慢性病綜合防控工作

前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇慢性病綜合防控工作范文，相信會為您的寫作帶來幫助，發現更多的寫作思路和靈感。

慢性病綜合防控工作范文第1篇

一、組織建設

1、成立監測領導小組。由各縣（市、區）衛生局和疾病預防控制中心、縣級以上醫院、婦保所（院）等單位的分管領導組成，縣（市、區）衛生局領導任組長。領導小組下設辦公室，縣（市、區）衛生局防保科科長任主任。

2、成立監測業務指導小組。由各縣（市）疾病預防控制中心、婦保所（院）、醫院防保科、慢病科等監測業務人員組成，縣（市）疾病預防控制中心分管主任任組長，業務科長任副組長。

3、建立三級慢性病監測報告網絡。由疾病預防控制中心、婦保所（院）、縣級以上醫院、鄉鎮衛生院、街道（居委）等相關業務人員、村會計組成。

二、職責分工

衛生行政部門：慢性病監測工作在衛生行政部門統一領導下開展工作，衛生行政部門要組織部署項目實施方案，要協調公安、統計等相關部門配合做好項目實施，負責該項工作的協調、支持及人員經費落實保障，并組織有關專家對項目進行督查、評估工作。

疾控中心：各級疾病預防控制中心是慢性病監測工作的技術指導機構。要設置專門崗位，負責慢性病監測工作的組織實施、業務指導、技術培訓、質量控制和日常管理。

市疾控中心的具體任務為：

1.制定、修訂*市慢性病監測工作規范、質控方案、評價方案、漏報調查方案等。制定慢性病監測質量控制計劃，組織定期質控檢查和漏報調查；

2.根據各級各類機構慢性病監測工作人員的技術需求，制定培訓計劃，并組織培訓；

3.負責日常技術指導，赴現場督導，了解檢查慢性病監測工作開展情況，協調解決工作中出現的問題；

4.收集、匯總、審核各地數據庫，將數據庫資料上報省疾病預防控制中心。撰寫年度分析報告及相關動態分析報告，報市衛生行政部門，并反饋有關基層單位；

5、協助市衛生局組織的項目實施情況督導和評估工作。

縣（市）疾控中心具體任務：

1.組織和指導轄區內各級醫療機構開展慢性病病例登記和報告；

2.負責收集轄區內醫療機構的慢性病例報告，負責審核、整理、錄入、轉卡、分析，并按本規范統計要求按時編制各類統計報表上報，并反饋有關基層單位；

3.按照有關規定，對各種慢性病病例原始資料、統計資料等相關資料進行管理和保存；

4.對轄區內的慢性病病例報告工作進行督導、質控和考核。定期與公安、統計等管理部門核對相關資料，組織實施漏報調查；

5.對臨床、防保等各類人員進行技術培訓和技術指導；

6.負責每年到公安和/或統計部門獲取出生人數和統計報表，向婦幼部門獲取出生人數。

醫療機構：各級各類醫療機構是慢性病病例報告和統計工作的業務執行單位，要建立健全慢性病監測報告管理制度，明確相關科室職責，指定專人負責全院的慢性病病例的收集、整理、核查、蓋章、網絡直報等工作，并進行臺賬登記，建立慢性病病例登記冊。

鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）、村衛生室、個體醫具體任務：

1、收集院內慢性病病例的個案信息，填報《發病報告卡》，進行網絡直報；

2、對轄區內的慢性病病例個案進行核實，對填報不全的《發病報告卡》，入戶調查；

3、收集轄區內《發病報告卡》，每月定期上報縣（市）疾病預防控制中心；

4、定期匯總慢性病病例資料；

5、做好原始《發病報告卡》的保存與管理。

縣級以上醫療機構具體任務：

1、收集本院慢性病病例個案信息，如實填報《發病報告卡》；

2、負責本院的醫生填寫《發病報告卡》的收集、審核、蓋章、登記、上報、網絡直報；

3、有計劃地對院內相關人員進行培訓；

4、做好原始《發病報告卡》存根和慢性病病例登記冊的保存與管理；

5、應遵照本規范建立健全醫院慢性病病例登記報告管理制度，定期開展自查。

三、工作內容

對監測區的常住人口進行慢性病監測，并在監測區開展居民漏報調查和醫院漏報調查。

四、責任報告人

監測區內縣級以上醫療保健機構和監測點內的各級各類醫療保健機構、個體醫等為責任報告人，按照衛生行政部門的要求內容進行報告。

五、報告對象

新診斷病人報告各級醫療機構發現的冠心病急性發作、腦卒中發作病例、確診新發糖尿病病例、確診新發惡性腫瘤（包括中樞神經系統良性腫瘤）病例。

以往診斷病人報告在其他醫院已經確診，并且確診時間在本規范實施時間*年1月1日以后的（*，*，*三個監測區以往診斷病人報告在其他醫院已經確診，并且確診時間在*年1月1日以后的），但在本院為初次就診的上述4種慢性病病例。

漏報調查發現的漏報病例報告醫院漏報調查發現的漏報病例應及時填寫發病報告卡補報。通過慢性病現患調查或當地醫療衛生部門在普查、篩查、健康檢查時發現可疑病例，應勸其及時去醫療機構診治。

六、報告程序

各級醫療機構臨床醫師發現冠心病急性發作、腦卒中發作病例、確診新發糖尿病病例、確診新發惡性腫瘤（包括中樞神經系統良性腫瘤）4種需報病的病例，均應填寫相應的發病報告卡，在24小時內由醫療機構防保人員收集報告卡，審核合格后，分別登記到《糖尿病發病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發病登記冊》和《腫瘤發病登記冊》（上述各登記冊可以電子格式直接登記在電腦上，下同）。并定期向所在地的縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。監測區內的個體醫、村衛生室等發現上述需要報卡的病例，應向所轄的街道、鄉鎮衛生院（衛生服務中心）報告，由街道、鄉鎮衛生院（衛生服務中心）負責該項工作的人員核對發病報告登記，如為未報病例應面訪核實后填寫報告卡，分別登記到上述相關登記冊，并定期向所在地的縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。縣（市）疾病預防控制中心收到上報的慢性病發病報告卡后，按戶籍地址將卡片進行整理后分發給各監測鄉鎮、街道，各監測鄉鎮、街道防保醫生核實戶籍與卡片內容后登記入相關登記冊，并將卡片反饋縣（市）疾病預防控制中心。縣（市）疾病預防控制中心對卡片進行審核、剔重后，將卡片內容錄入計算機，向*市疾病預防控制中心報出月報表、發病個案數據庫，同時向同級衛生行政部門上報相關報表與簡報。對屬于本省其他監測區定期寄至相應監測區所轄縣（市）疾病預防控制中心的病例卡片，各縣（市）疾病預防控制中心根據戶籍地址，分發給監測鄉鎮、街道，經監測鄉鎮、街道防保醫生核實戶籍、卡片內容后登記到相關登記冊，并將卡片數據庫反饋所轄縣（市）疾病預防控制中心。

死亡補報病例：各縣（市）疾病預防控制中心負責慢性病發病報告的專業人員應定期與死因系統核對，發現存在上述四種慢性病的死亡病例應按要求登記到《浙江省監測區死亡核對發病情況登記表》，按鄉鎮、街道分類整理后反饋基層。各級醫院防保人員在收集、審核《居民死亡醫學證明書》和疾病預防控制中心反饋表時，發現因上述4種慢性病導致死亡的病例時應及時核對《糖尿病發病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發病登記冊》和《腫瘤發病登記冊》，發現未報病例應及時與主管的臨床醫師聯系，若為需要報告的慢性病病例則補填慢性病發病卡和上述相關登記冊，同時向縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。鄉鎮或街道防保醫師在調查死亡原因過程中，如發現不一定是上述四類慢性病直接導致死亡的病例，應及時核實，若為需要報告的病例應及時補填慢病發病卡和上述相關登記冊，同時向縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。

醫院漏報病例由醫院防保人員補填發病報告卡；居民漏報病例由所轄地的鄉鎮衛生院人員補填發病報告卡。補卡后補登記到相應的《糖尿病發病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒防保中發病登記冊》和《腫瘤登記冊》后，并向所在地的縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。

病例隨訪：監測鄉鎮防保人員對本監測區內糖尿病病人、冠心病/腦卒中急性事件患者與腫瘤患者每年至少進行1次隨訪，各縣（市）疾病預防控制中心應每年年底組織人員對隨訪情況進行調查。要求監測鄉鎮防保人員將隨訪情況登記到《糖尿病發病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發病登記冊》和《腫瘤發病登記冊》，如病人死亡應在原發卡片上記錄死亡日期與死亡原因，并于次年1月20日前將隨訪結果上報所在縣(市)疾病預防控制中心。縣(市)疾病預防控制中心審核、匯總后，將隨訪結果錄入慢性病發病數據庫，并在每年1月30日前將上年度的《慢性病發病隨訪結果匯總表》及追蹤隨訪結果分析報告上報同級衛生行政部門和*市疾病預防控制中心，并向各鄉鎮監測點反饋。

七、發病報告有關注意要點

1、急性心肌梗死、腦卒中

發病統計：急性心肌梗死及腦卒中發病期限均定為急性發病后28天，28天內如有新發展或第2次急性發作均不作登記；如28天后有新發展或急性發作則按另一病例報告1次（急性心肌梗死發病28天后無新的發作即算作慢性冠心病。腦卒中急性發作28天后無新的發作，但留有后遺癥者均算作慢性腦血管病）。

死亡統計：急性心肌梗死死亡發生在急性發病28天以內的為急性心肌梗死死亡，在發病28天以后的（如無再次急性發作），不作為急性心肌梗死死亡而列為冠心病死亡。腦卒中死亡發生在發病28天以內的為腦卒中死亡，在發病28天以后死亡的（如無再次急性發作）不列為腦卒中死亡，而列為慢性腦血管病死亡。如死亡與冠心病或腦血管病不相關則均按其它主要死亡原因統計。

2、惡性腫瘤

填報對象：經病理組織學、細胞學檢查、手術及其它專門檢查診斷，或臨床診斷（排除其它疾病）確診的；對原發惡性腫瘤漏報的復發和轉移病例；對原發惡性腫瘤漏報的死亡病例。

填報時，復發和轉移病例應注明原發部位及首次診斷日期；對同一患者先后出現的原發惡性腫瘤，應分別填報。報告病種主要是原發的，如找不到原發病灶則按繼發的報，以后找到原發的病灶再補報或更正；對于原發病灶已切除，繼發的不用報；對于同時有原發病灶和繼發病灶的，只需報原發部位。

八、報告時限

月報:各級醫院防保人員收集《糖尿病發病報告卡》、《冠心病急性事件、腦卒中發病報告卡》和《腫瘤發病報告卡》，每月1次向所在地的縣（市）疾病預防控制中心上報，報告時限為次月5日前；縣（市）疾病預防控制中心由專業人員審核上報卡片，每月錄入計算機，數據清理后，并在次月10日前采用電子郵件和郵寄雙軌制方式，向*市疾病預防控制中心報告月報表和監測質量反饋表。

年報:縣（市）疾病預防控制中心將經過核對、訂正后的準確數據按病種分鄉（鎮、街道）、分月、分年齡性別、分職業進行統計匯總，填寫統計報表，于次年1月20日前，采用郵寄和電子郵件雙軌制向省、市疾病預防控制中心報出報表和計算機數據庫，同時向同級衛行政部門報告相關報表與簡報，并將結果反饋給鄉（鎮、街道）衛生院。

九、制度保障

（一）加強人員培訓

從事慢性病發病報告工作的人員要具備一定的基礎知識，必須經過培訓。各級疾病預防控制中心每年定期組織對轄區內從事慢性病監測工作人員進行相關技術培訓，提高工作質量，并進行考核。

（二）建立例會制度

市、縣（市）疾病預防控制中心定期召集轄區各醫療機構進行慢性病病例報告收集和工作研討會；

鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心定期召集轄區鄉村醫生和社區醫生召開慢性病病例報告收集、填寫、審查會；縣（市）疾病預防控制中心輪流參加各鄉鎮/街道會議；各醫院定期召開慢性病病例報告討論會，提高《發病報告卡》完整率、準確率、及時率，在工作開展的第二年要求責任報告人報卡的完整率、準確率、及時率要求達到95%以上，醫院漏報率控制在5%以內。

（三）加強管理與核查

各級醫療機構與疾病預防控制中心要加強對主要慢性病發病報告工作的領導，要落實分管領導和管理科室，配備專兼職人員，保證必要的財物，并將此項工作納入綜合考核內容。

（四）開展考核督導

市、縣（市）疾病預防控制中心每年2次對市、縣級醫院進行慢性病醫院漏報調查，從中發現漏報情況，按照《居民漏報調查方案》每3年1次對監測點居民開展居民漏報調查，以校正慢性病發病報告率等；每年1次抽查鄉鎮衛生院慢性病監測報告工作質量；定期對轄區內醫療機構進行技術指導。*市疾病預防控制中心對各縣（市）疾病預防控制中心的慢性病病例報告和統計工作依據質量標準等有關要求進行督導。市衛生局將于每年適時組織項目實施情況的考核、評估，結果納入各縣（市、區）衛生局綜合目標考核內容。

十、數據整理分析和信息

各縣（市）疾病預防控制中心負責監測的工作人員，使用浙江省下發的監測管理軟件將個案數據錄入計算機，并進行匯總分析，及時上報*市疾病預防控制中心。縣（市）疾病預防控制中心根據本縣（市）人群的出生率、粗發病率、標化發病率、生存率等統計資料，完成分析報告，上報同級衛生行政部門和*市疾病預防控制中心，同時反饋給各鄉（鎮、街道）衛生院。

慢性病綜合防控工作范文第2篇

關鍵詞 社區居民 慢性病 分析 控制

隨著近年來國家經濟的飛速發展，國家綜合實力的迅速提升，醫療衛生事業亦取得了長足發展，居民的疾病譜也發生了根本變化，一些慢性非傳染性疾病發病率開始攀升，已經成為全球各個國家重大的社會問題，甚至成為考驗政府工作能力的重要表現。據報道，我國因患慢性疾病死亡占總死亡率的70%［1］。目前不少國家都已提倡慢性病應以預防為主、以社區為主的早期防控模式開展，亦取得了較大成績。我國目前正面臨醫改的重要時刻，社區醫療被提到了重要議事日程，受到國家高度重視。筆者通過對近年開展的社區居民健康檔案建立過程中收集的資料分析當地居民的慢性病發病情況，以探討今后應采取的有效防控措施，為慢性病的防治提供參考。

資料與方法

對象為羅定市羅城社區35歲以上常住居民。

方法：根據羅城社區衛生服務中心2008年1月～2010年6月建立的常住居民健康檔案資料分析。

疾病判斷標準：高血壓參照中國高血壓防治指南［2］：即收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg或近2周內服用降壓藥物為高血壓。血糖異常參照1999年WHO糖尿病診斷標準［3］，空腹靜脈血糖（FPG）≥7.0mmol/L或有糖尿病的癥狀，任何時間的靜脈血糖濃度（RPG）≥11.1mmol/L或正在接受降糖藥物治療者。根據中國肥胖問題工作組的最新體質指數（BMI）標準，BMI>18.5kg/m2>/sup>為正常水平，>24.0kg/m2>/sup>為超重，>28.0kg/m2>/sup>為肥胖；吸煙：每天吸煙≥1支且持續或累積≥3個月者。飲酒：每周至少飲1次者。體育鍛煉：每周≥1次、每次>20分鐘且以鍛煉身體為目的的各種活動。不良飲食：有偏咸、偏甜、偏酸等飲食嗜好，或有喜燙食、快食、不定時進食等行為。

統計學處理：采用SPSS13.0軟件及Excel2003進行統計學分析，患病率及百分構成比用趨勢X2>/sup>檢驗，以（P＜0.05）為有統計學意義。

結 果

基本情況：經統計，羅城社區衛生服務中心從2008年1月～2010年6月建立了8067份35歲及以上社區居民健康檔案，其中男5244人（65%），女2823人（35%），差異顯著；年齡35～92歲，平均57.4±6.8歲。文化程度：小學以下929人（11.5%），小學2065人（25.6%），中學4251人（52.7%），大學及以上822人（10.2%）。

各種慢性病患病情況：從統計數據來看，羅城社區35歲以上居民主要的慢性病為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和惡性腫瘤，其患病率分別為36.80%、9.95%、7.40%、5.19%、1.05%。

居民主要慢性病患病情況及順位，見表1。

表1 羅城社區居民主要慢性病患病情況

不同年齡居民慢性病危險因素分布，見表2。

不同年齡居民主要慢性病患病情況：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中患病率均隨年齡的增加而呈現上升趨勢，差別有統計學意義（P＜0.01），見表3。

討 論

本次統計結果顯示，羅城社區35歲及以上居民主要的慢性病為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和惡性腫瘤，除了腦卒中發病率較高外，其余四種主要慢性病患病率與余娜等［4］在武漢市社區研究報道的相當。本次研究還顯示本地區>65歲老年人>50%患有高血壓，明顯高于國內一些研究報道，可能與我院加強了對60歲以上老人免費體檢而導致部分有癥狀老人積極參與有關。但高血壓已被醫學界公認為冠心病、腦血管病的主要致病因素，所以今后應加強對社區高血壓患者的排查，按要求對>35歲居民實行首診測血壓，對發現的患者進行社區跟蹤隨訪，并教育其對該病要知、要信，更要行，以避免或延緩后期重要器官的損害［5］。

本次分析還顯示，肥胖、吸煙、飲酒、缺乏體育鍛煉、不良飲食、高齡是這幾種主要慢性病的危險因素，所以在慢性病的防治上應加強社區管理，社區衛生服務中心要認真履行職責，加強對社區患者的健康教育及指導，要用一些鮮活病例指導患者改變不良生活習慣。許多患者在早期往往不重視，導致了溫水煮青蛙效應，到嚴重時已經出現多器官病變，難以治療，給國家和家庭帶來沉重負擔。為此，筆者建議：①積極爭取政府重視；政府職能部門應充分掌握慢性病的發病情況，制訂長遠的宏觀防控政策；另一方面政府可以通過從新農合或城鎮居民醫療保險經費中拿出一部分資金來免費為地區群眾制定一套可行的體檢方案，一個可以加快落實國家推行的基本公共衛生項目的實施，另一個又推動了群眾到社區建檔的積極性，自覺參與，所得的體檢數據可靠真實。②明確社區衛生服務中心的職責；控制和管理危害居民健康的主要慢性病及其危險因素，提高人群的健康水平和生活質量，是社區衛生服務中亟需解決的問題［6］。所以衛生管理部門應合理制定社區慢性病管理考核標準及考核工作要點，使慢性病防治工作得到逐步規范化、系統化、常態化，落實對患者的隨訪工作，并加強督導。③加強社會健康知識教育；政府應從多層面積極推行相關疾病的健康知識宣傳教育，包括電視，播放一些簡短的防病公益廣告；報紙、網頁、短信、橫幅、標語，在社區建立宣傳長廊等，均可以收到良好效果。通過知識的傳播，引導群眾走上良好的防控道路上來。許多群眾其實是知道飲酒、吸煙等不良行為是對身體有害，但因為沒有急性危害，導致意識不高。所以，慢性病的防治應以公共衛生觀念為主，貫徹落實預防為主的原則，全人群干預，高危人群重點干預，患者進行隨訪管理相結合，以健康促進為手段，才會獲得防治效果，達到促進人群健康的目的。

參考文獻

1 嚴俊.中國慢性病流行現狀與經濟負擔［J］.中國慢性病預防與控制,1998,6（2）:49-51.

2 中國高血壓防治指南［M］.北京:人民衛生出版社,2006:14.

3 Roden M.Diabetes mellitus-definition,classification and diagnosis［J］.Acta Med Austriaca,2004,31:156-157.

4 余娜,袁林.武漢市社區慢性病患病情況調查.醫學與社會,2009,22（3）:6-8.

5 劉曉春,章梅云,彭蓮梅.高血壓腦卒中患者既往史干預因素的作用分析［J］.全科醫學臨床與教育,2006,4（4）:311-313.

6 孫愛國,鄒躍威,鐘志強.社區慢性病防治現狀與應對策略［J］.健康教育,2006,3（25）:137-138.

慢性病綜合防控工作范文第3篇

【關鍵詞】慢性非傳染性疾病；社區管理；模式；現狀

【中圖分類號】R18 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0056―02

慢性非傳染性疾病（以下稱慢性病）不是特指某種疾病， 而是對一類起病隱匿， 病程長且病情遷延不愈、缺乏確切的傳染性生物病因證據， 病因復雜且有些尚未完全被確認的一些疾病的概括性總稱， 包括心腦血管、疾病 腫瘤 糖尿病 慢性阻塞性肺疾患疾病等[1]，已成為 21 世紀危害人們健康的主要問題。目前82.5%的死亡和70%的殘疾是由慢性病造成的[2]，探索一條適合我國國情的慢性病患者管理方法，廣泛開展健康促進和群體預防，從而有效遏制慢性病的患病和死亡是新的醫改形勢下緩解衛生資源配置不合理，緩解看病難看病貴的當務之急[3]。本文就我國慢性病社區管理現狀綜述如下：

1 我國慢性病防控現狀及策略

慢性病社區管理必須要在發展高新技術同時，大力發展和應用適宜技術，以我國主要慢性病及其共同危險因素為預防控制重點，促進行為改善，以人群為健康需求為導向，能夠為基層普遍應用和推廣的有效技術，這些技術應符合成本效益原則，與當地社會經濟相適應[4]。2011 年，衛生部部長陳竺在衛生工作會議上強調，心腦血管疾病、惡性腫瘤和糖尿病等慢性非傳染性疾病對健康的危害出現“井噴”式變化，要求在衛生宏觀思路和工作策略上必須做出相應調整和改變，做出長期性、戰略性安排。國家也已經將防治慢病寫進了“十二五”規劃[5]。目前我國對于慢性疾病的管理主要是三級預防，做好臨床醫學和公共衛生的整合，從而真正實現一、二、三級預防的結合。

2 慢性病社區管理成功模式

2.1 慢性病的自我管理[6] 中國本土化的慢性病自我管理健康教育項目-上海慢性病自我管理項目：以“專業人員集中授課、病人管理技能訓練+病友交流防病經驗、相互教育”為模式的自我管理教育。1998年起復旦大學公共衛生學院與上海市部分社區衛生服務中心合作開展了“社區高血壓自我管理項目”，成功實施并取得較好的效果。傅東坡[7]等1999年在上海5個社區開展慢性病自我管理研究，6個月后，在患者自我管理行為、自我效能、健康狀況等方面有明顯改善。2009年，在全國6個試點開展高血壓自我管理項目，干預半年后，高血壓患者知識知曉、健康行為形成和自我效能等方面同樣有顯著改善。杜孝奔等[8]對糖尿病患者的社區管理方案探究結果，通過科學、正規、合理的社區管理和健康教育等對患者在自身檢測、護理防治、生活習慣改變等方面進行指導，幫助患者盡快擺脫不良的生活方式，更好地配合藥物治療，提高身體功能，可以達到有效控制血糖以及減少并發癥發生的目的。

2.2 團隊式社區健康管理模式

2.2.1專科團隊管理模式 設置慢性病管理科室，組建慢性病患者健康管理專科團隊，團隊由2 名全科醫師、1 名全科護士組成，公衛醫師參與。團隊對所有慢性病患者進行管理，包括慢性病患者的確診、建立慢性病管理專案、隨訪、轉診、追蹤等； 其他全科醫師只負責篩查，不負責管理、隨訪等工作，其他全科護士也不參與慢性病管理工作。

2.2.2 全科醫生團隊式的社區管理模式 在全科診療活動中，以全科醫師為主、全科護士為輔，公衛醫師參與，合理使用社區資源和適宜技術，以“慢性病患者篩查、管理、隨訪及轉診服務等”為主要工作內容，實施首診全科醫師全程負責的社區管理模式[9]。

多項研究[10-12]表明，團隊式社區健康管理在慢性病患者健康管理方面效果顯著，提升了居民在高血壓認知、自我控制及治療的意識 從而達到減少心腦血管性疾病發病的目的。全科醫師團隊規范管理對糖尿病患者血糖、血脂指標控制良好，提高了臨床療效。

2.3 同伴教育

同伴教育是20 世紀70 年代末由英國學者提出并在世界范圍內發展的一種同伴互助式健康教育方式，被世界衛生組織確認為是改變人們行為的有效方式。是指具有相同背景、共同經歷或由于某些原因使其具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，以實現教育目標的一種教育形式[13]。這種教育方式的核心是交流，目的不是要教會別人什么，而是在彼此討論之后，得出解決問題的辦法或者改變態度，利用人們趨眾的心理，對患者和家屬進行疾病教育，解決在日常生活中遇到的共同問題，如治療信心不足、家屬不當干預、治療不依從等。如：社區最多的慢性病為高血壓，鎖定幾個經常監測血壓 說話有威信 比較注重生活保健 有一定文化背景的人對其進行重點的飲食 運動以及睡眠等方面的指導，在其取得一定成效后，讓其與其他患者進行宣傳，通過這種實例宣傳能夠使其余患者更加信服，從而取得很好的教育效果[14]。韋微光[15]等的研究表明，在社區管理的糖尿病患者中同時實施同伴教育，可讓患者更了解這個疾病，利于心理調適，改善應對方式，幫助其掌握糖尿病自我管理的技巧，以防止急性并發癥的發生和減低慢性并發癥的風險，是一種較好的糖尿病健康教育方式。

3 慢性病社區管理相關研究

慢性病綜合防控工作范文第4篇

1對象與方法

1.1診斷標準及相關指標定義高血壓判定標準：成年人血壓持續收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg則判定為高血壓（需同日進行3次測量，每次測量間隔1min）；本次測量血壓正常，但最近2周內服用降壓藥物或既往確診為高血壓則直接納入高血壓患者范疇。糖尿病判定標準：符合以下條件之一者確診為糖尿病：（1）空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；（2）口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）服糖后2h血糖≥11.1mmol/L；（3）既往確診的糖尿病患者。按照《中國成人血脂異常防治指南》（2007版）的成人血脂異常診斷標準TC≥6.22mmol/L為高膽固醇血癥，TG≥2.26mmol/L為高甘油三酯血癥。本研究血脂異常界定了2項之中其中1項異常即診斷為血脂異常。超重和肥胖定義：體質指數（BMI）=體重（kg）/身高（m）2，BMI<18.5kg/m2為體重過輕，18.5kg/m2≤BMI<24.0kg/m2為體重正常，24.0kg/m2≤BMI<28.0kg/m2為超重，BMI≥28.0kg/m2為肥胖。向心性肥胖界定為BMI達到肥胖的標準，且男性腰圍≥85cm，女性≥80cm。高血壓（糖尿病）知曉率：高血壓（糖尿病）患者中已經被鄉鎮（社區）級及以上醫院確診為高血壓（糖尿病）患者的比例。高血壓（糖尿病）治療率：調查前已經知曉自己患有高血壓（糖尿病）者中采取措施（包括生活方式改變和藥物治療）的比例。高血壓（糖尿病）管理率：已經確診的高血壓（糖尿病）患者接受社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院隨訪管理的比例。

1.2統計學分析調查問卷與實驗室檢測結果按中國疾病預防控制中心慢病中心統一要求雙錄入中國慢性病及危險因素監測數據管理系統，經中國疾病預防控制中心慢病中心統一清洗后反饋回各省。采用SPSS19.0進行描述性統計分析。率的比較采用χ2檢驗。標化患病率以重慶市第6次人口普查常住居民人口年齡構成進行標化。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1基本情況共抽樣調查5400人，有效問卷5394份，有效應答率為99.89%，分別調查城市與農村居民2505人與2889人，平均年齡分別為（55.6±14.2）、（59.6±11.9）歲，參加調查的農村居民以50歲以上人群為主，城市居民年齡結構與農村居民差異有統計學意義（χ2=201.98，P<0.05）,性別分布均以女性為主，民族以漢族為主，婚姻狀況均以已婚為主，城市居民文化程度高于農村居民，差異有統計學意義（χ2=766.65，P<0.05）。城市居民參加過體檢的比例高于農村居民，差異有統計學意義（χ2=59.53，P<0.05），參加體檢的原因農村居民以社區免費體檢為主，見表1。

2.2慢性病患病率城市與農村居民高血壓、糖尿病、超重和血脂異常患病率均較高，高血壓粗患病率農村高于城市，糖尿病粗患病率城市高于農村，超重、肥胖、血脂異常率均是城市高于農村，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。2.3健康指標與慢性病相關知識認知情況高血壓知曉率、治療率與管理率均較低，高血壓知曉率城市高于農村，差異有統計學意義（χ2=14.87，P<0.01），但治療率農村高于城市，差異有統計學意義（χ2=26.32，P<0.01）。糖尿病的知曉率、治療率均是城市高于農村，差異均有統計學意義（χ2值分別為29.48、4.88，P<0.01，P<0.05）。身高、體重、腰圍的知曉率均是城市高于農村，差異均有統計學意義（χ2值分別為505.54、376.37和420.19，P<0.01）。城市與農村居民對中國膳食指南推薦的每人每天鹽攝入量不超過6g的知曉率均很低，尤其是農村地區知曉率僅為1.45%，城市高于農村，差異有統計學意義（χ2=239.24，P<0.01），見表3。

3討論

本研究結果顯示，重慶市城市與農村居民高血壓患病率均較高，農村居民患病率低于丁賢彬等[3]報道的重慶市永川區與奉節縣調查的農村居民高血壓患病率（28.4%），低于2010年全國慢性病及危險因素調查的農村居民高血壓患病率（32.9%）[2]，也低于廣西城鄉居民高血壓患病率（27.9%）[5]，但高于2011年重慶市居民高血壓患病率（20.3%）[6]，與云南省大理州農村地區高血壓患病率（26.2%）[7]、永川區農村居民高血壓患病率（24.94%）[8]接近，但值得關注的是，本次調查結果顯示，農村居民高血壓患病率高于城市居民，與2010年全國慢性病及危險因素監測的結果相反（34.7%、32.9%）[2]，與福建省調查的結果[9]一致，提示農村居民高血壓患病率已經超過城市居民，農村慢性病防控形勢更為嚴峻。

高血壓知曉率高于2010年全國慢性病及危險因素調查結果（35.7%），城市高于農村，與2010年全國慢性病及危險因素調查結果一致。基本公共衛生服務從2009年實施以來，開展了大量的建立居民健康檔案、老年人健康管理、高血壓與糖尿病患者健康管理，但無論是城市還是農村，高血壓治療率與管理率都很低，可見，重慶市基本公共衛生服務實施的數量與質量均需要提高。城市糖尿病患病率高于農村，但城市與農村糖尿病患病率均呈上升的趨勢，城鄉居民糖尿病患病率均高于重慶市主城區社區調查的居民糖尿病患病率（6.87%）[10],也高于三峽庫區居民糖尿病患病率（4.47%）[11]，高于福建省同類調查的結果（8.0%）[9]，農村居民糖尿病患病率低于2013年丁賢彬等在重慶市永川區與奉節縣調查的農村居民糖尿病患病率（11.80%），與2010年全國慢性病及危險因素調查的農村與城市居民糖尿病患病率（12.3%、8.4%）、福建省調查的結果（8.8%、7.6%）[2，9]相近，糖尿病患病率的上升警示我們應高度重視糖尿病的綜合防治工作。城市居民糖尿病知曉率與2010年全國慢性病及危險因素監測結果接近，但農村居民糖尿病的知曉率低于2010年全國慢性病及危險因素監測結果（30.1%），與丁賢彬等[4]報道的農村居民糖尿病知曉率（23.10%）一致，糖尿病治療率也遠低于2010年慢性病及危險因素監測的治療率（92.5%），糖尿病知曉率、治療率、管理率均處于較低的水平，與高血壓的情況類似，應切實督導基層醫療機構落實基本公共衛生服務工作。

高甘油三酯血癥、血脂異常患病率和超重、肥胖的比例均是城市高于農村，這些均是慢性病的生物危險因素，肥胖、血脂異常、高血壓等生物危險因素的高患病率將促進心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤等慢性病患病率持續上升[12]，因此，在開展慢性病綜合防治中應高度關注慢性病高危人群的健康管理，控制危險因素。本次研究發現，城鄉居民身高、體重、腰圍的知曉率均較低，低于慢性病綜合防控示范區建設對于身高、體重、腰圍知曉率的要求（70%），而基本公共衛生服務自2009年實施以來已經有4年的時間，健康指標的知曉率低提示基本公共衛生服務工作未得到很好的落實。基本公共衛生服務建立健康檔案、老年人健康管理、高血壓與糖尿病健康管理均提供免費健康體檢服務，而參加健康體檢的比例不到50%，再次提示基本公共衛生服務的落實有待加強。居民對于吸煙與吸二手煙煙霧會造成嚴重的疾病的知曉率較低，城市居民較農村居民知曉率高，煙草使用與高血壓密切相關，應加強吸煙有害健康的宣傳，針對城市與農村居民應開展不同形式有針對性的宣傳，提高宣傳的效果。就中國居民膳食指南推薦的鹽攝入量調查發現，城鄉居民的知曉率均很低，農村居民的知曉率僅為1.45%，而農村居民鹽攝入量較高是高血壓患病率的影響因素[15]，因此，開展減鹽行動首要的是宣傳鹽與高血壓的關系，提高居民對正常鹽攝入量的知曉率。

慢性病綜合防控工作范文第5篇

關鍵詞：醫療保險制度；慢性病健康管理；研究

Abstract：With the improving of the level of medical treatment，prevention and treatment of acute disease work has made great progress，but in the management of chronic diseases，there is still no effective treatment，only to continue treatment.Influenced by traditional ideas，heavy light therapy of the prevention and control of modern consciousness is still difficult to eradicate.Therefore，this article start from the modern medical insurance system，discusses some effective measures to improve chronic disease health management.

Key words：Medical insurance system；Chronic disease health management；Research

改革開放后，我國的整體經濟發展迅速，人民生活水平在不斷提升，與之相適應的是飲食條件與生活方式的改變，加上老齡化時代的到來，使得慢性病成為現代社會發展中的重要阻礙，嚴重影響人們工作、生活及身體健康[1～4]。因此，有必要結合現代醫療保險制度來提高慢性病健康管理，為基本完善醫療保險制度奠定基礎。

1 我國慢性病醫療存在的問題

1.1主要參照住院費用支付方式，忽略慢性病特殊性。雖然當前我國很多地區都提出了慢性病醫療補助政策，但是在具體費用制度上仍然采用常規的支付方式，大部分地區在對慢性病的收費上，先由個人支付，超過限額后再由統籌基金支付，也有的直接按照不同比例由個人賬戶與統籌基金分擔治療費用，這使得如果門診次數較多，造成各項繳費手續復雜，影響了患者的及時治療。

1.2慢性病重地區區別種類大，對公平性構成威脅。慢性病的治療可能持續患者終身，患者家屬需要承擔巨大的經濟負擔，并且由于各地區慢性病的種類不同，使得基金費用難以準確評估具體數量，各地區慢性病種覆蓋差異，降低了地區公允性，并且如果某一地區病種覆蓋面廣，這會加重基金負擔，使少數人不能享受基金服務。

1.3管理體質不明確，使得醫療風險加大。隨著慢性病患病率的提升，加大了醫療保險基金的風險，而由于各地慢性病保障機制的不明確，使得管理中缺乏具體的參考標準，并且很多地方對慢性病用藥審核的缺失，也使得醫療中用藥安全隱患加大。另外，慢性病管理監督的不完善，可能造成參保人過度使用一流服務或者醫療衛生單位提供過量的服務，加重患者負擔。

2 醫療保險下的慢性病健康管理

2.1建立慢性病門診通常政策，引導慢性病人入駐社區。在慢性病的治療中，可以考慮將患者個人賬戶中的資金籌集起來用于慢性病人的門診服務，并且，可以聯系社區醫療服務機構，擴大慢性病的醫療服務范圍，制定費用分擔制度，合理控制慢性病門診，統籌費用支出，使慢性病人入駐社區。個人賬戶與社區服務相結合，能夠有效提高個人賬戶資金的利用率，促進社區衛生服務的發展，也能夠確保慢性患者長期接受穩定的醫療服務，維持患者與醫務人員良好的關系。

2.2制定合理的病種支付范圍，優化結算方式。考慮到慢性病病種的多樣性，在實際治療支付上應不斷擴大病種支付范圍，制定的支付標準也要著眼于百姓的實際情況，盡可能控制在百姓承受范圍內，確保慢性治療的正常進行，慢性病支付方式立足與保障服務，從低水平起步，逐步適應現有的居民結構。為了降低慢性疾病的發病率，要做好慢性病的預防工作，加強宣傳與慢性病的普查，考慮到目前大多數人對慢性病的認識上依舊保持傳統的觀念，因此相關衛生單位要加大慢性病宣傳力度，提升民眾對慢性病的認識，并積極參與慢性病預防檢測中，在檢測費用方面，貫徹醫療保險的理念，盡可能降低慢性病檢測費用。通過對各級醫院制度高低不同的分析制定不同的支付比例與起付標準，引導慢性病患者逐漸由大型綜合醫院向社區衛生醫療服務機構靠攏，實現患者分流，緩解醫院壓力，并且降低治療費用，在門診統籌結算方式上，逐漸探索更合理、更利于患者的結算方式，形成就醫、支付、結算一體化，確保醫療服務的正常進行與醫療費用的合理控制。

2.3總量控制，醫保包干，做好基金風險防控工作。為了更好的控制醫療費用以及醫療基金風險，可以采用總量控制、醫保包干的方式。在具體實行中，醫療保險部門應與醫院達成良好的溝通與交流，按年度將醫療保險基金劃撥到醫院體系中，由醫院按照具體的慢性病種以及慢性病患者人員數量將醫保資金進行包干劃撥。考慮到慢性病患者門診治療次數較多、且費用零頭瑣碎，如果由醫保部門具體負責相關收費項目，則會使得操作復雜，資源浪費等，而采取醫保包干的方式，由醫院負責相關費用計算，能夠對費用進行更好的控制，另外，醫院直接對醫保基金管理，能夠節約醫保部門的管理費用。為了防止醫院使用醫保資金的不合理現象，醫保單位可以下派專人入駐治療醫院，對醫保基金的具體使用情況進行監督，提高醫保基金的利用率，此外，對于醫保基金的運營應聘請專人管理，做好基金風險防治工作，降低醫保基金運行中的風險，保證慢性患者治療的順利進行。

慢性病健康管理作為現代醫療行業重點關注的話題，在實際管理上，必須結合現代醫療保險制度，統籌資金分配，優化治療結算方式，并引導慢性病患者逐步入駐社區醫療機構。另外，要加強慢性病的宣傳與預防工作，逐漸降低慢性病的發病率，提升民眾的健康指數。

參考文獻：

[1]賴志杰.健康管理：醫療保險發展的助推器[J].海南大學學報（人文社會科學版），2013，06.

[2]包思敏，張開金，黃新，等.我國慢性病醫療保障現狀及政策比較[J].中國衛生政策研究，2011，05.