醫療保險的支付方式
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醫療保險的支付方式范文第1篇
醫療費用支付的快速上漲，使得“看病難”這一問題越來越突出，受到社會的關注。透過表面，去了解醫療費用支付上漲的本質，確定是醫療保險支付方式不合理。自1998年我國開始建立全新的城鎮職工基本醫療保險以來，醫保機構在于醫療服務供方進行費用結算時就采用了按服務項目付費的支付方式。相關研究表明，按服務項目付費的支付方式是不科學的，容易引導服務供方誘導需求現象，進而引發醫療資源浪費、醫療費用快速增長的不良現象。為了杜絕此種情況的持續發生，2011年5月31日提出的《關于進一步推進醫療保險付費改革的意見》對醫療保險支付方式予以改革，在很大程度上控制了醫療費用。
一、按服務項目收費存在的問題及成因分析
按服務項目付費指的是醫保機構根據醫療機構或醫生定期上報的醫療服務記錄，按每一個服務項目向其支付費用。從以往此種方式應用情況來看，此種付費方式的運用的優點為：可以使患者有較大的醫療服務選擇余地；可以使醫療服務供方與醫療服務的提供者產生直接的聯系；可以使操作方法比較簡單。但是，按服務項目付費方式的應用，容易造成醫療資源浪費，容易造成人民“看病難”情況的發生。因醫療服務的對象是廣大人民群眾，在人民看病越來越困難的情況下，醫療服務就失去了原本設置的意義。所以，在按服務項目付費方式的實施已經對醫療服務造成一定影響，降低醫療服務的服務意義的情況下，優化調整付費方式是非常必要的。
二、醫療保險支付方式改革對費用控制的影響
醫療費用支出日漸高漲，“看病難”成為普遍民眾的新生。而造成此種情況發生的原因是醫療保險付費方式不合理。為此，我國政府對醫療保險支付方式予以改革，從后付制轉變為預付制，這在一定程度上控制了醫療費用，使得患者看病費用支出和門診費用支出大大降低，這充分說明了醫療保險付費方式改革，可以有效的控制醫療費用的支出。當然，要想醫療保險付費方式改革可以更好的落實，還需要作進一步的努力，也就是：
1.政府加大宣傳力度
通過相關調查，廣大人民群眾對醫療保險支付方式改革并不是很了解，對于醫保政策的了解程度一般。這在一定程度上影響了醫療保險支付方式改革工作的落實。為了避免此種情況持續發生，我國政府應當加強醫療保險政策的宣傳，以便廣大群眾能蛘嬲認識和了解醫療保險政策，明確醫療保險是生病就醫的保障，可以保護居民避免陷入因病致貧的困境，使廣大群眾可以積極參保，以便自身可以享受就醫優惠，解決“看病難”的問題。
2.相關政府部門應履行監管責任
在醫療保險支付方式改革不斷推行的情況下，相關政府部門應當履行監管責任，對藥品價格進行調查，針對藥品價格設置不合理的情況予以處理，以此來維護參保人員的利益，避免不良藥商或醫療機構通過提高藥品價格的方式來謀取利益。
3.實行雙向轉診制度
醫療保險的支付方式范文第2篇
關鍵詞：醫療保險；費用支付方式；改革；探索；經驗
abstract：provider payment system as economic incentive affects the whole health care system performance.since the basic med- ical insurance for urban employees has been implemented in china,medical insurance management departments across the country have been carrying out a series of explorations and reforms on provider payment system according to the local situation.the paper summa- rized and discussed the experience and lessons learned from different regions on provider payment system reform throughout the country to provide policy recommendations for further reform and improvement in this field.
key words：medical insurance;provider payment methods;systems reform;exploration;experience
隨著1998年城鎮職工基本醫療保險制度的推行，10 年來主要工作重點放在擴大覆蓋面、提高補償水平和加強 服務管理方面。隨著基本醫療保障制度的全面覆蓋，對醫 療費用的控制將會顯得越來越重要，需方控制難以抑制醫 療費用的過快增長，供方控制是國際管理的趨勢，醫療保 險（以下簡稱醫保）費用支付方式是其中的一個關鍵環節.
目前，在我國比較廣泛實行的是按服務項目付費，屬 于后付費制度。在這種支付方式下，付費方在醫療服務行 為發生后按實際費用進行補償，難以有效控制費用，從國 內外醫療保險的經驗教訓來看，按項目付費這種單一的支 付方式是造成過去幾十年醫療費用上漲過快的一個重要原 因。對支付方式的改革勢在必行，國內各地在醫保運行和 管理的實踐中，根據當地的實際情況對支付方式進行了一 系列的探索和改革，取得了一些經驗.
1國內各地醫保支付方式改革的目的 各地的醫保支付方式的探索和改革，目標在于在保證 醫療服務質量和控制醫療費用之間尋求一個平衡點，充分 體現了付費方與服務提供方進行博弈的過程。各地醫保部 門在支付方式改革探索過程中普遍意識到，支付方式作為 一種激勵手段關系到整個醫療服務體系的良性運行，醫保 支付方式改革的目的應該超越過去醫保控制費用保持基金 平衡的單一行政目的，而是應通過支付方式的創新，發揮 合理的支付方式手段對服務提供方的激勵機制，改變不合 理的醫療行為，規范引導醫療行為，提高服務質量和效率， 促進醫療機構加強內涵建設和自我管理，推動內部運行機 制改革.
2各地醫保支付方式改革的方向與趨勢 當前，我國實行醫療保險制度改革的時間較短，對社 會醫療保險的認識程度不高，管理手段和管理措施還有許 多不足。加之不同地區間發展差距較大，各地區在醫療保 險制度改革探索中，尤其是在醫療保險費用支付方式上， 很難找到一個全面、合理與統一的支付方式。在有些醫保管理經驗較豐富的省市，已經認識到醫保 支付方式的重要作用，根據當地實際情況，探索適合本地 的支付方式，并不斷調整完善，形成了各具特色的支付方 式典型。例如上海市的“總額預算管理”，江蘇省鎮江市的 “總額預算、彈性結算、部分疾病按病種付費”，江蘇省淮 安市的“病種分值結算”，湖南省株洲市的“總額控制管 理”，以及云南省祿豐縣新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）實行的“門診總額預付，住院單病種付費與床日付費 相結合”，這些地區在支付方式改革方面的探索都取得了較 好的效果.
各地經驗表明，醫保支付方式改革的趨勢是預付制與 后付制相結合，實行混合支付制度。就一般情況而言，混 合支付方式優于單一方式，大多數支付方式可以與其他方 式配合，以消除某單一方式的負面效應而保留綜合優勢[1].
3各地支付方式改革的經驗教訓 3.1支付方式的改革應有更宏觀的衛生政策目標 支付方式是規范醫療行為、配置衛生資源的一種有力 的政策工具，因而支付方式的改革應該放在新醫改的大背 景下統籌考慮，應該有更為宏觀的衛生政策目標，根據預 設的政策目標（如：控制費用，提高服務質量和效率，提 高可及性，簡化管理程序等）采取具體可操作的方法，并 且注意配套措施的完善.
此外，支付方式的改革應該根據現有的衛生服務和管 理能力，考慮到支付方式改變之后醫療機構之外的衛生系 統可能出現的問題和變化。例如我們可以預見，支付方式 的變化會激勵醫療機構的行為發生改變，但衛生體系其他 環節的一些變化往往容易被忽視。例如，支付方式改革可 能帶來住院天數縮短，住院費用減少，但門診和康復護理 的服務量卻會上升，這就需要合理的轉診體系以及康復護 理服務的健全和完善，需要有康復護理機構、社區和家庭 來承接醫療機構轉診的急癥期過后的需要康復護理的病人[2].
3.2根據當地具體情況設定支付方式 實踐證明，支付方式的確定，必須與各地的經濟狀況、 社會歷史條件、醫療制度背景、衛生資源、醫療服務體系 和信息系統的基礎和管理水平相適應，必須與新醫改的方 向和要求相適應，注重科學機制的建立.
實現支付方式的改革和創新，應在總量控制的基礎上 兼顧供給與需求，并能通過對支付方式內在機制的改革， 將醫療機構的內涵建設與外延發展、控制醫療費用與保障 基本醫療、公平原則與效率要求等有機地聯系起來.
3.3支付方式的改革要求醫保部門轉變管理方式，提高管 理能力 混合支付方式的實施對支付方的管理能力提出更高的 要求，需要對醫療服務進行更為嚴謹科學的考核和評價， 例如預付制的實行需要制定科學合理的績效考核指標體系， 才能在控制費用的同時保證醫療質量和服務水平.
各地的醫保管理部門的管理理念和管理方式在改革過 程中都有不同程度的轉變，如有的省醫保管理部門對醫療 機構的管理由微觀走向宏觀，管理方式也開始轉變，醫保 管理部門對醫院的管理更具彈性，推出一系列政策措施， 從對醫院的單純管理與控制變成了在某種程度上的合作.
此外，醫保部門對支付方式的探索的目的已不僅僅局限于 控制費用，而是在保持基金收支平衡的基礎上注重發揮醫 保規范醫療行為、提高資源利用效率的作用，對醫保支付 方式的探索著重研究對醫療行為的規范。從2003年開始， 江蘇對全省醫療機構診療項目統一編碼，統一分類，統一 收費標準，對醫療機構診療行為和診療項目全省統一界定 標準和評價標準，為規范醫療行為和改革醫保支付方式奠 定基礎。上海的醫保管理部門在政策理念上也實現了由費 用控制到費用管理，最后到保障管理的目標定位調整.
3.4支付方式的改革要爭取醫療機構和醫務人員的理解和 支持 醫保支付方式的探索取得了較大成效的地區，一個重 要的方面是得到了定點醫療機構及醫務人員的理解和支持.
每一次的支付方式的調整，定點醫院的相關人員都參與其 中，他們的許多建設性的意見，對支付方式的完善起到了 較為關鍵的作用，也有利于支付方式改革的平穩實施.
3.5支付方式必須按照政策實施的效果進行不斷調整和完 善 各地醫保支付方式的改革與探索過程充分體現了醫保 機構與醫療機構的博弈過程，支付方式根據變化的現實情 況不斷調整才得以逐漸完善.
4政策建議 4.1加強研究，統一政策，逐步實現分類支付 4.1.1精神病防治與老年護理住院實行按床日付費。精神 病防治機構和老年護理機構的住院醫療占總床位數比重較 大，治療單純，床日費用相對穩定，床位利用率較高，可 按床日付費.
4.1.2社區衛生服務實現按人頭付費。在明確各級醫療機 構功能定位和建立有序轉診體系的基礎上，對社區衛生服 務、預防保健和家庭病床實施按人頭付費。促進社區衛生 服務機構之間的競爭，給予病人更多的選擇權，建立“錢 跟病人走”的競爭機制，促使服務提供者為爭取更多的病 人而相互競爭，鼓勵醫療機構提供預防服務，樹立“以病 人為中心”的服務理念，提高服務質量.
4.1.3部分病種實行按病種付費。部分診斷清楚、病情簡 單、療效確切和費用離散度低的婦產科住院治療（如：正 常分娩或子宮肌瘤），以及部分診療常規明確、治療方法簡 單、不易復發和合并癥少的外科手術病種、血液透析等適 用于按病種付費。按病種付費基礎工作投入大，操作難度 大，管理費用高，面對數目龐大的病種群，按我國目前的 管理水平，只能選擇一些易于控制費用的病種先試行，經 驗成熟后，逐步擴大[3]。相關部門在制定政策時可明確時間 節點，加快推進，建議在2010年做好基線調查、重點研究 與技術儲備，到2015年在全國各地推開部分病種的按病種 付費.
4.1.4總額預付。總額預付是全國各地都在探索實施的支 付方式，并已經取得了大量經驗，根據各地現實情況制定 總額預付的具體政策，實施效果較好，應在原有基礎上繼續補充完善。在總額預付的基礎上各種支付方式可相互融 合，同時配合總額預付，根據各地實際情況加強調研，科 學合理地分配醫?？傤~，同時加強管理，嚴格考核評估， 在有效控制費用的同時保證服務質量和效率，達到較好的 綜合效益.
4.2加強配套政策的支撐 醫保支付方式改革涉及到衛生系統的多個層面，涉及 到多方利益的調整和醫療行為模式的轉變，需要多種配套 措施的支撐，主要包括以下幾個方面：一是完善區域衛生 規劃，明確各級醫療機構功能定位，強化分工與合作，建 立有序的梯度轉診體系，優化醫療資源的配置和利用；二 是完善公立醫院補償機制，加強醫療機構成本核算和成本 管理，推動醫療服務價格體系改革，使價格真實反映醫療 服務的成本；三是建立和實施統一的診療規范體系和疾病 分類體系，建立科學的臨床路徑，為規范、監管醫療行為 和制訂支付標準提供科學依據；四是醫保支付方式改革與 質量控制、考核評估相結合，兼顧費用控制與質量提高， 防止因費用控制而降低服務質量；五是加快各種基本醫療 保險制度的銜接，提高統籌層次；六是建立動態的醫保定 點協議管理，加強信息披露與公示，促進醫療機構之間的 良性競爭.
4.3加快衛生信息化建設，為醫保支付提供有力的技術支 撐 完善的信息系統是建立有效支付方式改革的重要技術 支撐，信息化滯后會阻礙支付方式改革的有效實施，如果 醫保與醫院信息系統的建設與管理方面存在問題，標準化 不足，接口難以銜接，則必然會給支付方式的改革帶來一 定障礙.
完善服務提供方和付費方的信息系統，醫療機構及醫 保機構信息系統的接口標準化，有利于簡化程序，降低管 理成本，確保數據傳輸統一高效，實現醫保與醫院間信息 資源的有效共享[4]。各地醫保管理要逐步提高信息化管理層 次，逐步實現同一統籌地區信息系統的標準化管理，實現 城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合 等多種不同保障制度在信息系統方面的有效銜接。此外， 信息系統的調整和升級也應該實現系統性、統一性和標準 化，各相關機構在信息系統的維護升級方面加強溝通協調 和信息交換，避免醫保機構或醫療機構單方面調整信息系 統帶來的信息傳輸不暢.
醫保信息系統與醫院信息系統建設必須互動發展，二 者必須統一信息編碼，統一信息交換格式，統一接口，實 現二者充分融合，保證醫療服務信息透明、公開、準確和 及時，為醫保支付方式的改革提供技術支撐.
4.4轉變管理理念，加強全程監管，規范醫療行為 不論選用何種支付方式，都存在因信息不對稱而影響 最終實施效果的風險，如果沒有科學的監督管理，將無法 達到預期目的。為此，醫保部門的管理理念應從保證基金 平衡的單一目標轉向以人為本的全面管理，從事后監管轉 向對醫療服務的全程監管，充分利用信息管理系統，根據 相關醫療質量控制標準，實現實時監控，全程跟蹤。建立 和完善醫療收費、考核指標和績效評估體系，通過加強監 督考核促使醫療機構進行自我管理，規范醫療行為，激發 醫院由外延型擴張向內涵式發展轉變的內在改革動力.
4.5發揮政策導向作用，促進醫療資源合理配置與利用 醫保支付方式改革在控制費用和規范醫療行為的同時， 還應發揮醫保調配醫療資源的作用。根據區域衛生規劃， 形成醫保預算管理的政策導向，引導門診重心下沉社區， 住院重心上移醫療中心，規范醫院功能定位，加強分工與 合作.
醫療資源配置向社區衛生服務和預防保健傾斜，提升 社區衛生服務水平。醫保預算重點向郊區和鄉村傾斜，統 籌城鄉基本醫療服務協調發展，提高醫療資源在不同地區 和不同人群之間分配與利用的公平性，提高基本醫療服務 的可及性.
4.6建立醫保與醫院的談判協商機制，爭取醫療機構支持 上海市在總額預算管理過程中，進行了“醫保統籌組 織、醫院自主協商、區縣合理分配”的探索，初步建立醫 保機構與醫療機構的談判協商機制，促進預算指標分配的 公開透明，促進醫院與醫保的關系從對抗走向合作。通過 公開協商，醫院普遍反映良好，醫院與醫保，共 同發展的工作氛圍初步形成，醫保費用預算管理工作機制 逐步轉變.
逐步實現醫保管理與信息的公開透明，加強醫保部門與 醫療機構的溝通協調，才能最大限度地爭取醫療機構的理解 與支持，在支付方式方面達成共識。全國各地的經驗也表 明，能否獲得醫療機構的理解與支持是關系到支付方式改革 成功與否的一個重要環節，醫保通過搭建公開工作平臺，使 預算指標分配原則公開化，分配過程透明化，預算分配結果 公平性與合理性進一步提高，強化醫院參與，有利于促使醫 療機構加強內涵建設，參與自我管理，主動控制醫療費用， 提高服務質量，保證支付方式改革的有效實施.
參考文獻 [1]錢海波，黃文龍.醫療保險支付方式的比較及對我國的發展前 瞻[j].中國醫療前沿，2007(1)：101-103.
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[3]林雪，齊穎，李思飛，等.積極探索按病種付費方式的改革[j].
醫療保險的支付方式范文第3篇
關鍵詞:醫療機構;基本醫療保險;支付方式;模式;總額預付制;按人頭付費;按病種付費;按服務項目付費
我國目前醫療領域涌現出衛生費用和人均衛生總費用上漲過快［1］、醫保費入不敷出［2］等諸多問題，國家想從基本醫療保險支付方式的角度來控制醫療費用過度增長和醫保費不合理使用的問題，于是提出基本醫療保險支付方式的改革。2017年6月，國家了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(〔2017〕55號)，這是第一個針對基本醫療保險支付方式改革的文件，對推進改革工作做出新部署。從文獻資料來看，對于基本醫療保險支付方式的研究，主要集中在各種基本醫療保險支付方式的比較或某種基本醫療保險支付方式的探索和應用，很少針對各級醫療機構基本醫療保險支付模式選擇的研究。其實不同的基本醫療保險支付方式對患者和醫院產生的影響不同，基于提高醫療服務質量、合理控費、控制醫院管理成本及提高可操作性幾個方面的綜合考慮，不同基本醫療保險支付方式是有一定的適用機構的。國內外有很多典型案例，它們之間存在較大的差異性，但亦有共性存在，即某種基本醫療保險支付方式有其可適用的醫療衛生機構。對此，本研究將通過查找文獻了解國內外典型國家或地區的基本醫療保險支付方式的現狀，結合不同基本醫療保險支付方式的優缺點和適用范圍，探究我國不同級別醫療機構的基本醫療保險支付方式選擇模式。
1不同基本醫療保險支付方式的利弊分析
1.1醫療服務質量
在醫療服務質量方面，按服務項目付費可以較好地滿足參保者對醫療服務的需求，保證醫療服務質量，這應該也是這一傳統的醫療保險支付方式能得到廣泛應用的主要原因。但是按項目付費成本效益較低，它需要運用大量的衛生資源和資金來換取醫療服務質量［3］。按病種付費方式有明確的疾病診斷和治療標準，因而服務質量一般能得到保障。相比而言，其他幾種預付制方式可能會導致醫療機構在利益的驅使下不合理降低服務成本，減少必要的服務流程，造成醫療服務質量不同程度地下降。因此，對于控制醫療服務質量而言，按服務項目付費效果最佳。
1.2醫療費用控制
在醫療費用控制方面，按服務項目付費方式控制費用效果最差。按項目付費是典型的后付制，保險機構按實際發生的醫療服務價格和服務量對醫院進行補償，容易造成供方誘導服務和需方過度利用醫療資源，導致衛生資源浪費，醫療費用不合理上升，加重需方的疾病經濟負擔［4］。相對而言，預付制增強了醫療保險機構的話語權，在一定程度上改變其被動處境，使得醫院主動積極參與醫療成本控制。其中總額預付和按人頭付費是在醫療服務發生前，保險機構預付給醫院一筆固定的費用，預付的費用與患者實際發生的費用無關，超支不補，提高了衛生資源利用率和醫療保障水平。因此，在費用控制方面，預付制較后付制有較為明顯的優勢。
1.3醫院管理成本
在醫院管理成本方面，按病種付費方式的疾病測算系統很復雜，需要大量基礎工作支持，對技術和數據要求比較高，費用標準的制定和調整過程繁雜，所以管理成本很高［5］。按服務項目付費是在患者接受服務后再支付費用，需要衛生服務提供者審核繁雜的服務項目，工作量巨大，審計和監督費用增加，因而投入管理成本也比較高。按服務單元付費、總額預付制和按人頭付費都是預先確定支付標準，費用結算簡單方便，可以提高工作效率，降低監督成本和醫保基金運行風險，管理成本低。故按服務單元付費、總額預付制和按人頭付費三種支付方式便于管理醫院成本，而按病種付費是醫院管理成本最高的一種支付方式。1.4易操作性在可操作性方面，按服務項目付費按實際發生費用支付，按服務單元付費和按人頭付費的支付標準固定，可操作性都比較強［6］。總額預付制確定科學的預算額度比較困難，但若以往年總額為參照，此方法亦可操作。而按病種付費需要大量統計數據支持，這種方式在實施操作上有一定困難。
2國外典型國家基本醫療保險支付方式借鑒
1948年英國開始實行全民健康保險，對初級醫療衛生機構的全科醫生統一采取按人頭付費方式，后來為解決醫療服務過程中出現的各種問題，英國對初級衛生保健全科醫生的支付方式逐漸轉變為按人頭付費為主的復合型支付方式［7］。二級衛生服務機構采取的支付方式是總額預算制。而三級醫院多數按服務單元付費。對全科醫生實行按人頭付費的支付方式，能有效分擔二級、三級醫院的診療壓力，促進醫療資源合理配置。美國在1976年建立了疾病相關分類系統(DGRs－PPS)，即采用按病種付費方式［8］。現美國模式是在DRGs－PPS的基礎上建立的復合式支付方式，對于此類相對合理的醫療費用管理支付方式卻因復雜的支付體系和高難度管理，而影響其實施效果。德國的門診服務主要采取總額預付下的按服務項目付費的方式，按人頭付費是門診服務的輔助支付方式。住院服務則采用按病種付費模式，德國推出自己的G－DRG系統，醫療服務付費標準由費用支出權重、基礎支付標準和平均住院天數共同確定，達到合理控費的目的［9］。挪威、瑞典、葡萄牙等國直接引用美國的HCFA－DRGs和AP－DRGs方案，加拿大、澳大利亞、法國、匈牙利等引進DRGs的病例組合技術，再根據本國情況制定自己的病例組合方案［10］?？v觀國外醫療保險支付方式，國外醫保支付方式大致有以下轉變。一是由后付制或預付制向混合制轉變，且混合程度和復雜程度越來越高，但基本模式是以一種支付方式為主，多種支付方式并存。二是基層醫療衛生機構或門診服務主要采用按人頭付費和總額付費的方式為主，而針對二級、三級醫院，很多國家在探索按病種付費的模式，同時輔助多種支付方式。
3國內醫療衛生機構基本醫療保險支付方式的實證效果
3.1復合式結算
江蘇鎮江作為國內最早進行醫改試點的城市之一，在基本醫療保險支付方式改革上具備較為豐富的經驗。目前鎮江對醫保費用支付采取的是復合式結算方法，對醫務室和一級衛生機構采用總額控制的支付方式，對社區衛生服務機構采用以就診人頭為核心的總額預算管理和按單元付費的支付方式，對二級以上醫院實行總額預算、彈性結算和按病種付費相結合的復合結算方式［11］。此模式借鑒了英國的全面健康保險模式，結合鎮江實際情況，形成了較為完善的基本醫療保險支付模式。
3.2DRGs結算北京是國內最早學習和探索
DRGs支付方式的城市。首批試點選擇了6家三甲醫院實施按病種付費的支付方式，在此期間發現各試點醫院運行平穩，DRGs在三級醫院中的運用初見成效，DRGs促使醫院為獲得明確診斷和合理成本測算而開展標準化臨床路徑研究和信息化建設，有利于將成本、質量以及管理三者相結合，一定程度上緩解了“看病難、看病貴”的就醫困難。從北京市的醫保支付方式發展歷程來看，北京市亦是從后付制向預付制轉變，從單一付費模式向復合付費模式轉變［12］。
3.3總額預付
2002年，上海市開始試行醫保總額預算管理，逐步對全市的社區衛生服務中心實行醫?？傤~預付試點;2009年起，上海在全市的二級、三級醫院啟動醫?？傤~預付，2012年又探索醫療聯合體試點的“打包總額預付”［13，14］。在不斷的探索和實踐中，上海形成了以總額預算管理和三大機制為特色的基本醫療保險混合支付模式，此混合支付方式包括按項目付費、按床日付費和按病種付費。上海市總額預付管理適用于所有級別的醫療機構，是國內總額預算管理實施效果最好的城市，同時結合公開透明的協商談判機制和約束激勵復合機制，使上海市各級醫院必須在合理的預算范圍內控制醫療費用支出。三明市在2012年正式啟動醫改時，對基本醫療保險支付方式改革也做出一些探索:一是采用總額控制的方法控制公立醫院的醫藥費用年增長率;二是建立次均費用限額付費機制;三是在縣級以上公立醫院對住院費用采用按病種付費，三明模式中鼓勵二級、三級醫院探索按病種支付方式，對于所有醫院可考慮總額控制支付方式，同時混合其他支付方式［15］?？v觀國內各級醫療衛生機構對基本醫療保險支付方式的選擇，可以得出結論:基層醫療衛生機構可以考慮以總額預付制為主，輔助按人頭付費方式，而對于二級、三級醫療衛生機構，在總額預付制下的按服務項目付費、按病種付費等混合付費方式。
4不同基本醫療保險支付方式適用機構模式探究
4.1基層醫療衛生服務機構
基層醫療衛生服務機構的服務人數比較穩定，醫療次均費用較低，可采取按人頭付費為主的支付方式。在實施按人頭付費制時，應根據社區衛生機構的服務人數，結合藥品、年齡、性別和地區實際情況等因素確定并適時調整支付標準［16］。其次，可采用總額控制管理，控制醫療費用的過度增長。按服務單元付費主要是針對基層醫療機構的住院服務，按照服務機構的實際年度參保出院人次、出院人次的平均住院日和平均床日費用等進行結算;按床日付費的支付方式可以用于社區衛生服務中的老年醫療護理和家庭病床。因此，根據基層醫療衛生服務機構的實際情況可輔之以按病種、按單元等基本醫療保險支付方式。因按病種定額支付會增加醫療機構的管理成本及具備不易操作性等缺點，所以并不鼓勵在基層醫療衛生機構使用，但可嘗試先從諸如高血壓和糖尿病等常見病、多發病入手。因此，建議基層醫療衛生服務機構采用以總額控制下的按人頭付費為主，輔之按病種定額付費、按服務單元付費和按床日付費等復合支付模式。
4.2二級、三級綜合醫院
二級、三級綜合醫院因門診和住院服務功能健全，涉及醫療服務內容較多，建議采用多種基本醫療保險混合支付方式?？梢钥傤~預付制為基礎，在年初根據醫?；鸹I資總額確定對各定點機構的預算指標，以避免基本醫療保險基金收不抵支。對于醫院門診服務，采用按人頭付費的基本醫療保險支付方式。對于住院和門診大病醫療費用的支付，主要實行按病種付費為主的基本醫療保險支付方式［17］。亦可視具體情況采用按項目付費、按床日付費等支付方式。因此，二級、三級醫院可以采用以總額預付制為基礎，重點推行按病種付費，結合按人頭付費、按服務項目付費和按床日付費等的多元化支付模式。4.3?？漆t院專科醫院是在某一個或幾個醫學分科比較突出的醫院，基本醫療保險支付方式有別于綜合醫院。為約束其醫?；鸬氖褂?，對?？漆t院可采取總額預付制。其次，?？漆t院患者的疾病診斷大多為比較明確和診療技術成熟的疾病，所以按病種付費制可適用于?？漆t院。而對于專科醫院中精神病等住院床日費用穩定且床位利用率高的疾病，可采用按床日付費。因此，?？菩葬t院，可選擇總額控制下按病種付費和按床日付費相結合的支付模式。
醫療保險的支付方式范文第4篇
沈陽市肛腸醫院醫?？?，遼寧沈陽 110002
[摘要] 醫保支付方式改革對醫院的財務管理工作產生了很大影響，概述了醫保支付方式的發展趨勢和對醫院的財務管理的具體影響，以及醫院為適應改革而采取的措施。
[
關鍵詞 ] 醫療支付；醫院；財務管理；影響
[中圖分類號] R473
[文獻標識碼] A
[文章編號] 1672-5654（2014）11（b）-0064-02
[作者簡介] 馬學敏(1971-)，女，遼寧沈陽人，本科，主管護師，研究方向：醫保管理及護理管理。
截至目前，我國醫療保險參保人數已經突破了13億，覆蓋率已經達到95.7%。醫保支付資金已占全國醫療機構總收入的56%。為了控制醫療服務成本，提高資金的使用效率，積極探索醫保支付方式的改革，醫保支付方式將由按服務項目付費向總額預付、按病種診斷相關組（DRGs）轉變。這將對醫院的經營行為、經濟收入及財務管理產生極大的影響。譬如涉及醫院收支結構，財務部門職能的調整及人員培訓等方面，促使醫院必須改變經營管理模式，調整醫藥收入結構， 增加門診量、提供安全優質醫療服務，醫院也從關注創收轉變為有效控制成本。本文即探討醫保支付方式的改革對醫院財務管理的影響及對策[1]。
1醫療支付方式的改革趨勢
醫療保障制度的發展中的一項核心內容是醫保支付方式的改革， 最終是要建立起引導衛生費用控制的利益導向機制，即要努力形成醫療衛生服務提供方“多控費，多得益；多花錢，少收益”的激勵機制。隨著醫保體系的的不斷完善，醫保經辦機構將代表政府作為患者健康和財務利益的人，對職工醫療保障水平進行控制，發揮集團購買者的作用，要求醫院提供成本低、效益好的醫療服。醫保的支付方式有后付制和預付制兩大類。后付制的有按服務項目付費和按床日付費；預付制包括按病種付費、按人頭付費、總額預付和DRGs等不同方式。醫保支付方式的轉變，對醫療機構提高醫療服務水平，規范醫院收入等方面起到了積極的作用[2-3]。按服務項目付費在一定程度上導致醫療機構誘導服務需求、醫療行為監督檢查成本居高不下和醫療服務供求雙方關系惡化的弊端。預付制有助于降低經辦機構對醫療行為監督檢查成本，提高了醫療服務提供者的專業自主性，也增強了醫療費用的控制效果，但也會降低醫療服務提供者的的積極性和主動性，甚至降低服務質量。沒有一種支付方式是完美的，醫保支付方式的發展趨勢就是后付制轉向預付制，單一支付方式轉向組合支付方式。
2醫保支付方式的改革對醫院的財務管理工作的影響
如今物價管理部門、醫保部門以及參保人員都參與到了物價的監督中來，這在無形中對醫院收費的規范化管理提出更嚴格的要求。醫院要同醫保中心進行核算，結算方式又相對復雜。所以，在現階段醫療保障制度下，醫院的財務管理工作的難度和要求越來越高，醫院財務管理的任何一個環節如果缺乏監督，都會容易出現漏洞，使醫院遭受損失。按總額預付、單病種付費、按人頭付費等支付方式都需要醫院綜合考慮醫療成本的管理及經濟核算，采取措施控制藥占比、醫用耗材比，努力降低成本，減少浪費，將有限的資源進行合理的配置，滿足醫院的發展，為廣大患者提供更優質服務，以產生最大的經濟效益與社會效益，這就對醫院的財務管理提出了更高的要求，必須要根據醫保支付方式的不同，靈活的選擇財務管理模式，降低財務風險[4]。
在現階段醫療保障制度通過建立了第三方付費的制約機制，有效地遏制了醫療費用的過快增長，但同時醫療保險費用結算方式導致醫院承擔經濟風險不同程度增大。特別是定額結算方式及不斷擴展的基本醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施項目范圍，使得患者的醫療需求在更大程度的得到滿足的同時，醫院的統籌基金超支壓力逐步加大，醫院承擔了更多的風險和壓力。
現行醫保結算方式出發點是為了控制由醫?；鹭摀尼t藥費用增長，隨著醫療保險制度改革的深入，醫方的道德風險也開始逐步顯現。醫療機構都會想方設法逐利，為獲取更大的利益，會不同程度出現開大處方、過度檢查、過度治療及分解住院，增加患者和基金的負擔[5]，同時還發生推諉醫療費用高但醫院凈收入少的重危病人的現象，損害了參保職工的利益。另一方面，參保人員（患方）的醫療消費需求也無限膨脹，超前、過度醫療消費難以得到有效的控制，都增加了醫療保險費用支出。
3醫院適應醫保支付方式改革的措施
醫保支付制度具有激勵定點醫院加強自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用。即運用醫保支付制度促使醫院加強管理，主動適應醫保改革。當醫保支付基金占醫院總收入達到一定水平后，必須要靠提高質量和效率來實現可持續發展。而提高質量和效率最直接的表現就是醫保支付基金的合理使用和科學管理[6]。
3.1開展成本核算，降低醫療成本
醫院必須積極應對醫保付費方式的改革，堅持成本定價法。根據臨床路徑，規范診療行為。嚴格控制醫療費用過快增漲,注重成本核算和監控, 加強藥品、耗材招標制度,降低消耗。
3.2保障醫療質量，提高醫療效率
建立一套績效考核體系，完善分配激勵機制，反映醫療服務安全、質量、成本控制、效率等績效。取消醫務人員醫務人員獎金分配與所在科室收入掛鉤的分配方法，建立按崗取酬，按工作量取酬，按工作業績取酬的分配機制[7]。
3.3防范財務風險，減少壞賬損失
能夠動態管控不合理的費用支出。此外，通過醫院財務管理監督職能，設立價格管理機構或專人管理價格工作，建立健全價格監督機制，接受公共監督；規范醫療收費行為,嚴格收費管理,加大收費透明度,堅決杜絕亂收費、多收費,推行費用“一日清單”制,使收費達到公開透明。在保證醫保病人有效治療的前提下，盡可能避免超支給醫院帶來的損失。減少因違規被醫保拒付的風險[8]。
綜上所述，醫保支付方式的改革，必然對醫院的經濟收入產生影響，醫院必須應對這種變革，及時轉換思想，從關注創收、規模擴張型轉向成本控制、提供優質服務的質量效益型。盡量規避財務風險，建立有效的內部監控和激勵機制，有效利用醫療保險基金，推動醫院的發展邁向新的高度。
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參考文獻]
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[5]韓劍輝,王振.醫療保險基金控費機制研究[J].中國醫療保險,2014(2):18.
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醫療保險的支付方式范文第5篇
關鍵詞：醫療制度改革“先看病、后付費”模式
一、“先看病、后付費” 支付模式已勢在必行
近年來，我國居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度建設已經取得很大成績，醫保的覆蓋面快速擴大，但整體醫療保障制度的保障程度依然很低 ，居民個人仍是醫療費用的主要承擔者，病人就診支付方式一直是個人先行墊付，住院繳納押金，憑發票到醫療保險機構報銷。
2013年2月19日衛生部提出將對這項支付方式進行改革。試點進行“先看病、后付費”的支付方式，總結經驗，然后再完善推行?！跋瓤床?、后付費”模式就是如果患者到醫院門診就診時，不用先繳納掛號費，而是憑醫?？ㄖ苯拥较鄳目剖艺裔t生診治、臨床檢查、用藥，然后支付由個人負擔的那筆資金，剩下的先由醫院墊付，第二個月由醫療保險機構結算給對應的醫院；如果是住院病人，那么病人只需簽一個協議便可拿著醫生開據的入院通知單，直接到住院部辦理住院，憑醫囑進行治療，只需在出院的時侯支付自己個人承擔的那部分費用，這部分費用大約是整個費用的15%左右，其余也是由醫院先行墊付，然后第二個月由保險機構結算。當然這些病人都必須是參加兩大類國家醫療保險中的一類，才能根據協議享受這一政策。對一些無姓名、無陪護、無地址的“三無”病人或者急診搶救的病人直接進入綠色通道治療，不需任何手續。但交通事故、打架斗毆等責任事故受傷的病人不在范圍內，需通知第三方。這項醫療措施的推出，能簡化手續，把更多的時間還給醫生和患者，保證人人享有均等化健康服務，在第一時間內讓病人得到良好的診治。我們阜寧縣東溝中心衛生院實施“先看病后付費”這種診療模式，有效地解決了以下幾個方面的問題。
①病人不需排很長的隊去掛號、診療，節約了時間，保證足夠的診療時間，緩解病人焦急心情，增加病人診療的依從性。
②救助了一些弱勢群體，對一些無錢治病的窮人來說，不需要先籌借一大筆資金去看病，僅帶少量的個人自付資金。
③對一些單居老人來說，可以保證第一時間內獲得治療，其個人自費部分可以由幾天后趕回來的子女結帳。
④對一些確實無錢治病的人來說，也讓他們享受到健康的平等權，醫療保險剩余部分將由社會救助資金支付（大約15%）。
⑤病人不會因為無錢治病而死亡或延誤治療時間而殘疾。
面對一些無助的人群和一些需自己先墊付的高額醫療費已經阻止了和諧社會的發展，使人人享有健康權成為一句空話。因此，如果我們醫保支付體制不加以改革，那醫改還是注定要失敗的。改變這種先行墊付藥費的醫療模式已勢在必行。
對此，我們政府的高層已經關注到了這個問題，全國已有二十幾個省在進行“先看病后付費”這一支付方式的試點工作，都取得了一定的經驗和成績。我認為這種支付方式改變了醫保的支付結構，原來應該全部由病人承擔的費用改由醫院先承擔，病人只需在出院時才去結算需要個人自付的那部分很少的費用。然后由醫療保險機構再結算給醫院，這項措施簡化了繁鎖的程序，把大量的時間留給了醫生和患者，讓先進的網絡用很少的時間去完成并代替人工操作，節約了大量的人力和物力，不至于浪費社會總的財富。
有效地推進這項改革，能夠有效地解決大部分中國人民的“看病難、看病貴”問題。因為中國的農民占70%，而農民確確實實又是低收入者，是難以先墊付高額醫藥費的弱勢群體。如果這項改革推進成功了，那么最低就能解決70%的農村人口就醫問題，就能減少因無錢不治病或因病返貧的現象了。
阜寧縣東溝中心衛生院從2013年3月26日起開始試行這一支付模式，截止2013年10月25日共有1859位住院患者享受了這一支付政策，產生住院費用450.4萬元，而去年同期住院人次是1076人，產生住院費用291.3萬元。雖然住院人次上升了72.8%，而次均費用卻下降了9%。
山東省濟寧市兗州中醫院于2010年11月開始實施“先看病后付費”模式。2011年底門診量較上年同期增加85.28%，住院人次增加73.28%，500張床位全部爆滿。還有江蘇的武進，河南的焦作、洛陽等地都已從2012年3月份起試點推進這項醫改措施。
從阜寧縣東溝中心衛生院和濟寧兗州中醫院顯示的數據以及河南焦作、洛陽等地實行的先看病后付費支付模式，我們看到，這項改革措施的推進，能夠有效地緩解看病難、看病貴這一問題，讓患者不再為先期墊付高額醫藥費用而四處籌借，不再因為欠費而導致醫院停止治療，影響生命健康，不再因為報銷發票而往返數次的旅途奔波！
但是，我們應該清醒地看到：中國有十幾億人口，全面推進“先看病后付費”這種支付方式也沒有那么容易。
首先是文化土壤問題，要進行文化土壤改良，提高國民素質修養，“先看病后付費”是一個有效的創新支付方式，這種診療模式是離不開相應的文化土壤的，沒有相對應的文化土壤的地方想推進“先看病后付費”的診療模式是不可能實現的。
其次是誠信問題，雖然阜寧縣東溝醫院在七個月的試行中，沒有一例逃費欠費現象，但它是一個鄉鎮醫院，診療就是一些常見病、多發病，就醫的人群幾乎100%是當地村民，醫院墊付的比例高達85%，病人自付的費用很少。而有的單位仍有惡意欠費逃費現象，特別是城市中二、三級醫院。山東省1256家醫院2012年6月試點這一支付方式，1個月就有120名患者惡意逃費欠費。河南省截止2012年11月份共有129所醫院實行“先看病后付費”支付方式，共有惡意逃費欠費349人次。三是醫院的墊付資金及時劃歸問題?，F在一級醫院多是實行了基本藥物制度和藥品零差價銷售。實行了收支兩條線，這筆墊付的資金從哪里來？醫保機構第二個月能否及時結算結清？四是遇到惡意欠費逃費的能夠采取什么方式阻止？這些逃費欠費最終有誰買單？五是各省二、三級醫院的醫療保險聯網制度是否能夠落實？70%的農民到城市看病是否都能享受“先看病后付費“而不用自己借錢墊付？
這些問題都是制約我國全面實行“先看病后付費”這一措施的瓶頸，如何能夠讓普通老百姓享受醫改的紅利，如何化解在試點實行這一支付方式的醫院中遇到的難題，都是我們在進一步深化醫藥衛生體制改革中要解決的問題。
二、推行 “先看病,后付費”模式需要解決的問題
一是要解決誠信問題。建立一個全國聯網的醫保平臺系統，就像銀行誠信系統那樣，只要你出現一次惡意逃費，那么你就會被列入黑名單，再次就醫時受到限制，甚至高利息補繳所欠費用，也可以與其他誠信系統平網，無論你是什么原因失去誠信的，都會在你個人的信息上顯示。這樣能夠阻止他下一次不誠信行為。
二是落實墊付資金，可以由醫保機構根據醫院平均的結算數據先提前預撥醫保資金給醫院，這些都可以由網絡系統進行。
三是政府落實專項救助資金，對一些“無住址、無姓名、無陪同人員”的“三無”人員和一些急診患者進行救助，不能讓已實行藥品零差價的醫院承擔，以確保醫院能正常運轉。
四是將各種保險模式結合在一起，成立全國統一的醫保機構，統籌支付，提高報銷比例，降低個人自費部分，使病人看得起病，然后看得好病。
綜上所述，衛生部提出的“先看病后付費”這一支付方式在已實行基本藥物制度、實行藥品零差價銷售、實行收支兩條線的鄉鎮一級醫院是可以推廣全面進行的。而在城市的二、三級醫院可以創造條件試點進行。
對于看病的支付方式，每個國家都有相應的模式，都在不斷的改革創新，以適應新形勢下的人們對健康的需求。
加拿大的醫保支付方式是加入醫療保險后的公民和永久居民持一張附有照片的健康卡，到醫院看病均不需要自己付費，但分級診療的方式還是有點繁，被譽為醫療衛生服務體系的“守門人”的家庭醫生非常重要，通常情況下，每個人都有自己固定的家庭醫生，家庭醫生起到了分流病人的作用，緩解了高等級醫院的壓力，是節約醫療資源的有效模式。
如果不是急癥，沒有家庭醫生的推薦，患者無法直接獲得?？漆t生的服務。在加拿大病人所要支付的是門診藥品費用，加拿大實行嚴格的醫藥分開制度，門診病人可以拿著家庭醫生開出的用藥處方到藥店購藥，但如果是住院病人，那么住院藥費也是由政府醫療保險計劃負擔。
加拿大的居民醫療保障制度深為加拿大政府和公民的自豪，他們認為本國的醫療支付模式是成功的。但這一支付方式不適合中國的國情，但我們在支付方式的改革上可以參考加拿大的某些方式以實現“先看病后付費”診療模式。我國可以建立全國統一的社會醫療保障制度模式，取消按不同人群設置醫療保險基金的做法。取消各種不公平的社會醫療保險制度安排，處理好跨地區就業人員基本醫療保險關系的銜接，使城鄉居民能夠得到平等的醫療服務。以“先看病后付費”為切入口，讓患者先享有健康權，然后再討論誰付費，也可以像加拿大那樣實行“醫藥分開”。讓患者只付藥品費用，也能實現真正意義上的“先看病后付費”這種改革。
再看美國是采取什么樣的醫療支付方式呢？怎樣進行的呢？
2010年3月21日，奧巴馬政府的醫療改革提案在美國國會通過。該方案提出了建立可依賴的醫療組織（Accountable Care Organization,ACO）和進行捆綁支付（Bundled Payment）。即ACO對所覆蓋的Medicare受益人的醫療質量、費用和整體健康負責，設定了一個總的預期費用。捆綁付費是一個短時期的人頭付費，將更多的醫療服務捆綁在一起統一支付。
奧巴馬的新醫改推出這兩項支付方式都是一種“先看病后付費”的模式，也是病人先看病，然后由雇主或保險公司支付費用，這種支付方式是適合我國國情的。因此，雖然中、美兩國的醫療改革是不同制度的，但是先看病后付費這種醫療支付方式在中國是能夠實行的。但是先看病后付費這種支付方式要想在中國全面展開，我認為還要做好以下幾個方面：
①強力發展經濟，構建穩定的和諧環境，為開展“先看病后付費”打下堅實的經濟基礎。
②要通過立法制定強制醫保法，達到全民醫保，以保障人人享有健康權。
③制定一些獎勵醫生的政策，控制醫療費用。
④改革公立醫院，確保其公益性性質，不以盈利為目的，還要加大投入，提升其運行的質量。
⑤建立全國統一的醫保數據中心，實現信息化平臺，確保全國各地無縫對接。
“先看病后付費”支付模式對中國來說應該是醫療制度改革的一個轉折點，我們應該總結試點成功醫院的經驗和教訓，建立各種與之配套的制度，使這項醫療改革得以順利推廣，以推動我國任重而道遠的整體醫療改革。
參考文獻:
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[2]《國家統計局2011年4月28日第六次人口普查》2011.4.28 [3]田作俊，《河南省醫政處處長田常俊年終總結》2012.12
[4]中國財政部國際司,加拿大醫療衛生體制情況介紹
