醫療保障制度概念
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醫療保障制度概念范文第1篇
【第一章】醫療保障基本概念與研究理論基礎
【第二章】粵港醫療保障制度的發展歷程與基本現狀
【第三章】粵港醫療保障制度的比較分析
【第四章】粵港醫療保障制度差異性的根源分析
醫療保障制度概念范文第2篇
關鍵詞：異地保障 對新生患兒和絕癥患者的保障 醫院服務體系 政府職責
中圖分類號：C93 文獻標識碼：A 文章編號：1008-925X(2012)O9-0086-01
一、我國醫療保障制度存在的問題及改革措施
（一）異地就醫保障困難
第一，異地就醫人員在就醫過程中需先墊付全額費用，醫保制度并不能解決他們的燃眉之急，巨額的醫藥費用仍然是他們的沉重負擔，甚至在花光費用，無力繼續支付的情況下，不得不四處舉債。
第二，回到本地進行審核報銷時，程序復雜且報銷周期長。從決定報銷的金額，到金額的正式發放，報銷人員都要經歷很漫長的等待時間。
第三，報銷比例低且報銷范圍具有很大的伸縮性。由于在異地就醫的報銷部分及報銷比例方面沒有明確具體的規定，為了獲得更大程度的報銷，就會產生不少找人托關系以提高報銷費用的情況，這為受理人員利用自身權限謀取私利創造了不少便利。
改革措施：
提高醫療保障的統籌層次，擴大具有醫療保障職能的醫院范圍。統籌層次主要是按照縣級、市級、省級的方式予以逐級式統籌。橫向上擴大范圍，一方面可以防止壟斷，引入競爭機制，提高醫院的服務效率和質量。另一方面可以賦予人們更大的就醫選擇權。此外，在報銷范圍及報銷比例方面要進行明確細致的規定，鏟除腐敗的溫床，防止公職人員利用制度缺陷謀取私人利益。
（二）醫療保障制度的實際運作情況參差不齊，不同地區的保障程度和保障范圍存在著很大的差距。
改革措施：
加快經濟發展的步伐，加強地區間的轉移支付力度，加大對貧困地區的財政支持等措施來提高地區間醫療保障的公平性。另外要加強對地方政府政策執行的監督，促使醫療保障制度落到實處。
（三）雖然醫療保障在制度上幾乎把所有人都編排進去了，但是在保障體系中農民仍然處于相對弱勢的地位。
第一，農民對新農合的了解還只是處于相對概念化的階段，真正能很好地運用新農合來保障自己應得利益的農民并不多。
改革措施：
制定千條制度，一個都不執行，或在執行中大打折扣，還不如制定一條，落實一條。除了完善現有制度外，最根本最重要的是充分有效地發揮已有制度的作用。主要需要兩方面的努力：一方面，加強新農合的宣傳。宣傳要層層下達，層層落實，要具體到村，具體到戶。使農民明白新農合到底保什么，不保什么，怎么保，如何保。可以通過具體的以村小組或者村等集體為單位，明確具體的宣傳責任人，并建立相應的宣傳責任追究制度，促使其將宣傳落到實處。另一方面，將新農合的具體落實情況列入政績考核的范圍，使各級政府人員從思想上重視起來，從而加強制度執行的效力。
第二，各級地方政府具體配套措施不完善，對于保障的具體細節缺乏明晰化的規定，對一些重大疾病存在突擊保障，之后便杳無音訊的情況。從長遠來看，突擊保障并不能從根本上解決問題。因為這種方式只是對部分地區部分人的保障，并不能全面覆蓋，況且疾病是一個發展的過程，每時每刻都有受害者。
建立規范化、制度化的保障程序，使人們明白得了白內障等疾病后，應該怎么辦，而不是苦苦地等待政府的突擊。在具體的保障細節，如找哪家機構進行報銷及如何報銷等實際問題上都必須要具體化。
（四）對新生患兒及絕癥患者的保障是保障制度的一大漏洞
兒童是家庭的希望，是民族國家的未來。當發現自己的孩子有先天疾病時，鑒于現實中的各種困難與考慮，有些父母就會產生丟棄孩子的念頭。造成丟棄新生患兒的根本原因在于國家缺乏相關的制度性保障或者保障力度遠遠不夠，使人們在困難中看不到希望，找不到解決問題的方法。因此，國家急需出臺相關政策制度，切實保護新生兒的生命權。
改革措施：
第一，建立對新生患兒的疾病保障制度，明確制度運行的機制。在制度中要具體規定患兒的哪類疾病是由政府統籌解決及解決方法，哪些疾病可以由社會公益組織解決及由什么公益組織解決。同時，政府要充分發揮優勢地位，利用自身影響力，積極引導各種社會公益組織加強對這一領域的投入。
如基于切身經歷，其中由王菲、李亞鵬倡導建立的嫣然天使基金會就是對唇腭裂兒童進行救助的一個典型實例，這在喚醒人們對新生患兒重視的同時，也為政府如何為新生患兒家庭提供有效幫助提供了不少借鑒
第二，在實際運行中，可以建立政府或相關機構和醫院的直接銜接機制，為患兒家庭減少一些不必要的麻煩。
對絕癥患者的具體保障，是保障制度的另一真空地帶。如今，癌癥、白血病、艾滋病等絕癥正在全世界肆虐，貪婪地吞噬著無數人的生命，且這些疾病的蔓延速度疾快，年輕化傾向也日益明顯。由于這些疾病至今都沒有有效的醫治方法，如果花血本進行治療，到頭來只能是人財兩空，丟給家人的只能是無盡的負擔。因此，很多人會放棄治療，默默地忍受著巨大的病痛折磨。對此，國家需要建立專項救助制度，設立專項資金，對他們進行專門保障。同時可以給他們安排適當的工作（附帶可以減輕財政負擔），充分發揮他們的余熱，讓其能快樂地有價值地度過余下的生命時光。
二、醫院在提供醫療服務時存在的問題及解決措施
第一，醫院的結構建設及就醫的各種程序化流程都是以效益最大化為目標設置的，這給病人帶來了諸多不便。因此，在流程安排上可以適當地進行窗口合并。能在一個窗口辦成的手續或取得的服務，盡量不讓病人跑好幾個窗口，將以醫院效益為目標的工作流程變為以病人利益為中心的服務流程。
第二，醫院利用其主體優勢地位，在可以用低價位的藥替代時，為了獲取更高的利益，仍然會給病人開高價位的藥。對此，除了通過制度改革、政府補貼等途徑改變醫院的資金來源方式外，更重要的是要轉變醫院經營理念，促使其積極構建以病人需求為核心的醫院價值文化。
醫療保障制度概念范文第3篇
文獻標識碼：B
文章編號：1006-1533(2009)09-0411-03
目前，世界上大約有129個國家建立了醫療保障制度。其中，93個國家(72％)采取社會保險方式；30個國家(23％)由企業負擔；僅6個國家(5％)采取社會救助或其它保障制度。我國實施的是被普遍認同的社會保險型醫療保障制度，保險費用采取多方繳費形式。
以來，江蘇省確立了建設以大病醫療統籌為核心的醫療保障制度。2007年，江蘇在全國率先建立了以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。由于住院費用高，病情重，即使出院后仍需進行后續治療，故將大病保障作為一項制度來建立是非常必要的。參保患者能夠報銷相當比例的醫療費用，由此有效緩解大病醫療所帶來的沉重的經濟負擔。
江蘇省的大病醫療保障制度實施的對象主要是城鎮居民，有些地方還許可當地的農民參加，繳費主要以個人繳費和政府補貼為主。相對于城鎮職工醫療保障制度，大病醫療保障制度中的政府補貼力度較大，反映了該項制度主要是解決城鎮和農村弱勢群體看大病的問題。低收入的弱勢群體難以承受大病帶來的經濟風險，往往會因為經濟問題而放棄治療或者導致家庭生活條件的惡化。從該制度實踐結果看，大病醫保制度確能部分解決弱勢群體看病難的問題。但在具體的實施中，也暴露出很多政策上的不完善。例如，在藥品報銷目錄中，沒有將那些性價比好、但市場價較高的藥品列入進去，使得弱勢群體的患者無法得到更好藥品的治療；另有一些患者使用了價格昂貴、但又是必要的醫用輔材如心臟支架等，卻無法報銷，從而使整個家庭承受沉重的經濟負擔。由此可見，大病保障制度還待完善，尤其在報銷的比例、起付線標準、封頂線標準和醫療救助等方面。
在新醫改制度環境下，完善大病保障具有很強的現實意義。加強對大病的統一認識和管理，深化和完善大病保障的各項政策，從而對那些真正需要幫助的弱勢群體提供切實有效的醫療保障。
1 江蘇省大病醫療保障的現狀分析
目前對“大病”還沒有一個統一的定義或衡量標準。一種是將住院醫療服務定義為“大病”，因為住院通常伴隨著昂貴的住院費用支出；另一種是醫療機構根據醫療費用支出的金額來確定“大病”范圍，這種定義考慮到了患者的實際支付水平和經濟負擔。本文根據疾病發生的醫療費用支出金額來界定大病范疇。
江蘇省醫療保障制度改革十余年來，取得了長足的發展。作為“兩江改革”試點之一的江蘇鎮江的醫療保險體制改革，為全國的醫療保險制度改革提供了較好的經驗。目前，江蘇省已初步建成以大病醫療保障為核心的醫療保障體系。
新型農村合作醫療制度中的大病保障以住院補償為主、適當兼顧門診報銷為原則。江蘇省新型農村合作醫療的人口覆蓋率已超過90％，各地“新農合”制度試圖不斷降低住院補償的“起付線”，提高大病補償的“封頂線”。2008年參加江蘇省新型農村合作醫療的農民，大病補償金額可達6萬元。其中，蘇南蘇州市“新農合”制度在實施補償時，沒有設置起付線，個人年度累計補償封頂線為8萬元；南京市“參合”農民個人年度累計補償封頂線為7萬元；蘇北淮安市“參合”農民贊用補償不設起付線，個人年度累計補償封頂線為6萬元。大病住院補償規定為，按可報費用1萬元以內報銷50％，1萬元以上報銷比例不低于60％。總之，無論是蘇南地區還是蘇北地區，新型農村合作醫療制度中大病報銷的限額和比例都還應進一步提高。但是大病報銷比例和封頂線有待提高與城鎮職工醫保和居民醫保的低籌資標準是一個非常突出的矛盾，這使得“新農合”制度中的大病報銷幾乎不可能從根本上解決農民看病的經濟負擔問題。
城鎮居民醫保中的大病保障存在著“逆向選擇”和“道德風險”等問題。以住院大病保障為例，2008年，蘇州市大病住院報銷三級醫院起付標準為800元，報銷限額為10萬元；南京市大病住院報銷起付標準為1000元，報銷比例為55％，報銷限額為8萬元；淮安市大病報銷起付標準為500元，報銷限額為6萬元。居民醫保中的大病保障在定點醫療機構方面比“新農合”的層次高，報銷的補償力度更大，這與居民醫保中的籌資標準高于“新農合”有關。雖然從補償的標準和水平看，城鎮居民參加大病保障享有一定的報銷比例，但是總體水平較低。同時，受地區經濟發展水平的影響，各地的報銷限額和水平差距較大，患者得大病導致貧困的現象不容忽視。
城鎮職工醫療保障繳費標準高，參保人員患大病相對有保障。由于江蘇省目前城鎮職工繳費標準一般是平均工資的10％左右，每年約在1000元以上，個人繳費部分進入個人賬戶，其余則進入統籌賬戶，所以在繳費基數較高的前提下，就能享受到較高的大病報銷的比例和額度較高的大病醫療救助，職工患大病的經濟負擔相對較輕。由此可見，無論從醫療定點機構選擇還是藥品報銷目錄層次和范圍、以及報銷的補償比例等方面來看，城鎮職工大病醫保在三大基本醫保制度中是具有相對比較優勢的，保障能力也相對較強。
2 完善江蘇省大病醫療保障政策的建議
2.1 加大政府對大病保障的支持力度
政府作為大病保障實施的主體，在制定政策時應更多地向大病傾斜，不斷降低大病患者個人承擔的醫療費用比例，努力提高大病保障的公益性和公平性，提升服務質量和效率。加強對大病保障的財政支持力度，建立多種形式的大病補償方式，逐步擴大大病的保障范疇。
2.2 明確大病范疇，擴大報銷范圍，完善報銷方式
目前，大病保障中的“大病”概念還沒有統一的定義，有必要明確大病的范疇，使得大病保障能進一步制度化。應該進一步擴大報銷的范圍，如將一些性價比好、但市場價格較高的更好藥品列入大病保障藥品目錄，同時還應將一些特殊慢性病納入大病保障對象，以維持這部分患病的基本生活。加強對大病的統一管理和確認，可以通過省級醫保部門統一定期公布大病目錄，不斷深化和完善大病保障的各項政策。
此外，要不斷完善報銷方式，建立以技術標準為主的大病保障的評價體系，簡化報銷手續，最大程度地方便于民。應真正減輕大病患者的醫療負擔，同時努力提高城鄉居民參加大病保障的積極性。
2.3 加強資金統籌管理，降低大病醫療保障的起付線標準
不斷加強大病保障統籌基金管理，實行專門的主管部門監管，做好資金的保值、增值工作，增強大病保障基金的安全性和有效性。保險基金可以納入財政專戶，專款專用。費用的征收、基本醫療保險基金的管理和支付，由醫保部門負責。審計部門要對基金收支情況和管理情況進行審計，加強對基本醫療保險基金的社會監督。同時，根據各地區經濟發展水平，適當降低大病住院起付線標準，減輕城鄉居民的大病經濟負擔。
2.4 提高大病補償的報銷比例和封頂線標準
大病保障雖然報銷了一定比例的費用，但是對于城鄉弱勢群體的患者來說，他們仍然難于承擔余下費用。三項基本保障制度中除職工醫保外，“新農合”和居民醫保的大病報銷比例是較低的，尤其是較高的起付線和較低的封頂線，以及并不合理的報銷比例使得大病中的很多患者仍然會因病致貧或因病返貧，甚至不得不放棄治療，這與我國將來建立真正意義上的全民醫保有很大的差距。所以，各級醫保部門應在現階段報銷比例和封頂線的基礎上，根據當地經濟發展的實際情況，不斷地、有計劃地提高政府的醫療保障水平和能力，降低患者自付比例，真正解決城鄉大病患者看病難的問題。
醫療保障制度概念范文第4篇
摘 要 中國社會進入到了老齡化階段，隨著社會變遷速度加快，養老方式也發生著各種各樣的變革，老年人口的流動問題也成為不可忽視的問題。一些老年人愿意選擇異地養老，但在這一過程中社會保障制度存在一些問題成為異地養老主要瓶頸。本文從異地養老不同群體出發，考察中國異地養老中遭遇的社會保障問題，以期更好的促進社會發展，提高社會保障制度有效性，促進社會可持續發展。
關鍵詞 社會保障 異地養老 可持續發展
一、異地養老內涵
異地養老一般指老年人離開原有的居住地到另外的地方生活的的養老方式。對于異地養老有很多解釋，范圍較廣，本文為討論由于老年人口流動帶來的社會保障制度設置上的問題，所以將異地養老內涵限定為中國范圍內老年群體在不同于自己社會保險或就業所在地的養老，這樣就將農民工返鄉養老，城鎮外出務工人員回到居住地的養老納入視野中，也就是說從地域上看，我們不僅考察那些離開原有居住地到另外的地方生活的養老方式，也考察那些出外打工人員返回原有居住地養老方式。從時間上看，不僅考察那些一次變更自己養老地點還包括多次變更養老地點的養老方式。總之，本文涉及到的異地養老中的“異地”是指異于自己的社會保險投保所在地，是和社會保障制度緊密關聯的一個集合性概念。
二、異地養老動因分析
促成異地養老的因素有很多，自然環境、社會政治、經濟、文化等的變化都會引起老齡人口的居住環境和社會生活的變化，從而引發老齡人口的流動。但從老齡群體自身來看異地養老是內在外推力與外在牽引力共同作用的結果，即當原居住地有不適應人口居住或發展的外推力，而目的地又有適合于該人口居住或發展的吸引力時，異地養老就發生了。根據異地養老的動因不同可以將異地養老的老年群體劃分為以旅游為主的候鳥型養老即有些老齡群體愿意選擇在冬天到南方過冬，夏季在北方避暑候鳥式的養老方式；以探親為主的交友型養老即有些老齡群體為了和兒女或者和親屬居住和生活在一起，選擇離開自己原來的生活居住地到其他城市養老；以回家為主返鄉型養老即一部分農民工考慮到故土難離的情節回到老家養老，另外城市養老成本高問題也是農民工返鄉的主要原因。總之，就在這些內在的外推力和外在的牽引力的共同作用下異地養老就發生了。單純從養老的視角我們似乎看不出什么問題，但是從社會保障視角看，異地養老的根本原因在于社會保障制度的設計。因為本文涉及的異地養老中的“異地”不是一個簡單的概念，而是以個集合概念，它是異于自己社會保險繳納所在地的概念。所以進一步來說從社會保障視角看，異地養老的根本原因在于社會保障制度的設計的“碎片化”問題。現有的社會保障制度的框架是條塊分割，是與“單位制”結合的產物。而隨著“單位制”的解體，現行的社會保障制度已經不適于社會流動速度加快的今天，隨著城市化進程的推進，原有的社會保障制度成為阻礙人們進行流動的瓶頸。
三、異地養老選擇中的社會保障問題簡析
1．異地養老中的養老保險問題
國務院常務會議決定，從2010年1月1日起施行《城鎮企業職工基本養老保險關系轉移接續暫行辦法》。包括農民工在內的參加城鎮企業職工基本養老保險的所有人員，其基本養老保險關系可在跨省就業時隨同轉移；在轉移個人賬戶儲存額的同時，還轉移部分單位繳費；參保人員在各地的繳費年限合并計算，個人賬戶儲存額累計計算，對農民工一視同仁。這一政策中仍然存在幾個問題：第一，《辦法》中強調基本養老關系可在跨省就業時隨同轉移，忽略了一部分群體就是那些在企業工作繳納養老保險后失業或從事個體經營的城市職工，他們既不能像農民工一樣退保，也沒有接續繳費的單位，在自我繳費后，原有的繳費不能和自我繳費合并。第二，《辦法》中指出在轉移個人賬戶存儲額的同時，還轉移部分單位繳費。這說明單位繳費不能全額轉移。這樣依然會造成參保人員的賬戶損失，那些選擇異地養老人員養老金水平會異于原來的養老地水平。
2．異地養老中的醫療保險問題
農民難以享受到與城市居民大致同等的公共衛生與基本醫療服務。從總量上看，城鄉差距突出表現在：占全國70%的農業人口，僅享受了23%的衛生資源。從人均水平看，城市人均衛生費用為農村的3.53倍。農村基層醫療技術水平低，民族地區、貧困地區和絕大多數縣、鄉、村三級醫療衛生機構設備陳舊、技術落后。農村衛生人員狀況也堪憂，40%和88%的鄉、村兩級醫療機構的醫生未取得執業（助理）醫師資格。由于缺醫少藥，服務水平不高，致使60%的農村居民不得不舍近求遠到縣以上醫院就診，增加了看病成本。中國社會科學院社會學所進行了一次“社會和諧穩定問題”全國抽樣調查，此次調查覆蓋全國28個省（自治區、直轄市）130個縣（市、區）。在調查的17個社會問題中，“看病難、看病貴”排列第一①。
選擇異地養老期中更大的制度障礙來自于醫療保險，我國的醫療保險跨統籌區域異地就醫管理框架和協調機制的缺失，參保人員須墊付所有醫療費用，再返回參保地社保經辦機構報銷。參保人報銷等待時間長、個人負擔過重、結算手續復雜繁瑣。大部分省市的規定是，職工一般在本地享受醫療保險待遇，對于在工作出差途中在異地發生的醫療費用，需要職工回到本地向社保主管部門提供有關憑證，才能報銷在異地產生的醫療費用；而如果職工主動提出需要到異地就診，則需要本地衛生機構和社保主管部門批準，才能獲得醫療費用的報銷。這就造成了兩個問題，一是職工為報銷醫療費用需要往返奔波于不同地區，相當不便，對于住院職工尤其如此；二是申請到異地就診有一定難度，因為不同地區的衛生機構之間存在互相認可的問題，職工在報銷醫療費用時也有一定的困難。期間還存在著在異地病重的老人無法回到原居住地就醫，或者回到原居住地無法得到照顧的老人。現行政策考慮到退休人員是低收入、高醫療消費的人群，對其采取個人賬戶高比例劃入的醫療照顧政策，但實際效果如何，值得進一步探討：一是個人賬戶的劃入比例主要考慮的是年齡因素，而沒有考慮要對醫療保險實行照顧政策的初始原因，即高患病和低收入因素，而是以退休為主線，在退休人員中進行了平均分配，造成有病時，退休人員個人賬戶的錢解決不了問題，沒病時，個人賬戶的錢沉淀積累。個人賬戶原來設計的縱向調劑功能在退休人員群體中發揮不了作用，更無法達到設計目的。“立法后要執法，還要社會行為去配合。不是立法就能把問題解決了②。”
3．異地養老的其他其他情況
“異地養老”的老人還常常遇到應享受的福利卻難享受的情況。在每個城市，老人都有一些特別的福利，譬如公園等場所向老人免費開放以及免費乘坐公交車輛等等。然而，通常這些福利只有本地老人才能享受，這對“異地養老”的老人來說是有失公平的。
四、異地養老社會保障對策分析
1．建立全國統籌，避免政策碎片化
《城鎮企業職工基本養老保險關系轉移接續暫行辦法》實際上還是在原有的制度框架內的權益之策，不能從根本上解決社會保障的轉移問題，只有盡快建立全國統籌，才能避免政策的碎片化。建立全國統籌要解決幾方面的問題：一、參保人的參保繳費記錄必須是清晰的，無論記錄格式是紙質的還是電子的，全國要統一，否則就沒有辦法在全國流動。二、需要重新設計一些轉出賬戶和轉入賬戶，以保證資金在轉移過程中的安全和準確。三、需要完善的就是在轉移之后，必須保證參保人在最后領取待遇的時候，能夠把他在各地就業積累的養老保險權益累計計算。
2．加強醫療保障服務的均等化，推進醫療制度改革
首先從源頭上提高社會保險繳費的統籌層次。如果能夠實現全國統籌，統一費率、統一待遇支付，老年人異地就醫的制度障礙就會不攻自破。
其次、在屬地管理體制下，加強醫療保險信息化建設。通過信息網絡建設，實現醫療保險信息的全國聯網，將醫保卡的個人信息在醫療信息平臺進行處理，使得老年人異地就醫就像到商業銀行存取款一樣方便、快捷。海南、山西、黑龍江、廣東、廣西、貴州等六省區8日在此間舉行異地就醫結算合作協議簽約儀式。
再次、建立基本醫療保險定點醫療機構互認制度；建立基本醫療保險參保人員異地就醫服務協管制度；采取委托對方醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算的方式，建立異地就醫醫療費用結算制度。
最后、加快農村的醫療衛生措施建設。隨著工業化，城市化進程的加速發展，選擇異地養老的人群有逐年遞增的趨勢，然而醫療衛生水平不均衡性是異地養老遇到的最大的障礙，老年是醫療服務高需求人群，醫療衛生設施是老年人選擇居住地的重要因素之一，建立公平老年人的社會服務體系，尤其是醫療服務體系。我國2003年和2007年起先后試點實施的新型農村合作醫療制度（本文簡稱“新農合”）和城鎮居民基本醫療保險制度（本文簡稱“城居醫保”），標志著我國社會醫療保險制度實現了制度層面的全覆蓋。但是這兩項制度仍然是按人群劃分的，而且這種劃分延續我國城鄉二元的體制的。無論怎么發展都會造成城鄉的醫療衛生水平的差異化，因而解決老年人異地就醫問題一定要與醫療保障制度的工農一體化、城鄉一體化聯系在一起，不能就事論事，試圖在現有的制度框架內尋求解決問題的答案，最終造成制度的“碎片化”。
另外加速城市化進程，必須從根本上改變與“單位制”相適應的社會保障制度，代之以與社會服務相適應的“社區”主導型的社會保障制度。“異地養老”是一個復雜的社會工程，不僅包括為老人提供集中養老的居住環境，還包括一系列的配套服務，如老年人保險、房產轉讓抵押、養老信息中介等。有關部門應加強對這些養老問題的政策研究，切實簡化“異地養老”的辦理手續，讓更多“異地養老”的老人晚年生活更幸福、更快樂。
注釋：
①關于縮小城鄉公共衛生服務差距的思考.來源:人民網.2009.11.26.
②老年人渴望醫療保障實現"一卡通".來源:中國老年網.2009.7.16.
參考文獻：
[1]馬蘭翠.完善社會保障體系的建議.經濟研究參考.2001(23).
醫療保障制度概念范文第5篇
整合的相關概念與內涵解析
近年來，學術界已逐漸出現一些關于醫保制度整合的文獻，但完全符合這種提法的文獻相對較少，更多的散見于對“全民醫保”、“醫保一體化”、“城鄉醫保統籌與銜接”等相關概念的論述中，本文將在深入剖析這些概念之間內在聯系的基礎上探討醫保制度整合的內涵。關于“醫保制度整合”與“全民醫保”的聯系與區別。朱俊生提出“全民醫保”的核心內容至少有兩點：一是全面覆蓋，二是同一受益標準［4］。在覆蓋面方面，截止到2009年12月底，我國參加職工醫保和居民醫保的人數分別達到2.19億人和1.82億人，參加新農合的人數達到8.3億人，共計12.31億人，已基本上實現了制度全覆蓋層次上的全民醫保，那么，如何實現均等化層次上的全民醫保呢？世界衛生組織（WHO）與瑞典國際發展合作機構（SIDA）指出：社會成員應該以需求為導向獲得衛生服務，而不是取決于社會地位、收入水平等因素，也就是說，具有相同的衛生服務需求的社會成員應該獲得相同的衛生服務。依據這一原則，胡愛平建議以人為本，借助制度整合實現全民醫保，整合辦法是打破現有以戶籍制度為界限的人群劃分法，依據就業狀態和收入來源，重構醫保對象的社會群體分類，并調整相應的醫保制度［5］。不難看出，全民醫保是整合的目標，整合蘊含著動態性，是實現全民醫保的必要手段。
關于整合與“醫保一體化”的關系。“一體化”是一個源自區域經濟學的名詞，是指多個原來相互獨立的實體通過某種方式逐步結合成為一個單一實體的過程，陳健生、陳家澤、余夢秋在綜合前人觀點的基礎上，將醫保一體化界定為“通過在制度上整合規范、在管理上統籌安排、在組織上統一協調、在受益上基本均等，實現醫保體制機制的一致性”［6］。基于上述分析，“醫保制度整合”與“全民醫保”、“醫保一體化”三者之間的內在邏輯關系可以表述為：只有通過整合實現了醫保制度一體化、管理一體化和組織一體化，才能實現均等化層次上的全民醫保，使醫保體系全面、協調、可持續發展。
“城鄉醫保統籌與銜接”也是在討論醫保制度整合時出現頻率較高的一個概念。從實務部門的角度出發，醫保制度的“統籌”主要是指醫保基金的統一管理以及醫保經辦機構的歸并合一［7］，“銜接”是指在不同社保制度間建立良好的轉換機制，方便參保人社保關系的轉、接、并、續［8］。因此，“統籌”側重醫保基金的整合和管理的整合，“銜接”側重個人醫保關系轉接，兩者都是整合的重要組成部分。在我國以城鄉對立為主要特征的二元社會保障制度下，“城鄉醫保統籌與銜接”則聚焦于打破人為的城鄉戶籍界限，使得城鎮居民和農村居民之間醫保償付水平逐步拉近，償付范圍不斷靠攏，醫保功能趨于相同［9］，因此，“城鄉醫保統籌與銜接”的最終目的也是通過整合實現醫保服務均等化，特別是城鄉之間的均等化。在厘清“醫保制度整合”與“全民醫保”、“醫保一體化”、“城鄉醫保統籌與銜接”四個概念異同的基礎上，本文對整合的內涵界定如下：醫保制度整合是指打破以醫保制度的人群分割與城鄉分割，建立制度相對統一、責任明確、轉接靈活的醫保體系，實現多種醫保制度在較高統籌層次上的管理、組織、信息和標準一體化。
整合的方案與標準探討
（一）整合方案
多元分割的醫保制度為整合提供了多種可能的方案，現有文獻中，多數學者主張先行整合居民醫保與新農合，鄭功成的“三步走戰略”在這類觀點中非常具有代表性，在該戰略規劃下，多元制度的整合步驟是先實現居民醫保和新農合的并軌，再實現城鄉居民醫保和職工醫保的并軌，該戰略在考慮多元制度整合的同時，還兼顧到了統籌層次的提升，并將更廣泛的健康保險需求納入整合范疇，主要思路是首先形成區域范圍內統一的繳費型醫保制度，然后通過提高統籌層次構建全國范圍內的國民健康保險制度，基本消除城鄉公共衛生事業與醫療保障水平之間的差異［10］。我國擁有世界上最大數量的農民工，也有學者從解決農民工醫療保障的視角出發，提出新農合與職工醫保的整合方案，例如：董文勇認為除了戶籍性質之外，有勞動合同的農民工，與城鎮戶口的職工相比，并無任何社會差別，因此其醫保關系可參考城鎮職工處理，若新農合與城鎮職工醫保繳費周期與基金結構一致，兩制度會嚴密銜接［11］；胡務認為農民工城鎮醫保可以與新農合進行銜接，并且研究了農民工大病醫療保險與城鎮基本醫療保險的銜接模式［12-13］。此外，還有學者另辟蹊徑，借鑒“教育券”的理念，提出“醫療保險券”的整合模式，即政府每年向全國居民發放等額的“醫療保險券”，由居民自己選擇加入哪一個醫保項目，同時允許居民在不同年份里，只要符合一定的條件，可以更換自己選擇的醫保項目［14］。不難看出，與其他方案強調通過行政力量實現醫保制度一體化的思路相比，醫療保險券整合方案在設計理念上是“靠腳投票”，即將醫療衛生資源的部分控制權轉移給參保人，強調通過市場機制拉平多種醫保制度的差異，不僅如此，醫療保險券形式的整合方案還為解決我國農民工和異地養老人群的醫保關系接續困難問題提供了一條新穎的思路［15］。從具體實踐情況來看，上述幾種整合方案中，先行整合居民醫保與新農合的方案已在我國一些統籌地區得到實際應用，其中，最有代表性的是廣東省東莞市，張亞林等基于實務工作經驗，總結了東莞醫保制度的實施歷程，包括三個階段：第一階段打破職工戶籍界限，在2000年將非本市戶籍的外來務工人員納入到基本醫保體系中，享有與本市戶籍的企業職工同等的醫保待遇；第二階段打破居民城鄉戶籍界限，在2004年建立起統一的城鄉居民基本醫保制度，實現農村戶籍居民和城市戶籍居民在醫保上的無差異；第三階段打破就業人群和非就業人群體系分割，于2008年7月成功實施了企業職工和居民醫保的全面并軌，建立東莞市社會基本醫保制度，實現醫保體系的城鄉一體化運行，開創了醫保統一制度、統一繳費標準、統一基金調劑使用、統一管理服務的“四統一”局面［16］。其他已經采用或者正在采用第一種整合方案的地區還包括：江蘇鎮江市［17］，浙江省余杭市、廣東省珠海市和中山市［18］。至于為什么先整合居民醫保與新農合的方案在實踐中得到了較為廣泛的應用，本文認為主要是因為這兩種制度都是采用個人繳費與財政補助相結合、不設個人賬戶和終生繳費的籌資機制，且保障水平相當，只要妥善處理好組織機構整合（即醫保管理中心和新農合辦的合并）問題，難度和阻力就會比較小。與居民醫保和新農合相比，職工醫保采用單位與在職職工繳費相結合、設立個人賬戶和退休人員不繳費的籌資機制，且保障水平相對較高，宜后行整合。
（二）整合標準
由于不同的醫保制度在籌資和保障水平上差異較大，對于整合后的標準，目前學術界存在三種意見：第一種是達到多個標準，劉繼同、陳育德認為整合最后應達到“一個制度、多種標準”［19］，也就是現行各制度統一為一個制度，但是針對不同人群設計多種繳費標準，顧昕也認為三大醫保制度要構成繳費水平不同、給付水平不同、服務水平不同的三層次醫保體系［20］，類似的還包括李迎生提出的“有差別的統一”的“城鄉整合”模式［21］，其主要思路是在制度統一的情況下，具體給付標準可根據城鄉、地區生活水平差異的實際而有所不同，高和榮也認為整合后的社會保障制度應當是剛性與柔性的統一，有差別的統一，職業與戶籍相一致，以及國家、個人和集體共負擔的新型社會保障制度［22］。第二種意見是達到一種標準，如果想實現真正意義上的社會保障，應該納入財政預算，一步到位建立全覆蓋全國統一的社會保障制度，不能分區分片［23］；第三種意見是一種折中觀點，即近期內標準差異化，等時機成熟再向一個標準轉變，例如，孫祁祥、朱俊生、鄭偉等認為目前城鄉醫保體系的保障水平差異很大，實現城鎮醫保制度與農村醫保制度的整合的主導思想是：在未來一段時間內，穩定城鎮醫療保障水平，提高農村醫療保障水平，待條件成熟以后，最終要實現不同制度框架下保障水平“多種標準”向“單一標準”的轉化［24］。總體上看，第一種意見，即“一個制度、多種標準”得到了大部分學者的認可，在實踐中也得到了具體應用，例如：成都市2007年將居民醫保險和新農合整合為統一的城鄉居民基本醫保制度之后，提供了3種自愿選擇方案和1種學生、兒童方案，3種自愿選擇方案的籌資標準分別是100元/人年、200元/人年和300元/人年，不同方案的最高支付限額和報銷比例也有所不同，城鄉居民可根據自己的實際情況選擇不同的標準繳費［25］。采用“一個制度、一個標準”的地區目前還比較少見，東莞市的案例具有一定的示范性，東莞市的企業職工、居民、農民、靈活就業人員、退休人員及失業人員，都被統一納入東莞市社會基本醫保制度中，然后依據就業狀態，將所有參保人重構成“由用人單位辦理參保”、“個人以靈活就業人員身份參保”和“村（居）民委員會辦理參保”三類；在待遇和繳費標準設計上，三類人群在住院和門診時，報銷比例和封頂線相同，平等享受同等醫保待遇，繳費比例也相同，以住院統籌保險項目為例，三類人群的住院醫療費用報銷比例均為5萬元以內的為95%，5萬至10萬元的為75%，年度報銷額度為10萬元；三類人群的住院統籌繳費比例則統一為上年度全市職工平均工資2%［16］。
整合中的資金籌集問題研究
（一）籌資渠道
關于籌資渠道，通過個人（家庭）、國家和單位的多渠道籌資是學術界的基本共識，例如：胡大洋認為在其提出的“以家庭為參保繳費單位的全民醫保制度”下，籌資來源主要是家庭、雇主和政府［17］。在實務操作中，仍以東莞市為例，在東莞市“一個制度、一個標準”的制度設計下，不同人群雖然籌資標準相同，但考慮到收入來源和經濟能力有所不同，籌資來源還是有所區別的，例如：住院統籌繳費標準統一設定為上年度全市職工平均工資2%，由用人單位辦理參保的參保人，籌資來源全部為單位；個人以靈活就業人員身份參保的參保人，籌資來源全部為個人（家庭）；由村（居）民委員會辦理參保的，籌資來源為個人繳納1%,市鎮（街）財政補貼1%，這樣既體現了“均等受益”的原則，又實現了“公平籌資”［16］。對于各渠道的籌資比例，一些學者對比例分配原則進行了探討，例如：李迎生指出可以先根據以往的發生率、費用情況和發展變化趨勢，預測人均醫療費用，再根據社會及個人合理負擔的原則，測出個人繳費，及國家、集體（企業）的分攤比例［21］。在多種籌資渠道中，政府的籌資比例得到許多學者的關注，其中隱含的一個問題是籌資中的政府責任，一些學者建議政府應當在醫療籌資領域發揮主導作用，隨著政府財政籌資能力的進一步增強，可以適當增加政府的分擔比例，各地可以根據實際經濟情況具體確定保費分擔比例［26］；對于廣大農村參保者，政府應克服困難，加大中央財政對社會保障制度建設的轉移支付力度，否則，單純依靠農村集體、社區或農民個人的力量，農村社會保障制度建設只會與城市差距越來越大［27］。
（二）籌資方式
關于籌資方式，目前，我國三大醫保制度采取的主要籌資方式是由個人和企業繳納社會醫療保險費。來自世界衛生組織、世界銀行和許多學者的研究表明，稅收作為一種醫療籌資渠道不僅公平性強［28-30］，而且管理效率高［31］，世界衛生組織中超過55%的國家或地區都是以稅收籌資為主的醫療籌資體系［32］，據此，有學者認為稅收是醫保籌資領域最有效率的籌資手段，稅收籌資的作用不斷增強是醫保籌資領域不可逆轉的趨勢，目前由三大醫保制度以及其他配套機制形成的全民醫保框架，在長期中有望過渡到以稅收籌資為主的全民醫保體系［26］。設計“醫療保險券”整合模式的課題組也建議醫療保險券對應的資金可以通過稅收體系籌集，至于選擇哪一種稅收為主，需要綜合考慮各種稅收的公平和扭曲問題，但部分資金應當通過向吸煙、飲酒等行為征稅籌集，因為吸煙和飲酒會最終會導致醫療費用支出的上升，個人不應當因為自己的不良行為給社會帶來負擔［14］。
（三）籌資水平
現有的三大醫保制度無論是籌資水平還是待遇水平都存在明顯差異，由于福利制度的向下剛性，在醫保制度整合過程中，需要對低待遇水平的制度進行提升，依據醫保基金收支當期平衡的原則，一個不可避免的問題是需要提高籌資水平。針對如何對籌資水平進行調整，周壽祺提出不同費率的城鄉醫保制度銜接必須經過政府“托低就高”，增加投入[33]；劉繼同也建議逐步增加政府對全民醫保的投資力度和規模，加快制度創新與整合，利用社會保險大數法則與風險分擔機制，解決籌資問題［34］。實務操作過程中，廣東省率先實現新農合和居民醫保制度整合的7個地級市，都是通過加大財政投入，實現城鄉補助一致［26］，鎮江市在整合過程中，籌資標準已從2004年人均籌資65元提高到2008年的150元，其中財政補助從人均補助20元增加到100元［17］。也有學者針對整合中的籌資水平與財政補助規劃問題做了一些定量方面的探索性研究，例如：賈洪波對醫保繳費率做了系統的理論研究和定量分析，提出若未來職工醫保和居民醫保走向一體化，實施統一的城鎮人口基本醫保制度的話，就要提高現行醫保制度的實際繳費率［35］。
境內外的整合經驗借鑒
（一）境外開展整合的歷程與啟示
在全國或地區范圍內建立單一的基本醫療保險制度，將不同職業、不同人群全部納入到基本醫療保險制度中，比較典型的是德國以及我國的臺灣地區，其灣于1995年實施的全民健康保險，統一了勞動保險、政府雇員保險和農民保險這三類保險，并將其推向全民［36］。韓國醫療保障達到全民覆蓋的主要步驟是先強制中大型企業雇主為其雇員建立醫療保障，進而為小公司、農民和自雇人員建立區域性醫療保障，然后針對低收入公民政府建立了醫療救助制度，Yu認為這一模式可以為發展中國家所借鑒［37］。墨西哥的經驗是通過醫療保障財務結構的改革來達到醫療保障的全民覆蓋［38］。在日本，“國民皆保險”制度要求所有國民都應成為醫保的被保險者，在法律上均享有醫保權益，這項制度在日本構建統籌城鄉的全民醫保制度的過程中發揮了極其重要的作用［39］。從國際經驗來看，由于身份的中間性和工作狀態的不穩定性，失地農民、農民工和靈活就業人員等特殊人群是醫保制度整合過程中最難操作的部分，例如：奧地利花了40年的時間（1890-1930）將醫保覆蓋面從7%提高到60%，但為了將醫保覆蓋面擴大到農民和公務人員，又花了35到37年（1930-1965或1967年），最終才達到96%的覆蓋率；在德國，醫保的覆蓋面從10%提高到50%，經歷了47年（1883-1930），但為了將自雇人員涵蓋進來，將覆蓋率提高到88%，又花了58年的時間［40］。與上述國家相比，這三類特殊群體在我國不僅數量更加龐大，占參保人群的比重也將呈持續增長趨勢，因此，在整合這些特殊人群的道路上，我國勢必將付出更多的努力。
（二）國內典型城市的整合經驗歸納
國內方面，比較典型的開展醫保制度整合城市包括：杭州市2007年將職工醫保、城居醫保、新農合和醫療困難救助制度整合成一個基本醫保制度，每年從基本醫保費的總籌資額中提取5%作為調劑基金，用于各類基本醫療保險基金之間的調劑，以防范基金風險［40］；廣東省作為改革開放的排頭兵，已在珠三角較發達地區的深圳、珠海、佛山、中山、東莞和東西兩翼欠發達地區的湛江、揭陽等7個地級市率先建立起了城鄉一體化的醫療保險制度［26］；仇雨臨及其課題組對我國西安市、成都市、東莞市和太倉市四個地區開展統籌城鄉醫保制度的實踐與探索進行了專題研究，結果表明：這四個地區醫保制度整合的辦法盡管各有不同，但都與當地的經濟和社會發展相適應，或者可以說是各地的發展條件決定了他們的制度選擇，當地政府的理念創新與積極的財政投入也是制度發展的重要動力與保障，從組織保障來看，四個地區醫保經辦管理的統一化確保了制度整合的有效運行［41］。學者們對其他地區整合經驗的總結研究還包括：昆山市［42］、上海浦東新區［43］、北京市［44］、鎮江市［17］、重慶市［45］等。從地區分布上看，有學者建議醫保制度整合宜在率先在城市化率較高經濟發達地區展開［17］。事實上，在我國率先探索醫保制度整合的地區中，大多數確實是集中在經濟比較發達和城市化程度比較高的地區，還有一些分布在醫保改革的示范地區。由于我國經濟發展水平的地區差異明顯，在醫保制度整合過程中，各地要充分考慮本地經濟社會發展水平，在一些欠發達地區，目前還不具備城鄉居民同等費率的條件，適宜穩定“一個制度，多種費率”的現狀，逐步在提高財政補貼的基礎上拉近籌資水準，為“一個制度、同等費率”做準備［16］。
總結與評述
