強化慢性疾病管理通知

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各參保單位、自由職業(yè)者、城鎮(zhèn)居民：

為加強我縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病管理，按照上級有關文件精神，結合我縣實際，現就門診慢性病鑒定、與協(xié)議醫(yī)療單位簽約、醫(yī)療費聯(lián)網結算等問題通知如下：

一、規(guī)定門診慢性病的鑒定。

（一）資格的認定。

為確保門診慢性病聯(lián)網就醫(yī)結算制度順利實施，我縣將對以前已取得規(guī)定門診慢性病資格以及年度新申報門診慢性病資格人員統(tǒng)一組織鑒定。

1、申請門診慢性病鑒定人員需提供的基本材料。

(1)一寸免冠照片一張；

（2）身份證復印件和農業(yè)銀行開戶帳號復印件；

（3）近期二級以上醫(yī)院診斷證明書、兩年內連續(xù)治療的門診病歷原件及復印件、近期化驗單或檢查報告單原件及復印件或住院病歷復印件。

2、申請門診慢性病人員資格的初審。

申請人持以上基本材料，于到縣醫(yī)療保險處進行資格初審，初審合格的,填寫《市基本醫(yī)療保險門診慢性病資格申請表》，并于，到縣中醫(yī)醫(yī)院進行鑒定（各單位安排表見附件1）。

3、申請門診慢性病人員資格認定。

從全縣醫(yī)療鑒定專家?guī)熘谐檎{人員成立慢性病鑒定小組，對初審合格的人員進行鑒定。經鑒定符合規(guī)定門診慢性病標準的，享受相應的醫(yī)療補助待遇。

（二）慢性病制度的其他規(guī)定。

1、建立規(guī)定門診慢性病復核制度。第一類門診慢性病待遇的審核年度為兩年（自鑒定之日起），如所患疾病仍未治愈、需繼續(xù)門診治療的，應在審核年度到期前三個月內辦理復審手續(xù)。第二類門診慢性病不設待遇審核期限（慢性病分類表見附件2）。

2、建立季度申報鑒定制度。自起，新患慢性病或已取得慢性病資格要求增加病種的，按初次申報慢性病資格的要求及程序辦理，每季度最后一個月的25-30號到縣醫(yī)療保險處申報。

二、門診慢性病醫(yī)療費的結算。

門診慢性病醫(yī)療費用實行聯(lián)網結算。

（一）與定點醫(yī)療機構簽約流程。

1、經鑒定，被確認為規(guī)定門診慢性病的城鎮(zhèn)參保人，務于，持身份證到縣醫(yī)療保險經辦機構領取《慢性病簽約信息登記表》，在協(xié)議服務的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構（名單見附件3）各選一家，作為自己的慢性病定點醫(yī)療單位。門診慢性病參保人在選擇慢性病協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務機構時，應與普通門診統(tǒng)籌簽約單位一致。

2、門診慢性病人根據所選協(xié)議服務單位填寫《慢性病簽約信息登記表》，并簽字確認，后持縣醫(yī)療保險經辦機構蓋章的《慢性病簽約信息登記表》到所選的協(xié)議服務單位分別進行簽約，定點單位為慢性病人建立大病歷。

3、縣外市內居住的門診慢性病人，持縣醫(yī)療保險經辦機構蓋章的《慢性病簽約信息登記表》到所選的居住地協(xié)議服務單位分別進行簽約，居住地定點單位為慢性病人建立大病歷。

起，規(guī)定慢性病人員須到自己簽約的醫(yī)療機構中進行門診就醫(yī)治療，發(fā)生的醫(yī)療費用，不再手工報銷，實行聯(lián)網結算。不在簽約協(xié)議醫(yī)療單位就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

聯(lián)網結算前的門診慢性病醫(yī)療費用按原辦法執(zhí)行。

4、市外居住門診慢性病人在所選異地定點醫(yī)院就醫(yī)購藥，醫(yī)療費按原辦法結算。

5、門診慢性病人簽約按自然年度，簽約后，年內不得更換。需變更的，應在每年的向縣醫(yī)療保險經辦機構提出書面申請，辦理次年度的變更手續(xù)；逾期不申請的，視為確認上年度簽約單位。

（二）在協(xié)議醫(yī)療服務單位就醫(yī)結算流程。

1、協(xié)議醫(yī)療單位設立專門門診慢性病結算窗口，負責門診慢性病結算的相關業(yè)務。

2、門診慢性病參保人憑社保卡（醫(yī)保卡）、身份證等有效證件，到本人簽約的協(xié)議醫(yī)療單位“門診慢性病窗口”刷卡就醫(yī)購藥，到指定窗口進行費用結算，工作人員通過收費系統(tǒng)將本次門診消費信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，系統(tǒng)統(tǒng)一生成一式三聯(lián)的門診慢性病費用結算單。

3、門診費用的結算標準。參保人在簽約協(xié)議單位就醫(yī)購藥的，其納入慢性病補助范圍的合理醫(yī)療費用，先由其個人賬戶余額支付，個人帳戶余額不足支付的，起付標準以上、最高限額以下部分按規(guī)定先報銷30%，其余部分由參保人足額繳納現金，年底視基金結余情況實行二次補償。

（三）轉診結算流程。

1、外轉診辦法。

參保人確因病情需轉診治療的，由簽約就診醫(yī)院的主治定崗醫(yī)師根據逐級轉診的原則，開具《門診慢性病市內轉診登記表》或《門診慢性病市外轉診登記表》，并在參保人門診大病歷中詳細記錄，由醫(yī)院醫(yī)保科復核確認。

2、轉診后的費用結算。

參保人到轉入醫(yī)院門診就醫(yī)，醫(yī)療費用現金結算。相關門診醫(yī)療費用發(fā)票處方及轉診登記表在費用發(fā)生后1月內交由簽約醫(yī)院，簽約醫(yī)院為參保人開具收存發(fā)票證明，進行微機錄入和審核結算，墊付相關慢性病補助資金，將發(fā)票和轉診登記表單獨存檔備查，并由經治定崗醫(yī)師負責將相關轉診治療經過詳細記錄在門診大病歷中。

參保人門診慢性病市外轉診的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民需首先個人負擔10%和15%后，方按我市補助政策執(zhí)行。

參保人每次轉診，均需開具相應轉診登記表，未辦理相關轉診手續(xù)發(fā)生的費用不納入門診慢性病補助范圍。

三、門診慢性病醫(yī)療費用的補助待遇。

1、門診慢性病費用補助標準。

門診慢性病費用的補助標準按“以收定支，收支平衡”的原則，設置起付標準和年度最高支付限額，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民慢性病起付標準均為1000元，年度最高支付限額分別為32萬元、12萬元（門診起付標準、最高支付限額與住院起付標準、最高支付限額合并計算）。起付標準以上最高支付限額以內部分，在職人員、退休人員和城鎮(zhèn)居民的最高補助比例上限分別為70%、80%和50%。

2、實行病種分類優(yōu)惠限額管理。

慢性病人在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的門診醫(yī)藥費用實行“病種分類優(yōu)惠限額”管理（病種分類限額見附件2），參保人有一種以上慢性病的，每增加一個病種在原限額標準的基礎上增加1000元，最多增加2000元。年內超出限額部分，統(tǒng)籌基金不予補助。符合規(guī)定病種的醫(yī)療費用，起付標準以上、優(yōu)惠限額以下部分，補助比例提高5個百分點。

門診慢性病人在簽約的醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用不受限額限制，按門診慢性病有關規(guī)定予以補助。

3、特殊病種的補助標準。

參保人因患慢性腎功能不全（尿毒癥期）需進行門診血液透析和臟器官移植術后抗排異治療，在我縣特約定點醫(yī)療機構（藥店）進行門診治療及用藥的，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用按一級醫(yī)院住院醫(yī)療費用報銷比例予以補助。在其簽約醫(yī)療機構發(fā)生的其他門診慢性病費用，按門診慢性病有關規(guī)定予以補助。