到的重要情況向省聯席會議報告。