釘子的故事

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釘子的故事范文第1篇

卡梅隆的《阿凡達》講述得十分唯美,整個潘多拉星球就好似一個夢幻的人間仙境,那是我們所有穿梭在擾攘都市間的人群都向往的一種生活環(huán)境,各種生物都異常美麗鮮艷,巨大無比的參天古樹、會發(fā)光的小精靈,而野蠻原始的挪威人的身材也及其符合我們人類的審美標準。美國大兵身體殘疾了,卻來到了這樣的世外桃源,擁有了新的健美的身體,通過長期的努力得到了本地人的信任,這整個過程都是美好的,溫暖的。他感受到了這里保存完好的原始文明,最重要的是,他在這里還收獲了愛情。于是,當人類向這里發(fā)動侵略的時候,他反抗了,他不能允許人類來破換這片美景,只為了奪取那些黑區(qū)區(qū)的礦石。

有人說《阿凡達》的故事是一個釘子戶的故事,只不過場景搬到了未來的外星球。人類代表著開發(fā)商,這種角色對于人類來說駕輕就熟,信手拈來,每個細節(jié)都可以不用費力演繹。人類駕駛著重型推土機,配置了無與倫比的軍事裝備,潘多拉星球的土著納美人再熱愛原始美麗的土地,大自然的神奇再美麗絕倫,在開發(fā)商眼里只是一平三通的對象。樹的精靈、樹根的氣場,這一切,在信奉“科學”的商人看來,只不過是即將變成大把鈔票的美麗幻象。土著跟開發(fā)商的鏖戰(zhàn),起初真有幾分中國釘子戶的牛勁和不知好歹。對著重型機械射箭,缺乏了視覺沖擊力,也不那么悲壯。其實,在電影世界里,弱者總能戰(zhàn)勝強者,正義一定壓住邪惡。這幾乎成了電影這種藝術形式約定俗成的規(guī)律,畢竟,我們要宣揚的就是一種向上和善良的精神,但為什么還有那么多人愿意買賬?因為卡梅隆擁有天才的視覺想象力,他深刻理解了我們常說的那句“舍得舍得,有舍才有得“的道理,他花了天文數字去打造這樣一個并沒有太多曲折劇情的電影,但市場向所有人證明了,現在,一大半銀子已經資金回籠了循著原路進了腰包。

這個幾乎可以讓電影發(fā)燒友可以一目了然的故事,圍繞著環(huán)保和反戰(zhàn)的主題,現實意義很重大,而且故事講得非常流暢,163分鐘毫無冗長之感。臺詞雋永,從“你跳我也跳”發(fā)展到“我看見你”,充其量只是螺旋式遞進上升而已。

影片的精華全在于潘多拉星球的場景和細節(jié),從納美人到各種動植物,既跟地球上所見有一定的關聯,又令人耳目一新。為什么我們會醉心于那些畫面,因為那是我們無數次想親臨其境的夢想中的地方,所以每一次轉身,都讓觀眾瞠目結舌。而且,它被處理得那么逼真,那么迷人,似雨林,又有海底的飄逸,許多畫面均充滿了烏托邦的美妙。《阿凡達》中,潘多拉星的群眾場面擺脫了純電腦繪畫的虛假感,仔細觀察,盡管拜神的動作頗有幾分奧運開幕式的壯觀和整齊,每個角色的表情和動作均有自己的特色,而非千人一面。每天身處鋼筋水泥的森林中,受著空氣污染與生活壓力的雙重排擠,我們太需要在3D的美妙世界中去釋放自己的疲憊,所以,即使不懂電影,不擅長欣賞與評述,很多人在看了《阿凡達》之后都會由衷地說一個字,美。

Anyway,這電影再高明,它是咱地球人拍的,不要迷戀阿凡達,阿凡達真的只是個傳說,你不過是在迷戀地球人的想象力。與其說它讓我們成就了一個視覺享受的夢想,不如說這部電影讓我們更加肯定卡梅隆,他每部影片都掀起一場特效革命,絕不為特效而特效,他的特效永遠是為故事服務的,這是非常難能可貴的一點。《阿凡達》中的3D完全沒有招搖和得意忘形的膚淺,很多鏡頭都有深意,使觀眾不容易出戲, 3D,被當作了一種藝術表現手段,而不是錦上添花的賣點。這次阿凡達火爆空前,票價炒到一個令人咋舌的高度,甚至有人不眠不休去排隊,舍得花錢仍一票難求。我想,其中不乏有跟風看熱鬧者,看的并不是電影,是寂寞。

釘子的故事范文第2篇

【關鍵詞】

股骨轉子間骨折；動力髖螺釘；鎖定鋼板；內固定

老年人比較容易出現股骨轉子間骨折，主要是由骨質疏松引起的［1］。近幾年老年人口數量的增加和交通事故的增多都使該病的發(fā)生率明顯上升。由于非手術治療的病患需要臥床休養(yǎng)的時間較長，且容易出現髖內翻畸形［2］，已很少應用于臨床，而是提倡采用手術治療的方法。我院在為2007年12月至2010年4月治療的62例股骨轉子間骨折病患手術治療時選擇不同的內固定方法，療效比較分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文中62例股骨轉子間新鮮骨折病患為2007年12月至2010年4月間治療的，女28例，男34例，年齡30～76歲，其中超過50歲的病患有41例，均值為63.8歲。骨折分類(Tronzo Evans標準)：17例為Ⅱ型，28例為Ⅲ型，14例為Ⅳ型，3例為V型。骨折原因：47例為跌倒致傷，12例為交通事故，3例為墜落致傷。最快就診病患為受傷后2 d接受治療，最慢9 d后接受治療。其他疾病：6例患糖尿病，16例患高血壓，7例患冠心病。34例為鋼板組：女14例，男20例，年齡36～76歲，10例為Ⅱ型，15例為Ⅲ型，8例為Ⅳ型，1例為V型；28例為螺釘組：女14例，男14例，年齡30～76歲，7例為Ⅱ型，13例為Ⅲ型，6例為Ⅳ型，2例為V型。兩組間病患資料無統(tǒng)計差異。

1.2 方法 螺釘組應用動力髖螺釘固定：全身麻醉下將外側切開，起點為大轉子頂點，切口長10 cm，刨開肌肉層暴露股骨上段，盡量行解剖復位。在股骨外側打入導針，射向股骨頭頸中央，沿導針擴髓后將拉力螺釘置入，安裝鋼板，擰緊螺釘。止血縫合，留置引流膠管。鋼板組應用鎖定鋼板(解剖型)：全麻下將外側切開，鈍性分離暴露骨折處，骨折塊完整復位。置入鎖定鋼板于股骨，鉆孔后將拉力螺釘旋入，鋼絲捆扎，固定鋼板。沖洗縫合，留置引流膠管。

1.3 療效指標 住院時間、手術時間、愈合時間、引流量、出血量。

1.4 統(tǒng)計學方法 組間差異行t檢驗，P

2 結果

鋼板組與螺釘組的手術時間、愈合時間、引流量和出血量等方面的組間差異明顯，鋼板組的用時均較短，引流及出血的量較少，(P0.05)。詳細數據見表1。

3 討論

3.1 動力髖螺釘固定 此方法使用的螺釘更加粗大且螺紋較寬，配有鋼板和加壓螺釘。配合使用可以在起到加壓作用的同時利于滑動，鋼板的特殊設計限制了螺釘的旋轉，利于骨折端穩(wěn)固貼合，提高了安全性。有學者提出，此方法在內固定中的效果最佳［2］。但其在應用中存在缺陷，固定中僅使用1根螺釘且較粗，使用時要求患者的大轉子相對較完整，尤其是皮質骨［3］。若患者為不穩(wěn)定粉碎性骨折或骨質疏松情況較嚴重則不能選擇此方法，因為其把持力不足［3］，且可能造成畸形愈合。

3.2 鎖定鋼板(解剖型)固定 此方法能夠將鋼板與股骨無縫隙貼合，其鋼板的造型與股骨近端的形狀相吻合，且呈現多平面性，可以很好的將大粗隆處固定，避免產生碎塊控制不牢的現象［1］，3個釘孔的連線為三角形，可在不同角度置入螺釘，起到抗旋轉、抗彎的作用［3］，骨折復位穩(wěn)固且牢靠。螺釘固定于小轉子可以避免發(fā)生髖內翻畸形。本文中鋼板組患者與螺釘組患者的手術時間分別為(104.2±15.7)min，(136.3±22.4)min，說明該方法操作方便；愈合時間分別為(17.3±3.7)周，(19.5±5.2)周，說明該方法有利于患者的復位恢復。雖然兩種方法都可以取得不錯的效果，但本文還是提倡應用鎖定鋼板(解剖型)法。

參 考 文 獻

［1］ 李建，張振山，趙洪普，等.股骨近段解剖型鎖定鋼板與傳統(tǒng)動力髖螺釘置入內固定治療股骨轉子間骨折的比較.中國組織工程研究與臨床康復，2010，35(14)：66276631.

釘子的故事范文第3篇

【關鍵詞】隱名投資者　顯名投資者　股東資格

一、隱名投資者與顯名投資者的股東資格之爭

1、影響股東資格認定的因素。股東資格是投資人取得和行使股東權利并承擔股東義務的基礎。依據《公司法》和《公司登記管理條例》等規(guī)定，股東資格的確認，應綜合考慮多種因素，并根據當事人具體實施民事行為的真實意思表示，選擇確認股東資格的標準。這些因素主要包括：（1）在公司章程上被記載為股東，并在公司章程上簽名蓋章；（2）實際履行出資義務或合法繼受公司股份；（3）在工商行政管理機關登記的公司文件中列名為股東；（4）在公司成立后取得公司簽發(fā)的出資證明書；（5）被記載于股東名冊；（6）享有資產受益、重大決策和選擇管理者等權利。其中，（1）（3）（4）和（5）常被稱為形式要件，（2）和（6）稱為實質要件。所謂形式要件是指投資人和公司依法需要履行的特定行為方式；實質要件是指投資人有向公司轉讓出資財產所有權而取得公司股權的真實意思表示。

2、隱名投資者的法律特征。隱名投資是指一方實際出資認購公司資本，但公司章程、股東名冊、出資證明書或工商登記材料等記載的投資人卻為他人的法律現象。實踐中，我們常常將實際的出資認購人稱為“隱名投資者”，而將公司章程、股東名冊、出資證明書或工商登記材料等記載的投資人稱為“顯名投資者”。隱名投資者一般具有以下法律特征。

（1）隱名投資者實際出資認購公司資本，但其姓名或名稱未在公司章程、股東名冊、出資證明書、工商登記材料等材料中登記記載。

（2）顯名投資者同意隱名投資人使用自己的名稱或姓名。這使隱名投資者與冒名投資者區(qū)別開來。

（3）顯名股東雖未實際出資，但以自己的名義向公司投資，并記載于公司章程、股東名冊、出資證明書和工商登記材料。這使隱名投資者與人區(qū)別開來。

（4）隱名投資者承擔公司的盈虧風險。這使隱名投資與借貸區(qū)別開來，隱名投資者并不享受固定的收益。如果一方實際出資，另一方以股東名義參加公司，但實際出資人不承擔投資風險的，雙方之間不應認定為隱名投資關系，可按債權債務關系處理。

如果投資人能同時滿足認定股東資格的形式要件和實質要件，并且這兩類要件表現內容完全一致，就不會出現股東資格爭議案件。通過比較影響股東資格認定的因素與隱名投資者的法律特征，可以發(fā)現，在隱名投資中，形式要件和實質要件出現了分離，即，隱名投資者具有認定股東資格的實質要件，而顯名投資者具有認定股東資格的形式要件，但同一份出資上又不能同時存在兩個股權。這是造成隱名投資者與顯名投資者股東資格之爭的主要原因。

二、形式要件與實質要件對股東資格認定的影響

隱名投資者與顯名投資者的股東資格之爭的焦點是：股東資格的認定是以實質要件還是以形式要件為標準。因此，有必要進一步分析形式要件與實質要件對股東資格的影響。

1、公司章程的功能。公司章程是股東就公司內部的重要事務所做的自治性約定，是公司的“性”文件。按照規(guī)定，有限責任公司的發(fā)起人股東須簽署公司章程，而且章程應記載股東的姓名或名稱，在發(fā)生股權轉讓而變更股東時，還需修改公司章程，重新記載股東姓名或名稱。可見，公司章程對股東資格的認定具有較高的證明效力，但是，如果有證據證明，公司章程的記載不是當事人的真實意思表示，公司章程將失去權利推定力。另外，《公司法》并未規(guī)定有限責任公司的公司章程應向社會公眾公開，因此，有限責任公司的公司章程對外不產生公信力。

2、實際出資的功能。通常認為，股東是基于出資產生的法律人格。根據國際上通行的做法，在法定資本制下，實際出資是取得公司股東資格的必備要件。目前，我國公司法對于不同的公司分別采取了折衷資本制和法定資本制。但從其立法本意和原則上來看，實際出資是創(chuàng)設股東權的必要要件。

3、工商登記的功能。根據《公司登記管理條例》的規(guī)定，有限責任公司的股東姓名或名稱屬于公司的登記事項，并且，股東發(fā)生變更的，應當自變動之日起30日內申請變更登記。但是工商登記不是設權性登記，而是宣示性登記。工商登記并不是取得股東資格的必要條件，而是對抗要件。

4、出資證明書的功能。《公司法》規(guī)定，有限責任公司成立后，應當向股東簽發(fā)出資證明書，出資證明書應當載明股東的姓名或者名稱。真實有效的出資證明書可以證明對于認定股東資格有核心意義的出資事實。但是，當有相反的證據能夠證明出資證明書上載明的出資人與實際出資人不一致時，出資證明書將失去對出資事實的證明力。

5、股東名冊的功能。股東名冊是記載股東個人情況及其出資等有關法定事項，由公司制作并置備的簿冊。《公司法》規(guī)定，有限責任公司應當置備股東名冊，記載股東的姓名或名稱及住所。記載于股東名冊的股東，可以依股東名冊主張行使股東權利。這一規(guī)定明顯賦予了股東名冊在股東資格確認中的優(yōu)先效力。但如果有相反證據證明股東名冊記載不準確，則可以股東名冊的記載。另外，由于《公司法》并未規(guī)定有限責任公司的股東名冊應予公示，故對外不產生公信力。

6、實際行使股東權利。一般而言，實際行使股東權利對于確認股東資格僅具有輔助意義，未實際行使股東權利不能成為否定股東資格的理由。但在隱名投資中，實際行使股東權利是證明股東資格的重要依據。因為，隱名投資者的一個重要特征是以股東身份行使股東權利，履行股東義務，承擔公司盈虧風險。顯名投資者的主要義務是同意隱名投資者使用自己的名稱或姓名。

綜上所述，不管是形式要件還是實質要件，對股東資格都具有證明力。但在不同的法律關系中，各要件的證明力又有不同。在股東資格的認定中，當涉及到第三人時，形式要件優(yōu)于實質要件；當不涉及第三人時，實質要件則優(yōu)于形式要件。其次，形式要件僅僅具有證權效力，而實質要件則具有設權效力，當二者不一致時，設權性要件優(yōu)于證權性要件。可見，在隱名投資者與顯名投資者的股東資格之爭中，實質要件是認定股東資格的充分必要條件。

三、認定隱名投資者股東資格的司法實踐及完善

1、我國認定隱名投資者股東資格的司法實踐。司法機關在實踐中初步總結了裁斷隱名投資者在何種情形下享有股權的方針意見，較有代表性的有：最高人民法院制定的《〈關于審理公司糾紛案件若干問題的規(guī)定(一)〉征求意見稿》、上海市高級人民法院制定的《關于審理涉及公司訴訟案件若干問題的處理意見》和江蘇省高級人民法院制定的《關于審理適用公司法案件若干問題的意見(試行)》等。根據上述規(guī)定，隱名投資者取得股東資格的要件如下。

（1）只限于有限責任公司。我國的公司類型分為有限責任公司和股份有限責任公司。隱名投資者與顯名投資者的股東資格之爭主要限于有限責任公司。因為股份有限責任公司是資合性組織，股權流動性較強，股東資格以是否持有公司發(fā)行的股票為認定標準。

（2）隱名投資者實際出資。

（3）公司半數以上其他股東明知。有限責任公司的一個顯著特征是兼具資合性和人合性。基于人合性特征，在確認隱名投資者是否享有股東資格時，該隱名投資者必須為公司半數以上其他股東明知。

（4）隱名投資者以實際股東身份行使權利且被公司認可。

（5）不違反法律法規(guī)的強制性規(guī)定。

（6）隱名投資者不能直接向公司主張股權，只能向法院提起確權訴訟，以法院的判決作為其取得股東資格的依據。

2、認定隱名投資者股東資格應注意的問題。（1）公司半數以上其他股東明知的時間點。當公司的股東因出資額轉讓等發(fā)生變動時，這里的“其他股東”是指隱名投資成立生效時的股東，還是股東資格爭議發(fā)生時的股東？從有限責任公司的人合性特征考慮，這里的時間點理解為“隱名投資成立生效時”較為妥當。

（2）隱名投資者以實際股東身份行使權利的方式。“以實際股東身份行使權利”強調的是“身份”而非“名義”，即隱名投資者是股東權利的實際享有者和股東義務的最終承擔者。隱名投資者行使權利的方式并不限于其以自己的名義單獨行使權利，他也可以顯名投資者的名義或者以雙方的名義行使股東權利。

（3）違反法律法規(guī)強制性規(guī)定的隱名投資的多元化效力。一般認為，不違反法律法規(guī)強制性規(guī)定的隱名投資是有效的。但不能據此推出，違反法律法規(guī)強制性規(guī)定的隱名投資就是無效的，進而否定隱名投資者的股東資格。實踐中，隱名投資的出現主要是為了規(guī)避國家法律的限制性規(guī)定，但也不排除出資人有害怕露富的心理，而采取隱名投資的方式。因此，對于違反法律法規(guī)強制性規(guī)定的隱名投資，應區(qū)別具體情況分別認定為無效、有效和待生效，只有違反效力性規(guī)范的隱名投資才宜被認定為無效。

釘子的故事范文第4篇

【關鍵詞】 資產出租； 租賃價格； 測算方法

一、確定租賃價格的總體思路

測算租賃價格（簡稱租金，下同）應首先測算出基準租金，在此基礎上根據租賃區(qū)域、租賃風險等租賃市場情況進行調整，最終確定租金底價。有確鑿證據證明有市場價格的，以市場價格作為租金底價；沒有確鑿證據證明有市場價格的，以基準租金價格作為租金底價。

在測算市場價格時，房屋建筑物類資產應參照其所在地周邊約500米范圍內相同或相近資產的現行租賃價格進行測算；其他類資產參照其相同或相近資產的現行租賃價格進行測算。

在測算基準租金時，根據出租資產的價值和現行銀行貸款利率等因素進行調整后再加上有關的稅費等測算出年租金。

車輛及設備類、房屋建筑物等出租資產租金的測算方法如下面所述。

二、車輛及設備類出租資產租賃價格的測算

租金是由出租資產的損益平衡租金等實際支出類費用、管理費、利潤、營業(yè)稅及附加所構成。

（一）出租資產的損益平衡年租金的確定

1.當前市場價格的確定

2.初始購置成本的確定

對于車輛來說，初始購置成本由調整后的當前市場價格、車輛購置附加稅、車輛落戶時的手續(xù)費等費用構成。

對于設備來說，初始購置成本由調整后的當前市場價格、設備的運輸費用、安裝調試費用等構成。

3.出租車輛和設備的“租賃壽命年限”

車輛和設備的使用年限是各不相同的，影響使用年限的因素很多，車輛和設備的類型、生產廠家、使用保養(yǎng)狀況等，都會影響到車輛和設備的使用年限。在租賃時要考慮這些因素確定租賃壽命是比較困難的。

三、房屋建筑物類出租資產租賃價格的測算

建筑物（房屋）和構筑物的租賃費的定價較為復雜，建筑物的屬性、坐落位置、樓層、周圍環(huán)境和道路、使用性質、技術狀況等都影響租賃價格。首先，我們將建筑物和構筑物按所在地區(qū)劃分出一、二、三類地區(qū)，根據具體情況確定該地區(qū)的租賃價格。

（一）一類地區(qū)租賃底價的確定

一類地區(qū)：位于市政府機關所在地及周圍地區(qū)。該地區(qū)商業(yè)發(fā)達、交通便利，房地產租賃比較活躍，在市房產網上有很大信息量。建筑物的租賃價格可采用房產網上位置相近、用途相似、年限接近的租賃信息來確定，原則上不低于信息網上價格的85%。

（二）二類地區(qū)租賃底價的確定

二類地區(qū)：距市縣政府機關所在地5公里以外及企業(yè)機關所在地，該地區(qū)商業(yè)經濟欠發(fā)達，租賃的需求量較少，房產網上的信息量較少，可參照的房屋租賃價格也較少。所以，若無法采用房產網上位置相近、用途相似、年限接近的租賃信息來確定，則該地區(qū)的房屋租賃價格也可參照一類地區(qū)邊緣的價格，降低20%～30%，或者采用下文殊情況下的測算方法。

（三）一、二類地區(qū)特殊情況下租賃底價的確定

（四）三類地區(qū)租賃底價的確定

釘子的故事范文第5篇

【關鍵詞】 轉子間骨折 起動式支架 DHS 骨折固定 微創(chuàng)性

1 資料與方法

1.1一般資料 病例納入標準：60歲以上的股骨轉子間骨折患者；排除標準：起動式支架術中閉合復位失敗、骨折過于粉碎、嚴重骨質疏松、明確手術禁忌癥及傷前髖關節(jié)功能障礙者。根據固定方法不同分為起動式支架組和DHS組，其中起動式支架組52例，男32例，女20例；年齡60～92歲，平均79.2歲；骨折按AO分型：A1型34例，A2型16例，A3型2例。DHS組46例，男28例，女18例；年齡64～90歲，平均78.6歲；骨折按AO分型：A1型26例，A2型17例，A3型3例。兩組患者術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2手術方法 所有手術均由同一組醫(yī)生完成，術前對合并有內科疾病的患者請內科、麻醉科會診處理。起動式支架組選用硬膜外或局部麻醉，DHS組選用硬膜外或腰硬聯合麻醉。

起動式支架組：采用江蘇張家港富康公司起動式支架外固定。有合并癥的患者術前積極治療合并癥，并行股骨髁上骨牽引且此牽引針作為以后支架固定的遠端牽引的固定鋼針。病情穩(wěn)定后再進行手術，無明顯禁忌癥的患者則可以急診手術。麻醉成功后患者仰臥于可透視手術床上，患肢于外旋位外展20°～40°，給予足夠牽引稍超過正常長度，然后內旋患肢直至股骨內旋20°～30°，復位操作在C型臂X線機監(jiān)視下進行，復位重點糾正頸干角及股骨距，滿意后維持牽引。術區(qū)常規(guī)消毒、鋪單，用一枚φ2.5mm克氏針貼股骨頸前緣經皮插入至頭頸交界處輕輕敲入5mm，以此針作為頸干角和前傾角的導向針，然后于大轉子下8～10cm開始，靠近股骨頸內側皮質，由股骨外側皮質沿壓力骨小梁方向鉆入兩枚φ5.0mm帶絲骨園針至股骨頭下5mm，第一枚針前傾10°，位于股骨頭的后方，第二枚針于稍上方股骨頭中間，第三枚針經大轉子基底沿張力骨小梁經頸入頭，后傾約5°側位位于股骨頭前方。若為A3型骨折，于小轉子下再垂直于股骨干穿入一枚同樣的骨圓針，穿出對側皮質2～3mm。然后于股骨髁上髕骨上緣上方2～3cm處，由股骨外側方向向內側，根據骨質情況，若骨質情況良好，則穿入φ5.0mm帶絲骨圓針，并使螺紋穿出對側皮質2～3mm，若骨質疏松則再穿入一枚φ4.0mm骨圓針，由內側穿出皮膚穿上消毒好的薄木板或硬紙板，鎖上鎖扣，以防骨圓針向外滑動。最后將在近端已穿入的三枚骨圓針固定于支架懸梁上，調整好長度后向內側推移調整螺旋桿固定在股骨髁上骨圓針上，C型臂下透視髖關節(jié)，骨折復位、固定良好，活動髖關節(jié)屈曲、內收、外展活動良好，剪出多余的骨圓針尾部，無菌包扎，術中拍股骨頸正側位X線片，手術完畢。

DHS組：采用江蘇海鷗斯公司DHS內固定固定系統(tǒng)。患者同樣仰臥于可透視手術床上，從大轉子頂點下30mm做長60～80mm縱切口，自股骨外側肌后方分離軟組織直至骨折處，在股骨頸下方1/3區(qū)域平行于股骨頸下緣及前皮質鉆入導針，至股骨頭軟骨下5mm，測量主釘長度，開口，攻絲并擰入主釘，安裝鋼板及螺釘，放置引流，關閉切口。

1.3術后處理 術后根據情況預防應用抗生素3～5d，術后8h開始低分子肝素鈉4100U皮下注射7～10d，術后針孔滴75%酒精，每日2次，共7～10d，根據情況換藥。術后2～3d開始床上功能鍛煉，每4W復查1次X線片，根據X線結果第3～4W傷肢不負重行走，第5～8W傷肢部分負重行走，第9～12W完全負重行走，視骨折愈合情況10～14W拆除外固定支架。

1.4評價方法 比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后X線評定及髖關節(jié)功能。X線評定參照骨折復位標準和骨折臨床愈合的評定標準，髖關節(jié)功能參照Harris評分。

1.5統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件，兩組患者計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料的比較采用x2檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

起動式支架組有2例患者失訪，50例患者術后獲8～24月隨訪，平均11.2月隨訪，DHS組3例失訪，43例患者術后獲10～26月隨訪，平均14.2月，兩組患者手術時間、失血量、骨折愈合時間及末次隨訪Harris評分比較：起動式支架組在手術時間、失血量及骨折愈合時間明顯優(yōu)于DHS組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。末次隨訪時Harris評分起動式支架組優(yōu)良率為94%；DHS組優(yōu)良率為90.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.547）。兩組患者術后均未出現并發(fā)癥。

3 討論

轉子間骨折是指發(fā)生于髖關節(jié)囊線以外至小轉子下方區(qū)域內的骨折，好發(fā)于老年人。

目前，治療股骨轉子間骨折的手術方式主要為切開或閉合復位，應用釘板系統(tǒng)、髓內釘系統(tǒng)固定及人工關節(jié)置換等，常用的釘-板系統(tǒng)包括DHS和動力髁螺釘等。髓內釘系統(tǒng)包括Gamma釘、股骨近端髓內釘及改進的股骨近端防旋髓內釘。因DHS被認為能更好地利用螺釘的滑動機制而促使骨折端嵌插，且有多種角度和長度可供選擇，手術操作相對簡單，仍是多數臨床醫(yī)生的主要選擇之一，甚至一度成為“金標準”，但臨床發(fā)現具有以下缺點：①創(chuàng)傷大、手術時間相對較長及術中失血較多，其在術中及術后激發(fā)一系列全身并發(fā)癥；②DHS無有效地抗旋轉作用，易產生骨折端旋轉移位。

3.1起動式支架的特點與優(yōu)勢 起動式支架由江蘇張家港富康公司研制和提供，其由斜形的懸梁和直形的螺旋桿組成。重量輕，僅為0.25kg；可調距離長255～330mm；支架設計角度為-160°；穿針選擇距離大；材料由304不銹鋼材料制成，具有抗彎強度大、抗疲勞、耐腐蝕等特點。其近端三枚骨圓針由懸梁固定，遠端兩枚骨圓針由螺旋桿遠端鎖扣固定。具有以下優(yōu)勢：①其符合解剖學要求和生物力學原理：股骨距有多層致密骨構成，始于小轉子區(qū)域內側皮質，向下止于小轉子下，向后外融合于股骨大轉部松質骨內，與壓力骨小梁和張力骨小梁緊密相連，構成一個完整的負重系統(tǒng)，是股骨上端偏心受載的著力點[1]，此處相當于懸梁的根部。第一枚骨圓針以股骨距為支點沿壓力骨小梁小轉子內側皮質鉆入，并向后約10°交叉，第二枚針于其上2cm同樣沿壓力骨小梁方向鉆入，于股骨頸側位中間方向，具有撬撥、堅強固定作用，第三枚針于大轉子基底沿張力骨小梁方向鉆入，側位于股骨頸前方約5°，三枚骨圓針經懸梁連為一體，再通過螺旋桿與股骨遠端連為一體，通過調節(jié)螺旋桿加強對股骨近端撬撥反彈作用，對抗了髖內翻的力量，且股骨遠端鎖針器愈靠近肢體對抗髖內翻力量愈強，增強了股骨距部位對應力的承受能力，同時其構成了一個密閉的鋼架固定系統(tǒng)，將骨折連為一體，加強了抗內收及抗扭轉力量[2]；治療范圍由穩(wěn)定型到不穩(wěn)定型骨折。另外，三枚骨圓針于股骨頸不交叉，構成了三角固定平面，增加了固定面積，增加了固定的穩(wěn)定性。②具有牢固固定作用，同時有適當彈性刺激對于骨折端愈合的有利性，并有防止斷釘的優(yōu)點。③經皮微創(chuàng)穿針鉆入，外固定支架固定，手術創(chuàng)傷小，術中岀血少，手術時間短，局部及全身反應輕，術后疼痛輕，恢復快。④骨折閉合復位，無需要暴露骨折端，對骨折周圍軟組織及骨膜破壞較小，為骨折愈合提供了良好的條件，符合生物學固定原則（BO）。支架組骨折愈合時間平均71天。⑤該器械價格便宜，無需要較高的手術條件，需要C型臂X線機透視即可完成手術。⑥本組末次隨訪時Harris評分兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。結果與Parker等報告一致，認為外固定架與滑動髖螺釘效果相似。

3.2常見并發(fā)癥及預防 常見的并發(fā)癥如下：①針道感染：有報道為2%～25%，預防措施為進針處首先用11#尖刀切開皮膚并深達骨膜，避免擰入帶絲骨圓針時絞傷皮膚、軟組織，以降低日后組織壞死、感染的幾率；術后針孔換藥，常規(guī)針孔滴75%酒精。②固定針松動、移位：由于遠端固定針帶有防滑的螺紋，有效防止了釘體的松動和移位。松動的主要是高齡患者，骨質疏松是其主要原因，其次是骨圓針置入位置不佳，術后過早或過度負重；另外鉆入骨圓針時最好用慢速鉆或手搖鉆，減少骨壞死而減少松動；除此外鎖釘松動還要及時調整。③髖內翻及短縮畸形：多注意觀察，并隨時進行調整以糾正之。④膝關節(jié)活動受限：術中即充分切開進針處闊筋膜，并在外固定架安裝完畢后被動活動膝關節(jié)屈伸達正常活動范圍，而術后早期應行關節(jié)被動功能鍛煉。

3.3經驗與體會 老年轉子間骨折的最終治療目的是提高生存質量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。起動式支架治療老年轉子間骨折具有創(chuàng)傷小、手術時間短、骨折愈合較快等優(yōu)點。是現代骨科的一項新技術。此外手術治療費用低，且手術條件要求不高，很適合我們基層醫(yī)院廣泛開展。

參 考 文 獻