醫療保險考核辦法

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醫療保險考核辦法范文第1篇

現就2011年度由市人社局牽頭實施的城鎮居民基本醫療保險和農民工技能培訓兩項民生工程（以下簡稱兩項民生工程）考核工作，根據《市人民政府關于2011年實施36項民生工程的通知》黃政〔2011〕25號）和省人力資源和社會保障廳、民生工程協調小組辦公室印發的關于印發〈2011年度人社部門兩項民生工程考核辦法〉通知》皖人社秘〔2011〕322號）要求。制定本辦法。

市人力資源和社會保障局民生工程協調領導小組負責兩項民生工程的組織實施和年度考核工作，第一條按照市政府與各區縣政府簽訂的目標責任書和市政府辦公廳印發的市2011年城鎮居民基本醫療保險實施辦法》市2011年農民工技能培訓實施辦法》黃政辦〔2011〕12號）要求。局醫療保險科、職業能力建設科按照各自職責，具體抓好落實。

牽頭并統籌做好兩項民生工程的宣傳、信息、統計報送等基礎工作，第二條市人社局民生辦（設在醫療保險科）具體負責兩項民生工程的日常協調、聯絡。會同責任科室對基礎和日常工作進行考核。責任科室根據工作需要，可適時組織開展單項督查、考核。

由市、縣（區）分級負責。市人社局負責考核各區縣兩項民生工程實施情況。各區縣人社部門負責對所轄鄉鎮、街道（社區）進行考核。第三條兩項民生工程的考核。

不列入市對各區縣的考核范圍。各區縣自行安排實施的有關人力資源、社會保障方面的民生工程項目。

考核各區縣兩項民生工程完成情況，第四條考核工作主要以市政府與各區縣政府簽訂的民生工程目標責任書所確定的工作目標和有關要求為依據。政策、資金、待遇落實情況和實施效果。主要內容包括：

1.市政府下達各區縣本年度兩項民生工程目標任務完成情況；

2.相關政策措施和工作制度的制定、執行與落實情況；

3.組織領導、部門協調配合和內部工作機制落實情況；

4.醫保經辦、培訓機構和信息系統、基層平臺建設情況；

5.財政補助、補貼資金的位、發放和待遇支付情況；

6.統計月報、基礎臺帳和信息報送、政策宣傳等工作情況。

建立健全基礎臺帳，第五條兩項民生工程實行按月報送實施進展情況和通報、督辦等制度。各區縣人社局民生辦和相關科室應確定專人。按要求及時向市人社局民生辦和相關科室對口上報工作進展情況，市人社局民生辦負責匯總并及時報送市民生辦。同時，市和各區縣人社部門應定期或不定期編發工作簡報，加強信息交流和情況通報，加大對區縣工作指導和監督檢查力度。

由市人社局民生辦會同相關科室進行考核。對各區縣兩項民生工程統計月報、基礎臺帳、信息簡報、宣傳報道、文件備案等工作情況，各地兩項民生工程統計月報和信息、宣傳材料的上報情況。分別給予相應的考核計分（分值等詳見附表）

確保各項政策措施在媒體、網絡上公開公示，各地應特別注重兩項民生工程社情民意的反映。盡可能讓廣大受益對象及時知曉獲悉；并確保群眾得到便捷、高效、優質服務。兩項民生工程社情民意的調查由市統計部門統一負責，按市政府的規定2011年計入對各地的考核得分。

日常考核與年終考核相結合。第六條考核方式主要是各地自查和市局考核評分。

由市人社局責任科室負責，日常考核。主要根據平時所了解掌握的各地進展情況，結合業務工作，適時組織實地督查考核（重點抽查區縣和基層一線）可通過抽樣驗證、暗訪摸排、查閱資料和定期、不定期下發通報等方式進行，并依據局民生辦匯總統計的各地宣傳、信息報送等基礎工作情況，綜合評分。

安排在11月下旬進行。屆時，第七條年終考核。各區縣人社局對本地區一年來兩項民生工程實施情況進行一次全面自查、總結，形成書面材料，經區縣人民政府分管領導和人社局主要負責同志審定、簽字后，于11月20日前報市人社局民生辦。必要時，市人社局抽調相關人員組成考核組，實地督查考核。

市人社局將適時組織各區縣人社部門集中進行總結、互評，2011年城鎮居民基本醫療保險單項的年終考核工作。互評的具體方式另行通知。

兩項民生工程單項考核的基準分均為100分，第八條按市政府《考核辦法》規定。其中人社局的考核分值占90%社情民意調查考核（市民生辦根據市統計部門的調查結果）分值占10%

醫療保險考核辦法范文第2篇

一、總體情況

年，全市金融系統緊緊圍繞市委九屆七次、八次全會和全市經濟工作會議確定的總體思路和目標任務，搶抓機遇，提升服務，全力支持地方經濟建設，各項工作取得了新的進展。年末，全市銀行業金融機構人民幣各項存款余額億元，比年初增加億元，同比增長；人民幣各項貸款余額億元，比年初增加億元，同比增長。存量存貸比為（全省排名第一位），比上年同期提高個百分點，高于全省平均水平個百分點；增量存貸比為（全省排名第三位），比上年同期降低了個百分點，高于全省平均水平個百分點。

年，銀行業金融機構累計投放重點建設項目貸款億元，占全部項目貸款累放的；累計投放城建項目貸款億元，占全部項目貸款累放的；累計投放中小企業貸款億元，同比增長；累計投放“三農”貸款億元，同比增長。“中國金融生態與產業調整論壇”簽約到位資金億元，到位率達。保險業金融機構累計保費收入億元，同比增長，各種賠款和給付億元，保險深度和保險密度不斷提高，分別達到和元/人，比上年增長和元/人，服務保障作用進一步增強。四家證券營業部股民開戶數達到戶，比上年同期增加戶，實現證券交易額億元，同比減少億元，實現利潤萬元，同比減少萬元。

人民銀行市中心支行認真貫徹落實國家貨幣信貸政策，強化信貸政策指導，堅持貨幣信貸總量調控與結構優化并重，積極推進金融改革，全面提升金融服務，不斷推動金融創新，大力改善支付環境，切實加強誠信體系建設，為金融支持地方經濟發展起到了積極的指導作用。銀監分局認真履行金融監管職能，積極推進銀行業改革，強化風險防控能力，堅持監管與服務并重，嚴格規范政府投融資平臺融資工作，科學處理銀行業防范風險和支持地方經濟發展的關系，為銀行業金融機構持續健康發展提供了良好的監管環境。

二、銀行業金融機構情況

農業發展銀行分行充分發揮政策性銀行支持新農村建設的骨干作用，在做好糧油收購工作的同時，切實加大對農村基礎設施建設以及農業綜合開發項目的中長期貸款支持力度，實施全方位信貸支持戰略，特別是在洋河綜合治理項目融資方面勇于創新，積極跑辦，成功獲得授信，對于經濟社會發展具有深遠的意義。

工商銀行分行充分發揮城市金融骨干作用，加快經營轉型，突出結構調整，強化對內、對外兩個對接，各項經營指標穩步提升，對實體經濟的支持作用明顯加大。同時，根據全市發展定位，超前謀劃，積極介入環首都綠色經濟圈建設項目，助推經濟社會的可持續發展。

農業銀行分行積極利用國家惠農政策，深入推進“兩卡一戶”，不斷拓寬“三農”服務領域，因地制宜制定新的服務“三農”管理制度體系，切實有效發揮了支持農業和農村經濟發展的作用。同時，該行加快經營戰略轉型，通過積極跑辦爭取，為中心城區“三年大變樣”建設提供了有力的信貸支持。

中國銀行分行準確把握市場定位，積極建立項目營銷長效機制，切實履行與市政府簽訂的銀政合作協議，有效支持了一批符合國家產業政策的重點項目。同時，充分發揮國際結算業務的優勢，不斷推出貿易融資新產品，有效解決了進出口中小企業的資金需求。

建設銀行分行積極跟進全市重點項目和城市基礎設施建設，有效解決重點企業和項目的信貸資金需求，努力破解中小企業融資難題，在新型能源、教育衛生等領域信貸支持作用明顯。

郵政儲蓄銀行市分行切實把握“服務城鄉居民和支持新農村建設”的市場定位，不斷完善運營機制，強化服務功能，拓寬信貸投放領域，自身業務發展日趨成熟，并且積極向上級行推介重點項目，成為支持地方經濟發展的新生力量。

市商業銀行作為地方金融機構，堅持“服務地方經濟、服務中小企業、服務市民百姓”的市場定位，切實提高發展質量，資產規模進一步壯大，通過設立域外分支機構加速拓展異地服務領域。該行秉承“走出去”的發展戰略，與全國同業建立信貸轉讓業務，積極引進域外銀行銀團貸款，有力支持了全市重點建設項目特別是主城區基礎設施建設項目的實施。

省農聯社辦事處不斷創新信貸新產品，積極服務“三農”和縣域經濟發展，全力解決金融服務空白鄉鎮問題，對提升農村金融服務水平發揮了重要作用。同時，緊緊圍繞城鎮面貌“三年大變樣”的整體部署，支持了高速公路、集中供熱等城建重點項目，為經濟快速發展提供了有力的信貸支持。

按照考核辦法的有關要求，對上述家銀行業金融機構的考核指標進行了量化評分，考核得分結果附后。

三、保險業金融機構情況

年，全市保險業金融機構根據市場變化積極調整產品結構，各項指標快速增長，經營情況持續向好。《市保險行業機動車輛保險自律公約》和《市保險行業人身保險自律公約》的相繼出臺，對于進一步維護全市機動車輛保險和人身保險健康發展，保障市場公平有序競爭起到了積極作用。人保財險市分公司、平安財險中心支公司和太平洋財險中心支公司不斷加大對重點項目的支持保障力度，為在建風電、高速公路等重點工程提供保險保障近億元，建筑工程意外險保障金額達億元；人保財險市分公司和中華聯合財險中心支公司積極擴大能繁母豬、奶牛以及玉米保險的覆蓋面，全年累計賠款萬元。中國人壽分公司和太平洋壽險中心支公司積極開辦城鎮居民大額補充醫療保險，繼續拓展農村小額貸款人意外傷害保險、城鎮居民職工大病醫療保險業務，累計實現保費收入萬元，同比增長,有 鎮居民職工得到大病醫療保險保障；壽險中心支公司首創的“城鎮居民補充醫療保險”業務，有力推動了“全民醫保”目標的實現；財險中心支公司、財險中心支公司、保險中心支公司、財險營銷服務部、財險營銷服務部、平安壽險中心支公司、泰康人壽中心支公司及其他家成立時間短未列入考核范圍的保險公司，堅持行業自律，規模不斷擴大，業務快速發展。

按照考核辦法的有關要求，對上述家保險業金融機構的考核指標進行了量化評分，考核得分結果附后。

四、證券業金融機構情況

醫療保險考核辦法范文第3篇

關鍵詞：醫保總額控制 公立醫院 績效管理

我院在績效管理方面進行了策略的調整，通過一年來的實踐探索，醫療保險總額控制工作達到了試點要求，提升了醫院在醫保總額控制下醫院的績效管理水平和醫保基金的使用效率，為醫保總額控制在兵團醫療機構的推廣提供一些實踐經驗和參考依據。

一、醫院醫保總額控制試點的背景

2012年11月14日，人力資源和社會保障部等三部委聯合印發《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》人社部發〔2012〕70號，和兵團《關于印發兵團基本醫療保險付費方式改革工作方案的通知》精神，指出進一步深化醫療保險付費方式改革，做好醫保總額控制管理。支付制度改革是公立醫院改革的必然要求，隨著公立醫院改革逐步進入深水區，及加強醫療衛生行風建設“九不準”方案在醫院的嚴格實施，公立醫院如何從關注醫院效益向提升醫療服務內涵的轉變，在嚴格控制上漲的醫療費用，同時保障醫療質量安全和技術進步，主動降低醫療服務成本，提高醫療資源的利用效率和社保基金的收支平衡，實現病人、醫院、政府三方受益的預期效果。作為2013年首批加入兵團試點的二級綜合醫院，針對醫保總額控制試點工作任務重、要求高的特點，我院經過近一年的摸索與實踐扭轉了以往社保嚴重超額現象，達到了試點要求。

二、醫保總額控制的概念和意義

目前我國基本醫療保險費用結算辦法分三種：按服務項目付費、按病種付費及醫保總額控制。

“醫保總額控制”：是根據醫院前三年的歷史數據計算出人均醫療費用，在兼顧政府、社保、醫院多方利益下，由相關部門在對醫療機構進行評估后，制定科學、客觀、合理的標準，按此費用標準向醫院支付定額的醫療費。

為了有效地遏止醫療機構開大處方、亂檢查、亂收費、任意擴大服務項目等弊端，切實減輕患者負擔，解決看病難、看病貴的問題.在確定總額支付額度時應參考區域內經濟發展和物價指數增長，及醫院的實際發展和住院人數增長等多方面因素，實行動態平衡管理，同時建立政府、社保機構、醫院的多方協商機制，確定每年的預算總額和實際撥付額度，才能有效調動醫療機構的積極性同時保證醫療質量和安全。

我院總額預付制度是通過總額管理、超額和社保機構按比例分擔，按月審核支付，年終考核清算的混合式社保支付政策。

三、醫院實踐醫保總額控制的方法

我院自2013年初作為兵團首批試點醫院，院領導給予了充分重視和支持，分管工作的副院長親自組織落實，經過緊張有序的學習、預算與論證后，于2013年4月總額預付制正式在全院運行。

（一）科主任負責制

階段性組織臨床科室主任座談會，學習、宣傳、解讀醫保總額控制制度，廣納善言、群力群策討論如何科學、客觀的落實醫保總額控制指標，全院上下同心協力共擔重任。

（二）全院積極參與

深入科室一線多次組織績效管理考核的座談會，廣開言路認真聽取一線醫生的心聲，多方位綜合分析、評價基礎上不斷修正和完善績效考核方案。

（三）高效使用醫保基金，保證醫療質量與安全

及時調整并優化了診療流程，完善了績效考核指標和權重，增加了平均住院日、病房周轉率、藥品比例、人均住院費用等考核指標，在主動降低醫療服務成本的同時保障醫療質量與安全，切實減輕病患的負擔。

四、醫院醫保總額控制試點的成果

立足我院，從公立醫院的角度出發，總結我院一年來醫保總額控制改革的實踐探索，本文采集了2013年1～12月以來我院的綜合運營數據，所有數據均來自醫院醫保辦、醫療質量管理辦，數據均有專人錄入，雙人核查，以保證數據的準確有效，同時利用excel表進行計算、比照，分析與評價。

（一）醫保基金的使用效率明顯提高

我院2013年較2012年門診就診人數增加了27325人次，增長率11.8%。2012年度住院總人數11854人次，2013年度13545人次，住院人次增加了1691人次，增長率14.27%，較上年同期有明顯增長；2013年在住院人次增加1691人次的同時，醫保支付的醫保費用卻在下降，較2012年減少了43.3萬元，2012年我院醫保超支1091.2萬元，2013年醫保超支146.1萬元；綜上所述2013年我院醫保總額預付試點成果顯著，提高了醫保基金的使用效率和醫院管理水平。

（二）住院費用明顯減少

我院在2013年較同期住院人數增加1691人次情況下，2013年總的住院費用6662.1萬元，較2012年7169.8萬元，住院總費用減少了507.7萬元，增長率-7.08%；2013年人均住院費用4946元，較2012年人均住院費用5533元，人均住院費用減少了587元，增長率-10.61%。我院2013年在醫護人數少，病房緊張的情況下，不斷縮短住院天數，提高病房周轉率，不僅保證了當地日益增長的住院患者的就醫需要，同時切實減輕了病患的負擔。

（三）藥品比例明顯降低，人均醫保報銷比例增長

我院藥品比例占總費用2012年38.8%，2013年34.4%，2013年較上年同期增長-11.5%，其中2013年甲類藥品占藥比較同期增長18%，有顯著性增長；人均醫保報銷比例2013年達到78.6% ，較2012年同期增長5.8% 。我院2013年在保證日常醫療質量和安全的同時提高了醫療效率，保證了社保基金的有效使用，減輕了看病難看病貴的社會矛盾。

五、構建臨床科室的長效溝通機制和社保基金內部分配制度

臨床科室是醫保基金的使用者，應構建臨床科室的長效溝通機制，通過績效考核辦法激勵約束，同時對各科室每月醫療質量與醫保費用使用實時監控，按月通報與約談，使各臨床科主任在做好科室日常醫療質量管理的同時做好醫保基金的運營管理，在日常診療過程中合理使用和管理醫保費用的全新醫療理念。

醫保定額的內部分配需科學、合理，每月對績效考核數據嚴格監控與趨勢分析，避免超定額或失控狀況，在全院一盤棋的統一原則下，在尊重既往歷史數據的前提下，充分考慮科室的內在發展動力和近年來的發展變化，及時發現基金使用不足或過度使用問題，并反饋給相關科室及時調控，區別對待內科、外科以做到社保基金的高效合理使用。

六、科學客觀的評價科室社保基金定額超支并區別對待

從我院一年來的試點結果分析，基金超定額有兩方面的因素，正常超定額、惡性超定額。

（一）正常超定額

如科室開展新技術、或收治疑難重癥患者時，科室雖然進行了有效控制，但科室醫保定額絕對量不足，導致超定額。

（二）惡性超定額

個別科室醫療行為控制不力，定額使用不合理超出科室醫保控制額度。

我院對于醫保超定額也采取區別對待，對正常超定額，在實際調研與參考醫院每月醫療質量、安全監測項目指標 （病歷質量管理、藥品質量管理、輸血管理、不良事件管理、臨床路徑管理、單病種管理、醫保費用管理、護理質量考核、院感目標檢測與多重耐藥菌感染分析與反饋） 基礎上對醫保數據客觀綜合分析，與相關部門一起分析原因，并申請在額度上適當增加；對惡性超定額進行科主任約談、醫療質量管理通報等有力措施，同時每月與績效考核直接掛鉤，按比例扣罰科主任績效工資，以引起各臨床科室的重視，進一步規范并引導醫保險基金的合理有效使用。

七、加強成本管理，健全核算體系

隨著醫療行業衛生體制改革的深入，及加強醫療衛生行風建設“九不準”方案的實施，成本核算在醫療服務價格制定、成本控制及績效考核評價中扮演重要角色，科學的成本核算體系可以根據成本核算提供數據、資料，在成本控制中有據可依，減少醫療資源的浪費，從而科學評價成本運行合理性，制定符合醫院發展的績效管理考核評價體系，避免出現醫院片面追求經濟效益，而缺乏對于醫院運營管理風險和醫院可持續性發展的精確評估，實現優質、高效、低成本的醫院運營管理模式。

八、醫保總額控制有效推動績效管理

醫保支付制度改革帶來的是政府與醫院之間、醫院與科室之間的一場雙贏博弈，醫保支付制度改革的核心是有效的控制醫療費用過快增長，同時借助醫保總額控制進一步規范醫療行為，降低醫療費用，提高醫保資金的利用效率。

我院一年來的試點過程中，對績效考核辦法不斷完善，對相關考核指標盡可能科學精細，比如：在藥費、耗材費用的使用中有嚴格的簽字審批流程和指標監控，對各項指標多維度綜合分析；在參照科室前三年的平均指標基礎上，同時考慮到科室的實際發展對平均住院日、病房周轉率、人均住院費等指標科學設計，賦予不同指標的不同權重分值，對指標的完成情況進行獎勵與懲罰，獎罰分明，形成科室醫保基金良性運轉的局面。

九、討論

（一）科學健全的補償機制

醫保支付制度改革是完善公立醫院補償機制的關鍵 ，目前衛生投入嚴重不足（2013年我院的政府投入僅占人員經費支出的35 %），醫院目前仍然依靠醫療服務收入，進行代償性補償，醫保資金已經成為公立醫院的主要補償途徑。醫保總額控制在未來的有序前行，還需要建立更加全面、科學、客觀的政府補償機制，才能保證高效的醫院運營管理。

（二）建立良好的磋商機制

醫保總額控制的定額管理，對醫療診斷、治療新技術的開展和實施、疑難危重病人的救治，以及對醫院學科建設發展有一定的影響。

醫院應對醫療診斷、治療新技術的開展和實施，以及疑難危重病人的救治建立檔案，進一步完善與醫保機構良好的磋商機制，逐步轉換由被動撥付的角色進入到主動事前磋商申請的角色中來，通過談判磋商使醫保撥付更加合理，為對醫療診斷、治療新技術的開展和實施申請額外補償，或建立獨立的社保補償機制。

（三）衛生資源進一步優化配置

醫保支付制度改革的同時，政府應加大一級、二級醫院醫療資源配置（硬件、軟件）的投入力度，加強繼續教育，提高一級、二級醫院的診療質量，最大限度的保證各類疾病患者合理分流到基層醫院，使更多普通患者獲得方便、經濟的診療，重癥疑難患者有機會得到及時合理的診治，才能在一定程度真正解決看病難看病貴的問題。

對此，政府要進一步建設梯度的醫療服務體系，完善一級、二級、三級醫療就診規范流程和相應的醫保報銷制度，在政策指導下合理有序的分流病人，實現醫療資源的最優配置和最大利用率，保證社保基金的高效運轉。

十、結束語

醫保支付的改革對公立醫院的發展是一個契機，在醫保總額控制的要求下，不斷提升醫療服務管理水平和質量，不斷加強績效管理，有助于激發醫療機構的管理創新活力，提升內在管理質量和效率，與政府和患者一起，共同維護醫療衛生事業實現可持續發展。

參考文獻：

醫療保險考核辦法范文第4篇

【關鍵詞】醫療保險;精益管理;醫療機構;醫保管理

隨著醫療保險服務的規范化以及醫改的持續不斷深化，醫療質量和效率對醫院核心競爭力產生重要影響，并直接影響醫院的未來和發展，給醫院管理帶來巨大的挑戰。因此，運用精益管理理念加強對醫院醫保的管理具有重要意義。

1精益管理理念起源

精益管理是一種思想，是不斷追求更高管理水平、用最小成本為社會創造更大價值的理念［1－2］，是由日本豐田公司提出的，源自于“管理從生產線細化開始”的思想［3］，該思想有兩個目的:一方面探尋能提高產品的品質;另一方面探尋又能降低生產成本的可能性，不斷改進生產的每一個細節，大力推進精益生產方式。2000年前后國外醫院將精益原則引入醫院管理，得到普遍認同［4］，并開始探索使用精益理論改進醫療服務質量、提高技術水平并降低醫療服務成本等的運營和管理工作。

2我院醫保管理面臨的困境

外部環境方面，徐州醫科大學附屬醫院雖是集醫療、教學、科研為一體的大型省屬綜合性教學醫院，在本地區規模較大、技術水平較高、核心競爭力較強、輻射范圍較廣，但徐州地區三級醫院較多，醫療資源豐富，市場競爭十分激烈。內部環境方面，醫保住院費用高、違規現象突出、醫保拒付額度較大;這就要求我院轉變觀念，不僅要提供優質的醫療服務，還要合理控制醫療費用［5］，獲得更多醫保病人支持，才能在今后的醫療市場競爭中立于不敗之地。

3精益管理理念謀劃醫保管理新思路

面對我院醫保管理面臨的嚴峻形勢，結合我院醫保管理實際情況以及2018年6月新一屆院領導班子提出醫院高質量轉型發展目標，確立了醫院醫保管理的新思路:(1)堅持以病人為中心，強化保障目標。醫院在醫療保險管理工作中必須堅持“以病人為中心”的宗旨［6］，為保障住院病人的權益，嚴格執行醫保的各項規章制度。(2)對醫保費用采取精細化管理的措施。切實履行醫保政策各項規定，不斷完善建立科學、簡便、有效且易于操作的醫保費用管理制度、質量評價和持續改進體系。(3)立足當前，謀求長遠，提高醫院核心競爭力的關鍵是加強內涵建設。在醫院醫保管理工作中嚴格執行當前醫保制度及各項規定的同時，注重扶持新技術、新項目，不斷提高診治疑難重癥的能力。

4具體措施

4.1發動宣傳，提高認識制定

《醫保辦為臨床一線服務制度》，醫保辦組成醫保對口宣傳小組，宣傳、服務包干到組，并主動下到科室服務。2019年至今，科室工作人員深入臨床講解醫保政策400多場次。通過50余場次院周會、持續院內網絡、官方微信等多種方式公布最新動態及醫保重大事項;邀請市醫保局及省內醫保管理專家積極開展醫保管理講座、輔導和答疑9次;針對醫保政策執行好的臨床科室，邀請其在全院大會進行經驗分享。

4.2完善醫院醫保管理體系，提議成立醫院醫保管

理委員會并創新性成立醫院醫保專家委員會醫保管理委員會自成立以來，就我院醫保工作實際情況，制定適合我院的醫保管理目標，制定醫保績效考核辦法，包括總額考核辦法、單病種考核辦法、醫保政策執行的獎懲辦法等，完善規章制度、考核指標，確立醫保扶持政策，引導優先收治急危重癥病人，鼓勵開展四級手術等，保證國內、省內領先技術項目各專科能夠正常開展，讓更多的疑難雜癥在徐州本地能夠解決，從而維護好、守護好本地區百姓健康。醫院醫保專家委員會負責研究政策、提出建議進行病歷檢查及病歷點評等，定期召開專家委員會會議，醫保專家委員會自成立以來共檢查病歷9000余份，查出違規項目包括乙類限制性藥品的不合理使用、輔助用藥的不合理使用、單病種臨床路徑高效執行、重復檢查檢驗項目等。同時在國內創新性開展醫保住院ICU病歷點評多次。

4.3科學分析、精準管控

醫院建立《醫保運行定期評價制度》，規范醫保數據統計，及早進行數據科學分析、發現醫保管理中存在問題并采取措施為規范醫療行為提供一手數據資料，并將分析結果及時反饋科室，為醫保基金管理上了一道安全閥門。

4.4信息化手段作支撐，管控醫保難點

針對當前突出、難點問題，醫院出臺《徐州醫科大學附屬醫院乙類限制性藥品管理辦法》并聯合醫務處出臺《徐州醫科大學附屬醫院輔助藥品管理辦法》，根據管理辦法設置計算機系統提醒、控制及審批功能，加強院科兩級負責管理，充分調動臨床科主任積極性，發揮科主任用藥管理的責、權、利，取得顯著成效。

4.5再造流程，方便患者

為減少排隊，方便患者，提升就醫體驗，醫院于2019年9月31日將醫保辦窗口、財務處窗口合署辦公，實現醫保、住院一站式服務，同時完善信息系統自助服務功能，患者通過自助機即可實現自費轉醫保，最大限度方便醫保患者，并為醫院節約用房近100平方米。

5成效

5.1床位周轉加快，住院費用大幅下降

實行相應措施后，我院各類醫保患者2019年平均住院日為8.2d，與2018年9.7d相比下降1.5d;其次，2019年我院各類醫保次均費用出現不同程度下降，市區職工下降2996.42元，下降18.20%，市區居民醫保下降2497.12元，下降20.45%，2019年各類醫保醫療費用下降情況分別見表1、表2、表3。

5.2單病種、日間手術開展人次顯著提升，單病種醫院墊付顯著下降

2019年職工醫保單病種開展人次占比34.65%，與上一年度相比增加11個百分點，2019年居民醫保單病種開展人次占比43.03%，與上一年相比增加14.5個百分點，同時單病種因超病種限額產生醫院墊付顯著下降(見表4、圖1)。醫保日間手術自2019年1月實施以來逐月增加，由2019年1月的僅42人次增加到目前的每月近600人次，2019年共計開展5400余人次。

5.3醫保其他指標運行情況

2019年我院人次人頭比下降1.50%;每百人次門診經診斷需要住院治療的比率與去年同期相比降低了2.60%，完全符合醫保要求。同時2019年各類醫保患者藥品占比下降6.00%，輔助藥品下降25.00%，耗材占比下降2.00%，合理治療、合理用藥規范性大幅度提高。

5.4醫保結付情況

2019年醫院在市區職工、居民醫保結算中第一次獲得獎勵，并高達8千萬元，同時根據徐州市醫保單病種結算辦法:單病種實行定額結算，結余歸己，超支醫院墊付，結余大于醫院墊付時產生凈結余。2019年醫院單病種產生凈結余3375.13萬元。2019年醫保統籌資金實際回收金額與往年相比并沒有因控費而降低，相反實際回收統籌基金與往年相比增加超過1億元，根據醫保局公布的2019年我院醫保綜合結付率市區職工102.63%(2018年為76.00%)，居民醫保99.6%(2018年為75.00%)，居全市最高水平，與往年相比大幅提高。通過采取以上一系列控制費用的措施使醫院藥品及耗材成本明顯降低，同時也提高了醫保收入的含金量。總之，在醫院醫保管理工作中應堅持正確的價值觀導向，并運用精益管理的思想，不斷提高為臨床一線、為廣大患者服務的能力，從而促進醫院在質量、效益、內涵等方面的提升，并提高核心競爭力。

參考文獻

［1］魏巍，徐茂云，崔曉寧．精益管理思想在病案質量管理中的應用［J］．醫學研究生學報，2016，29(9):973－975．

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醫療保險考核辦法范文第5篇

為加強對醫療機構和醫療保險工作的領導，我院成立了以院長xxx為組長，相關科室負責人為成員的工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保工作目標任務的落實。組織全院醫護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。加強自律管理、自我管理。

一、強化機制管理，樹立規范醫療行為意識

我院積極完善和健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。 我們制定了醫療質量、護理、院感等安全管理方案，健全完善了各項醫療管理制度職責。定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

加強了醫療服務質量和醫療安全教育，使醫務人員的安全意識不斷提高。舉辦“醫療質量安全”等培訓，對全員進行質量安全教育，加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。

二、嚴抓制度落實，規范一線臨床醫療行為

1、嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，每周組織護士長及護理人員學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。每周組織護士學習相關業務知識，努力提高護理技能。

2、嚴格執行國家《醫院感染管理辦法》，認真組織醫院醫務人員學習各類傳染病知識，積極參加疾控部門組織的業務培訓，認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，并及時與醫療廢棄物公司簽訂協議，定期回收，禁止重復使用和回流市場。

3、加強藥品管理，嚴禁使用假劣、過期、失效以及違禁藥品，并對藥品供應商資質手續嚴格把關。加強臨床醫務人員合理用藥知識培訓與教育，促進臨床合理用藥。定期對醫務人員進行合理用藥知識培訓、考核，并將考核結果納入醫院績效考核。抗菌藥品使用嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，使用率符合要求。

4、、加強基礎業務再教育培訓，規范合理使用各項輔助檢查，科學管理，避免不必要重復檢查、過度檢查。根據患者病情實際需要開具檢驗檢查項目，凡是通過費用較低的檢驗檢查能夠明確診斷的，不得誘導患者再行其他同類檢查項目；非疾病診治需要，不得重復實施檢驗檢查。   

三、加強自律管理，嚴格執行醫保政策法規

為加強對醫療保障工作的領導，我院成立了以院長xxx為組長的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。組織全院醫護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。

嚴格按照我院與醫保局簽定的《城鄉居民、城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》的要求執行，合理、合法、規范地進行醫療服務，并制定《xxx醫院基本醫療保險基金管理制度及考核辦法》，加強內部管理，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生，保證醫保基金的安全運行。

1、嚴格執行省基本醫療保險藥品目錄、診療、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。

2、醫護人員應“以病人為中心，以質量為核心”的，不斷優化就醫流程，掌握基本醫療保險報銷相關政策、規定，盡到告知義務，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療服務。

3、參保病人就診時，首診醫務人員應認真核對身份、信息，層層把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對于交通事故、打架斗毆、工傷、自殺等非醫保基金支付范圍的就醫病人，管床醫生要嚴格審查，并在病歷上按規定如實記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。

4、診療過程中，因病情需要須使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料等自費項目時，必須征得病人或家屬同意并簽字認可。

5、嚴格按《省基本醫療保險藥品目》及《服務協議》有關備藥率的要求，根據醫院實際配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。

6、臨床用藥應與主要診斷和病歷記載一致；不得在醫囑外開藥，不得搭車開藥和超限量開藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切、價格昂貴的輔助藥。

7、嚴格執行物價收費標準，嚴禁隨意增加項目、自立項目、分解項目、重復收費、亂收費，收費清單與醫囑、記錄、處方等相符。不得將超指標內容分解收費名目或轉嫁成自費項目；嚴禁將報銷范圍外的藥品、診療項目竄改名目收費套取國家醫保基金。

四、自查中存在的問題：

(一)部分醫療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫務人員質量安全意識不夠高，對患者病情評估制度不健全，對手術治療病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑記錄不及時，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

2、存在知情同意書告知、簽字不及時、藥品及一次性高低值耗材等自費項目向患者解釋不夠清楚。

(四)個別醫務人員的醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。

(五)專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

(六)科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題時有發生。

五、整改措施：

(一)進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《病歷書寫規范》、《十八項核心制度》等規定，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

(二)加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。