醫療保險服務的優缺點

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醫療保險服務的優缺點范文第1篇

關鍵詞 醫療保險 支付方式 改革

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A

醫療費用劇增已成為近年來醫療制度發展的一大現象，并引起了包括學者、媒體和政府等各界的廣泛關注，這主要是因為醫療保險支付方式的改革將毋庸置疑地推動醫療保險制度的發展與其效果的發揮。同時，我們也必須意識到，要進行醫療保險支付方式改革，必須要針對改革的重點、難點提出相應的對策。

一、醫療保險支付方式概述

（一）概念與分類。

社會醫療保險費用支付是指由醫療保險組織機構按照保險合同的規定，在被保險人接受醫療服務后對其所花費的醫療費用進行的補償。這里主要探討的是醫療保險對醫療服務提供方的費用支付方式。

1、按服務項目付費。按服務項目付費是最便捷的醫療保險費用支付方式，也是運用較早、較廣泛的支付方式，是醫療保險經辦機構協議定點醫院按服務項目支付費用的結算方式，屬于后付制。

2、按病種費用付費。按病種費用付費又稱為按疾病診斷分類定額預付制，是根據國際疾病分類標準將住院病人的疾病按診斷分為若干組，分別對不同級別定價，按這種價格向醫院一次性支付。

3、按人頭付費。按人頭付費指按照醫院或醫生服務對象的約定人數和每人規定的收費定額，預先償付醫療服務費用。這種付費方式也是屬于預付制的一種。

4、按服務人次付費。按服務人次付費又稱為平均定額付費，首先由醫療保險機構制定每一門診人次或者每一住院人次的費用償付標準，然后醫療保險機構根據醫院實際提供的服務人次（門診與住院人次）向醫院支付醫療費用。

5、總額預算制。總額預算制是由醫療保險機構與定點醫療機構協商后確定某一定點醫療機構一年的總額預算（也可以是一季度的總預算），醫療保險機構在支付該定點醫療機構醫療費用時，都以這個預算數作為支付的最高限度，超支不補，以此來強制性控制費用，而定點醫療機構對被保險人必須提供規定的醫療服務。

（二）醫療保險支付方式的意義。

醫療保險制度決定了醫療保險的支付方式，它對公民的醫療救治和對保險制度的支持都有很重要的作用。醫療保險費用的支付為醫療保險分攤和減少風險損害的功能奠定了基礎，醫療保險制度的效果也是依靠合理的支付方式實現的，它還決定了醫療保險對醫療服務的供方、需方和醫療費用支付方的政策導向效果。

二、醫療保險支付方式導致的現狀及改革的必要性

我國目前主要的醫療保險支付方式仍然是按服務項目付費，其余的還是少數。另外，醫療保險主要是為了讓制度參與者共同籌資以此來分攤醫療保險費用并保護被保險人享受醫療服務權利而設立的。但這一權利在實行醫療保險制度后，受到兩個方面的沖擊：一是醫療保險支付水平低，二是醫療保險費用劇增，醫療保險壓力巨大。究其根本，它們都是由于醫療費用快速增長超出醫療保險基金的承受能力而導致的。而世界各國醫療保險的經驗和教訓告訴我們，僅僅實行按項目付費的支付方式是造成醫療費用劇增的重要原因之一。這就證明了要想克服醫療保險遭遇的重重挑戰，必須先對醫療保險支付方式進行改革。

三、醫療保險支付方式改革的重點

（一）由后付制轉為預付制。

預付制引入了預期性成分，這極大地激勵了醫療服務供方，并避免它們承擔過多經濟風險，從而達到提高資源配置效率的作用。這對于控制快速增長的醫療費用是非常有利的，因而是醫療保險支付方式近期的改革重點。

（二）由單一支付方式轉向混合型支付方式。

沒有一種支付方式是全面并且完美的。每種結算方式都有其優缺點、適應性和歷史階段性。針對不同時期，對于不同的醫療行為，采用與此相適應的支付方式將有利于經濟發展和社會穩定。就大多數支付方式而言，某種支付方式的缺陷可從其他支付方式中得到一定程度的彌補。目前，世界各國對醫療服務提供方的費用支付基本趨于采用混合型支付方式，如：美國在老年醫療保險中對醫院采取按病種費用支付方式，對初級保健服務則采取按人頭預付的方式；加拿大對醫院按照總額預算制進行補償，對初級保健醫生則是根據服務項目支付其費用。

四、醫療保險支付方式改革的難點

（一）支付方式改革研究上的難點。

支付方式改革在研究上遭遇了不少瓶頸，其中包括：第一，醫療費用由多因素進行控制的，在研究支付方式的作用時，應當采用化學和生物領域研究中常采用的“控制變量法”，即控制其他因素不變，只單獨改變支付方式，以此來測試不同支付方式對研究的具體作用。但在很多研究中，我們只是定性地將支付方式作為醫療保險改革的一項內容以此來探討其對費用控制的作用，卻缺乏能進一步確定支付方式對費用控制的影響程度的定量機制。第二，缺乏對有關支付方式改革的各方影響群體相互作用效果的研究。支付方式改革需要通過幾個著力點，如改變定點醫療機構和衛生服務提供者的行為，最終影響費用水平。在很多研究中，由于我們對醫療服務供方的不同行為的研究不足，這造成了在研究中支付方式和醫療服務供方之間的關系、醫療服務供方行為和醫療費用的關系還尚不明朗。

（二）支付方式改革實施上的難點。

1、改革動力不足。李向云等人認為：雖然支付方式改革帶來的總收益是大于總成本的，但是由于改革成本主要由供方控制，他們會利用豐富的經濟和信息的資源來對改革造成一定程度的阻礙。這樣的改革并不能為消費者帶來明顯的效益，因此他們支持改革的動機和意愿都不強。

2、缺乏改革后的評估。支付方式作為醫療保險政策中的一個方面，它的選擇和運行需要進行實施后的評估，即通過把實施效果和預期效果做比較來獲得有用的經驗，以此來支持下一步的改革。現實中，全國很多地區的支付方式改革已經歷了較長的過程，如鎮江在11年前便實行了總額預算、彈性結算和部分疾病按病種支付；上海市也自1994年開始引入總額預算制等。如果及時對這些地區的改革效果進行評估，將更有利于總結經驗教訓并進行成功經驗的推廣。但在實際的改革過程，我們缺乏這種評估，以至造成在經驗總結這方面的嚴重不足，成為了支付方式改革的一大難點。

五、醫療保險支付方式改革的對策

（一）選擇綜合的、多元化的醫療保險支付方式。

既然主要的幾種供給支付方式都各有其優缺點，那么有針對性地采取綜合的、多元化的醫療保險支付方式體系，才能將這幾種支付方式的特點發揮地淋漓盡致。

1、對于初級的醫療服務機構，可采取按人頭付費的方式。初級的醫療服務機構主要指社區和鄉村醫療服務機構。按人頭付費的方式能保證醫療服務的可獲得性，從而擴大醫療服務的覆蓋率，并對提高全民醫療水平具有不容忽視的作用。

2、對于特殊疑難病癥可采用按服務項目付費的方法。這種付費方法雖然難以控制醫療費用的上漲，但對醫療診治的效果較好，同時也能很好地提高醫療服務的效率。我國現在醫療服務要解決的主要問題是確保更多的人能享受到優質的醫療服務，這與費用增加是相隨的，因此，這種支付方法要嚴格控制在一定的比例范圍內。

3、對于有明確治療方法的大多數病種要實行按病種付費的方式。這種方法要求將診斷出的常見病，根據種類和程度劃分為若干組別，再對照醫療產品和服務的單價確定相關每一組疾病的費用，按這一費用向醫療機構支付，隨著醫療技術的不斷發展，我們會對更多的病種有固定的治療方法，因此，按病種支付很可能成為我國今后醫療保險主要的支付方式。它能有效地控制醫療費用總量并提高醫療服務的質量。

4、建立以“按人頭付費”為核心的復合支付方式。科學的復合型支付方式是以“按人頭付費”為核心，以“總額預算制”為基礎，融合了“按項目付費”、“按病種付費”和“按人頭付費”等付費方式。由于“按人頭付費”方式真實地反映了參保患者的需要，有利于幫助患者享受優質的醫療服務和提高醫療保險基金的使用效率，也有利于控制醫療費用的總量，從而讓更多的患者取得滿意的效果，以此來促進醫療衛生事業的健康發展。

（二）醫療保險部門需要改變其管理方式，提高管理能力。

混合支付方式的實施要求支付方具有比以往更高的管理能力，它需要嚴謹及時地對醫療服務進行考核和評價，才能控制醫療費用并避免醫療服務質量和水平的下滑。有些地區的醫療保險管理部門對醫院的管理已更具彈性，使原來對醫院的單純管理與控制變成了在某種程度上的合作。此外，醫療保險部門支持支付方式改革的目的已不單純是局限于控制費用，而是希望在保持基金收支平衡的基礎上繼續發揮醫療保險制度規范醫療行為、提高資源利用效率的作用。

（三）征詢各方意見，及時評估效果，不斷進行完善和調整。

通過研究醫療保險支付方式改革取得突出效果的地區，我們不難發現它們的重要經驗都是得到了定點醫療機構及醫務人員的理解和支持。他們的許多建設性和創新性的意見，為完善支付方式、維持支付方式改革的穩定運行起到了很大的作用。另外，各地醫療保險支付方式的改革與探索過程充分體現了醫療保險機構與醫療機構的博弈過程，它們的改革都是根據現實狀況不斷進行調整和完善后得來的結果。

六、結語

醫療保險支付方式的改革之路注定是一條不平坦的道路，但世界各國（包括我國）都有改革成功的案例。盡管會遭遇到重重難點，但只要不斷進行經驗總結，及時尋求符合我國國情和經濟狀況的相應對策，這條改革道路最終將走向勝利。

（作者：武漢大學政治與公共管理學院公共經濟與社會保障專業，大學本科）

參考文獻：

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醫療保險服務的優缺點范文第2篇

【關鍵詞】 社會保險 商業保險 社會保險和商業保險相融合

中國經濟的快速發展也推動了人們生活水平的提高，隨著人們的生活水平的不斷提高，人們對于保險的要求和標準也越來越多，其中社會保險需要和商業保險進行融合。

1. 社會保險和商業保險進行融合的發展背景以及發展歷程

社會保險是在商業保險發展到一定階段之后才出現的，它是在歐洲社會上特殊的歷史條件以及特殊的經濟發展情況綜合影響和作用下才產生的。其中社會保險的舉辦者是國家政府部門，并且由社會集中籌資基金。社會保險的主要作用和主要目的就是為社會中的勞動工作者提供能夠進行生活的最基本的保障，這種保障只能夠滿足勞動工作者的基本生活需求，所以這種保障的特征就是低水平、廣覆蓋，并且這種保障具有一定的適用范圍和條件。但是相比來說，商業保險就擁有自己獨有的特征，商業保險可以為顧客提供多個層次的保險需求，與此同時商業保險擁有一套專業的保險運作體系。社會保險和商業保險都擁有各自的優點和缺點，并且它們的部分優缺點可以互補。當社會保險和商業保險相融合的時候，保險就可以吸取社會保險和商業保險的各自的優點，避免社會保險和商業保險的各自的缺點，滿足顧客的各種需求，能夠在最大程度上對人們的經濟生活提供一個穩定的保障，這也使得保險保障可以達到高覆蓋的人群并且保險保障可以達到平民化，同時社會保險和商業保險相融合之后的保險將會是系統的、全面的、正規的保險保障。雖然我們國內的保險行業發展還不是特別成熟，但是在國外的很多國家和地區都開始實行社會保險和商業保險相融合的現象，并且這種趨勢已經成為保險業的主要發展趨勢和發展形式。

社會保障制度中比較重要的組成部分就是醫療保障制度，之所以說是比較重要的組成部分是由于醫療保障制度對國民健康情況、經濟的發展趨勢以及社會以后的發展狀況都有著極其重要的作用和影響，同時醫療保障制度也是國家的基本經濟制度中比較重要的一部分。我國經濟的快速發展推動了國內的醫療保障制度的發展和完善，現在經濟生活有了很大的進步，所以人們也要求我國的醫療保障制度能夠盡可能的滿足人民群眾中大部分人民中不同層次的不同需求。我國現在社會醫療保險制度不能夠滿足廣大人民群眾的生活需求和生活標準，因為社會醫療保險的保障水平比較低，在一些比較重大的疾病上不能夠滿足人民的保障需求，這樣就會導致很多重病的患者在生病住院之后由于醫藥費不足而不能夠正常的看病、就醫，從而不能夠正常的進行生活、工作或者學習。我們可以從社會保險的保障范圍來進行陳述，比如：人民重病之后的高額治療費用、部分營養費用以及高級護理費用；由于社會醫療保險是低保額，有比例的賠付，對于工薪階層，失業人員和沒有其它收入來源的群眾來說，超額的費用社會保險是不能給予相應的保障。社會保險中暴露的問題可以在商業保險中完全得到補償，商業保險開發的業務包括大額的醫療保險，這項保險業務在人們發生規定事項的時候得到的保障遠遠超過社會保險支付的金額數量，能夠很好的解決人們的看病、就醫問題。這個類型的保障制度將社會醫療保險制度和商業醫療保險制度很好的融合在一起，也同時具有了社會保險和商業保險的雙重屬性，對我國的社會保險制度以及社會保障制度奠定了很好的基礎，為我國以后人民群眾的經濟生活提供了一定的保障。

如果我國的保險業從此將社會保險和商業保險進行融合，那么這種發展模式能不能適應中國經濟的發展需求以及人們的生活水平等等各種問題，要想回答這個問題，我們就需要了解社會保險和商業保險相融合的發展模式有什么樣的優點和缺點。

2. 社會保險和商業保險相融合的優點和缺點

2.1社會保險和商業保險相融合的優點

社會保險和商業保險進行融合之后具有一定的優越性，這種模式可以使得商業保險公司在優質低價的醫療服務水平和快速便捷的保險支付方式的條件下進行重大疾病的醫療保險，這樣的操作模式不僅僅能夠解決廣大人民群眾在重病看病就醫的過程中遇到的經濟問題，也能夠有利于商業保險公司的管理和操作。

保險公司組織通過與相關的醫療服務機構和組織簽訂盈虧分組的協議或者合同，這樣雙方就可以按照協議或者合同約定的賠償和支付比例享受經營過程之后的經營成果，從而使得重大疾病的醫療保險費用的控制和節約問題得到了很好的控制，與此同時也確保了保險行業的健康、安全的繼續發展。

2.2社會保險和商業保險相融合的缺點

由于社會保險和商業保險自身的缺點以及適用條件的約束，使得社會保險和商業保險進行融合之后具有一定的局限性。

2.2.1 保險的相關法律條文不完整或者法律制度不夠完善

就我國目前的現狀可以看出，我國的保險行業還沒有頒布相關的專門的法律條文以及法律制度，同時商業保險公司或者保險企業組織、參與保險的居民以及政府部門這三者的法律關系還不是特別明確和清楚，法律關系不能夠明確或者弄清楚可能會導致這三者之間的權利、義務關系不能夠合理、準確的確定，并且與此同時也可能會導致商業保險公司或者保險企業組織在參與保險工作的過程中出現一些政策風險，政策風險的增加會在一定程度上減少商業保險公司進行保險工作的積極性和主動性。

保險公司在組織參加重大疾病的補充醫療保險的過程中還是缺少相應的經驗和工作動力。保險公司的經營業務中涉及到社會保障業務的事項比較少，這就導致了保費收入的管理問題，成為保險公司需要解決的一個重大問題，再加上重大疾病醫療保險的公益性以及低保費的收入，這樣就可能使得保險公司缺少相應的工作動力。

2.2.2 商業保險公司或者保險企業組織、參與保險的居民以及政府部門這三者認識不能夠統一，這樣就會不利于重大疾病醫療保險的可持續發展

我們國家對于保險知識的宣傳或者講解不夠廣泛，可能會使得部分政府部門、城鎮的居民以及相關的衛生部門不能夠正確的認識保險公司存在和參加的具體意義或者效果，他們只認識到保險公司參與的目的就是為了賺取經營利潤，這種片面或者錯誤的想法就會導致人民不愿意讓保險公司參與到他們的醫療保險中去。還有就是工作部門比較多、工作手續比較復雜，加上社會保險機構之間的經濟業務事項交叉，內部消耗比較嚴重，這些都可能使得社會保險和商業保險之間造成不必要的矛盾和麻煩。

參考文獻：

[1] 季晨.社會保險與商業保險協調發展問題淺析[J].當代經理人.2006（6）.

[2] 劉靜，趙晶.發展商業養老保險 完善社會保障體系[J].科技創新導報.2010（5）.

醫療保險服務的優缺點范文第3篇

[關鍵詞]基本醫療保險；過度醫療；醫保控費

1基本醫保相關醫療費用的現狀

近年來，我國醫保基金支出快速增長，從2008年的2084億元增長到2017年的14422億元，增加了近6倍。與此同時，醫保收入雖然也以較快速度增長，但增長速度低于支出。如果扣除財政補貼，醫保收入的增長速度則更低（見表1）。除少數年份外，基金結余率下降明顯，從長遠來看，醫保基金可能面臨當期收不抵支甚至“穿底”的風險。醫保基金的收支失衡恰恰與醫療費用的不合理增長過快密切相關。2017年與2008年相比，我國醫療衛生總費用由14535.4億元增長到51598.8億元，遠遠超出同期經濟發展速度；衛生總費用占GDP的比重由2008年4.83%提高到2017年的6.20%。導致基本醫保相關醫療費用快速增長的原因是多方面的。就客觀原因而言，醫保覆蓋面逐步擴大和保障平逐漸提高、老齡化問題日益嚴重、物價不斷上漲、人力成本逐年提升、醫療技術穩步發展、醫療設備不斷更新等因素，都可能導致醫療費用的不斷上漲。但總體而言，這些因素大多數屬于可控和可接受范圍內的合理因素，并非是導致醫療費用不合理增長的主要因素。相對而言，各種人為主觀因素才是導致醫保相關醫療費用快速增長的“幕后黑手”。主觀因素大致包括：不合規醫療、過度醫療、醫保欺詐和基金濫用等。其中，不合規醫療包括掛床住院、醫療機構違規加價銷售藥品和耗材、重復收費等；過度醫療包括小病大治、過度檢查、過度用藥、過度使用醫用耗材等；醫保欺詐包括個人騙取醫保基金、定點醫療機構騙取套取醫保基金等；基金濫用則包括挪用醫保基金對外借款、擴大使用范圍（將醫保基金用于其他社保支出）、套取現金或將醫保基金用于購買日用品等。這些原因導致的醫療費用不合理增長可謂觸目驚心。以醫保欺詐為例，2017年1月，國家審計署公布的醫療保險審計結果顯示，僅2016年上半年，全國醫保基金涉及違法違規多達189件，涉案金額高達15.78億元。

2醫保控費模式

面對日益嚴峻的醫療費用發展態勢，近年來，國內逐步形成了基于知識庫的智能控費、藥品福利管理（PharmacyBenefitManagement,PBM）控費、DRG控費、人工智能（ArtificialIntelligence，AI）控費等多種醫保控費模式。四種控費模式各有優缺點，如能進一步優化，對有效控制醫療費用的不合理增長、維護醫保基金安全和參保群眾的切實利益、促進社會醫療保險可持續健康發展等，必然大有裨益。

2.1基于知識庫的智能控費

基于知識庫的智能控費模式，是指在建立核心知識庫（如臨床知識庫、藥學知識庫、政策法規知識庫、醫保知識庫、醫藥標準知識庫等）的基礎上，通過構建醫保智能審核監控系統，利用自動分析算法，對定點醫療機構不符合診療常規和臨床規范的醫療服務行為、用藥行為以及不符合報銷標準的醫療費用和支付行為進行全面管理，從而形成事前提示、事中預警和事后審核的醫保全流程智能化監控。2015年，人力資源與社會保障部印發了《關于全面推進基本醫療保險醫療服務智能監控經辦規程》，要求用兩年時間在全國推開基本醫療保險醫療服務智能監控。2016年底該監控模式全面實施以來，目前已在全國大多數地區開展，取得了良好的效果。

2.1.1優點

在智能控費模式下，醫保經辦機構對醫保費用進行全面、精準、高效的智能審核與監控，如若發現不合規單據，系統會自動提示該單據需人工審核，并對審核結果進行統計分析。不僅極大提高了醫保經辦機構的醫保費用管理效率，而且依托該模式積累的基礎數據和統一的費用核算標準，勢必為將來實現醫保費用第三方管理打下堅實的基礎。此外，通過該模式還可掌握每個患者的就診信息和醫生的診療服務信息，從而建立完備的醫護人員和參保人員信息庫，為將來完善醫保信用體系奠定基礎。

2.1.2缺點

第一，核心知識庫的構建有一定難度。核心知識庫的內容比較廣泛，涉及臨床手術、診療行為、藥品使用、檢驗檢測、健康護理、法律法規、政策制度等，而且隨著政策法規和臨床知識的不斷變化，核心知識庫的內容也必須隨時做出相應調整。第二，審核結果的可靠性有待提高。一方面，受實際情況千變萬化的影響，標準化審核模式有時可能導致審核結果出現偏差；另一方面，審核結果無法做到一步到位，當遇到不確定的審核結果時，最終還是要人工確認。第三，審核成本難以確定。該控費模式必須建立在醫保智能審核監控系統的基礎上，無論從專業知識還是硬件設施而言，醫保經辦機構都不具備開發、維護該系統的能力，必須借助第三方機構。這就意味著醫保經辦機構必須對系統的使用、維護和升級進行投入，勢必會增加監控審核成本的不確定性。此外，該模式雖然能審核藥品支出等主要費用，但對于整體醫療服務的精細化管理則顯得力不從心。

2.2PBM控費

PBM控費又稱“醫療福利管理控費”，是一種專業化第三方控費模式。該控費模式基于業務范圍涉及非常廣泛（如藥品目錄管理、、處方賠付、藥品評價和健康管理）的第三方中介機構———藥品福利管理公司，對患者就診數據進行采集分析、審核藥品處方，通過與藥品生產企業、藥品流通企業、醫療服務機構或保險機構等簽訂合同，對整個醫療服務流程進行管理和引導，從而有效監督醫療服務行為、控制醫療費用不合理支出。藥品福利管理作為醫保控費的重要模式，最早誕生于上世紀60年代的美國。在我國，該控費模式還處于初級階段，目前國內僅有為數不多的企業涉足該領域。這些企業大致來自三大領域：醫藥流通領域，如瑞康藥業、嘉事堂等；醫療IT領域，如海虹控股、萬達信息、衛寧軟件等；健康保險領域，如平安保險、人保健康等[1]。

2.2.1優點

其一，能有效減輕政府職能部門和醫療機構的負擔。由于其業務范圍幾乎涵蓋了醫療服務全流程，包括藥品目錄管理、藥房管理、藥品集中采購、藥品郵購服務、藥品使用評價、處理處方賠付申請、各種疾病的初級管理、醫療檢查監督、報銷管理以及為醫院提供各種增值服務等[1]，因此不僅可以減輕政府相關機構的管理壓力，節省其人力、物力和財力方面的成本；同時，依托藥品福利管理機構的工作經驗與專業技能，還能有效提高控費效率。其二，能有效控制藥品價格，破解藥品價格虛高問題。我國藥品流通環節錯綜復雜，從生產、流通到消費，要經歷多個流通環節，每個環節都存在嚴重的信息不對稱，導致藥品價格虛高。而藥品福利管理機構對藥品流通環節的全程參與，使其在藥價控制方面具有其他機構所不具備的排他性優勢，能有效破解因信息不對稱而導致的藥品價格虛高。

2.2.2缺點

首先，受人才、技術和制度的約束，成立藥品福利管理機構本身具有較大的難度，不僅前期需要投入大量的人力、物力、資金和技術，而且目前國內缺乏比較成熟的運用模式，相關機構的贏利能力不足，一定程度上制約了藥品福利管理機構控費能力的發揮。其次，當前我國醫療、保險及健康管理體制不完善、不成熟，藥品福利管理機構在缺乏談判話語權和議價能力的情況下，控費能力及其市場接受度有待提高。再次，該模式的建立及作用的發揮，必須建立在大量與醫藥、健康及保險相關的基礎數據的獲取上，但我國目前無論是醫療機構之間、還是保險機構之間，亦或是醫療機構與保險機構之間，其數據與信息都是相互獨立的，信息孤島十分嚴重。不兼容、不共享的信息系統勢必給藥品福利管理機構獲取基礎數據帶來難以克服的困難。

2.3DRG控費

DRG控費主要應用于住院患者付費領域，醫療費用的支付不是以醫院投入的設備和醫生投入的時間為依據，而是以醫院的產出為衡量標準。放眼全球，DRG支付方式是當今世界公認的可以全面控制醫療費用增長和改善醫療服務質量的最為典型的控費模式[2]。

2.3.1優點

（1）對監管機構而言，通過DRG支付方式不僅能使醫院主動降低醫療服務成本、縮短平均住院天數、減少誘導性醫療費用支出，同時有助于醫院加強醫療質量管理，激勵醫院和醫生提高醫療服務水平。（2）對醫保經辦機構而言，DRG支付方式有利于宏觀預測和控制醫療費用，還能降低管理難度和成本，提高工作效率。（3）對醫療機構而言，DRG支付方式客觀上要求其增強成本控制與管理意識，加強對醫療服務成本的計劃、控制、核算和考核，降低成本的同時實現經營效益最大化。（4）對患者而言，DRG控費模式下，醫療服務更透明、衛生資源利用更科學、衛生服務更有效，患者能享受到更公平合理的醫療服務。

2.3.2缺點

作為一種全新的控費方式，構建DRG支付方式的前期，醫院需要投入大量經費做好基礎研究、人員培訓、信息系統建設、病案首頁等工作，會增加醫院的工作量和經營成本。同時，DRG支付方式可能增加醫院的財務風險。該風險可能來源于診療服務項目所導致的成本增加，也可能來源于服務數量變化所導致的經營成本提高[3]。另外，對外部因素的過度依賴可能使DRG支付方式的構建陷入困境。此外，DRG支付方式下醫療收費雖然更精準透明，但未必能真正反映醫療費用的客觀事實。

2.4AI控費

近年來，隨著人工智能的快速發展，將AI技術引入醫保控費逐漸被社會各界所關注。AI控費模式對彌補現有控費方式的短板、構建完備的醫保控費體系、促進醫保可持續健康發展，有著十分重要的意義。AI控費就是利用AI關鍵技術和特有功能，模仿人腦機制對與醫療服務行為及社保醫療費用支付相關的海量數據進行自動讀取和采集分類，形成基于CNN、DNN等多種神經網絡及算法的訓練庫；以訓練庫為依托，對采集的數據進行深度挖掘、全面研究和智能分析，探尋數據背后隱含的醫療行為與醫保支付規律，為保障醫保基金安全提供創新方法與途徑[4]。

2.4.1優點

AI技術的優點，一是智能化水平高。與其他控費模式相比，人工智能最大的優勢在于，依托人腦機制，不僅具有執行命令的能力，還有自我學習、自我創造的能力，因此人工智能能有效提高醫保智能審核和監控效率，輔助醫保管理部門規范診療服務行為、強化醫保基金監管。二是計算速度快。人工智能可以在較短時間內對海量的醫保數據進行深度挖掘和精準分析，從而為醫保控費提供科學依據。三是便捷。有些人工智能設備（如智能可穿戴設備）可隨身攜帶，能做到及時、準確、無限地為參保人提供必要的健康管理咨詢、形成海量的健康管理數據、跟蹤參保人健康管理狀況，從而有效提高其身心健康[5，6]。

2.4.2缺點

AI技術的缺點，主要體現為對數據尤其是高質量醫保數據的依賴性太強。截至2017年底，我國基本醫保（包括城鄉居民醫療保險及城鎮職工醫療保險）和城鄉居民大病保險的參保人數已超過13億人，定點醫療機構數萬家，醫保數據呈現出數據量大、涉及范圍廣、臨床信息豐富的特點。隨著人工智能由“弱智能”向“強智能”的深度發展，對數據的依賴性越來越強，全面、及時、完整的醫保數據會直接影響AI控費的效果。然而，受醫保統籌層次偏低、數據標準化建設滯后、網絡技術欠發達、政策法規不完善等多種因素的影響，當前我國醫保數據呈現碎片化和孤島化的特點，各地參保人員信息、繳費信息、支付待遇、醫保目錄、疾病分類、治療程序、藥品分類和藥品編碼等數據的完整性差、質量參差不齊，嚴重影響了人工智能對相關數據的深度挖掘和分析，進而影響了AI控費的效果。

3討論

四種控費模式各有其特色與優勢，但同時都存在不足。為提升各控費模式的功能與效果，應重點做好以下幾方面工作。

3.1構建多部門聯動控費機制

有效控制基本醫療保險相關醫療費用的不合理增長是一項極其復雜的工程，不僅僅是政府部門的單方行為，而是涉及面廣、工作量大的系統工程，需要多領域、多部門通力合作。特別需要衛生與健康部門、醫保監管與經辦機構、醫療機構、商業保險機構、藥品生產企業、藥品流通企業等群策群力，同時也需要第三方控費機構和技術開發部門的積極參與，共同構建多部門聯動的醫保控費機制。當前亟需解決的關鍵性同時也是基礎性問題，就是要打破醫保數據壁壘、提升醫保數據質量，構建一體化、標準化數據庫，實現數據資源的開放共享，為構建多部門通力合作的醫保控費機制奠定基礎。

3.2建立多元化醫保控費體系

單純依托某一種控費模式，其效果有局限性。要打造智能控費、PBM控費、DRG控費、AI控費銜接互助、優劣互補的多元化醫保控費體系，形成政府、醫療機構與第三方機構的整體合力，從而切實保護參保群眾的合法權益。

3.3推進醫保控費立法

醫保控費事關國計民生，不能馬虎了事。各部門要強化對醫保控費重要性的認識，積極推進醫保控費立法，強化藥品生產、流通、定價及醫療服務行為的全流程監管。從法律的角度嚴厲打擊小病大治、掛床、騙保、虛開發票、招標行為弄虛作假等助推醫療費用不合理增長的違規行為；同時還要培養全社會的法律意識，引導各部門、各機構、各人員依法行政、依法辦事。

醫療保險服務的優缺點范文第4篇

我院成立醫保辦公室、設立醫保專管員工作崗位，根據學院的實際情況對學生人數和生均定額的統籌普通門（急）診費實施專戶、專款、專用管理。流程:各學系做好學生參保的宣傳工作并指定專人負責各學系完成學生信息錄入、審核參保資料指導學生填寫參保申請表格并確認匯總參保名單、打印總名冊醫保辦公室將匯總參保資料送院辦加蓋公章并報送社保中心財務處匯總繳費名單、收取學生保費（從校園卡扣取）由醫保辦公室辦理相關手續后將保費繳納到代征銀行各學系對學生發放醫保卡、學生核對醫保卡信息。就讀學生參保期間，原則上周一至周五普通門診在學院醫療室就診、取藥；有轉診需要的，由接診醫生開具轉診證明，學生持轉診單自行選擇外定點醫療機構，掛急癥號就醫。周六、日，以及國家法定節假日在外定點醫療機構就診，可掛普通或專家號。有住院行為的，自行就診。至外定點醫療機構就診，須先墊付急診診療費，后按規定時間提交必備票據報銷。普通門（急）診所發生的基本醫療費用，由普通門（急）診專項資金和學生個人分擔，單筆診療報銷限額60元，按實際收費標準個人支付10%，由專項資金支付90%。經接診醫生同意轉急診到外定點醫療機構、周六日、國家法定節假日、寒暑假期間在戶籍所在地，以及實習期間在實習所在地就診的，經審核后，對基本醫療范圍內的合理部分，由專項資金按50%比例報銷。個人門（急）診專項資金每月最高支付限額300元/人，超出部分個人自理。我院每兩個月收集相關票據：醫療費用收據、住院醫療費清單、診斷證明、出院小結、本人收款賬戶及特殊情況下的病歷、真實性證明等，送交醫保中心核算報銷，核報費由該中心直接劃轉至報銷者賬戶。

學生醫保參保基本運行情況

我院學生200年按照自愿的原則參保，次年按政策文件實行新生須全體參加城鎮居民醫療保險。200年參保人數917人，占在校學生比為7.2%；2010學年參保人數4231人，占在校學生比為26.8%。2010年9-2011年8月報銷480人次，總報銷門診醫藥費10813.89元，其中醫務室就診220人次、報銷門診醫藥費3753.43元，外定點醫療機構就診人260次、報銷醫藥費7060.46元；報銷率分別達到了23.99%和28.35%。每人每月報銷額無超出最高封頂線，最高報銷額為213.54元/月。就門（急）診核報結果來看，得出參加城鎮居民醫療保險的確能有效減輕門（急）診醫療費用的負擔。在統籌資金方面，由于統籌資金超支不補、余額滾存管理，筆者認為，對統籌資金不能管得太死，以防其潛在作用被忽視。學生參保信息處理、數據運算工作繁雜，為避免工作量增大、報銷時間延長，特升級醫務室計費系統，更好處理藥品類別和報銷比例的交叉、藥品報銷統計和限額控制。在信息匯總時，采用EXCEL表格函數功能進行報銷額比對、分析。

學生醫保存在的問題與對策

城鎮居民醫療保險具政策性強、工作時間緊、任務重、要求高、與參保學生切身利益息息相關的特點。一定程度上，給參保的登記、審核、繳費和錄入工作帶來了一定的困難。為保障就讀學生的利益不受影響，使學生能公平、公正地享受政府的惠民政策。對此，我院多次組織醫保辦公室負責老師、各系輔導員認真學習政策法規，努力提高思想認識和業務水平，同時針對每個時期的工作重點有針對性地開展各種形式的宣傳。另一方面為切實加強此項工作的組織領導，特成立學生參保工作領導小組（院長、分管院領導、學工部、校園管理工作部、財務部、網絡中心等部長及各系主任組成），由院領導主持醫保領導小組會議，強調學生參保重要性、各部門聯動與配合是參保工作順利完成的保障。與此同時由領導小組牽頭，制定各項流程、管理規定，以及明確階段性任務，把各負責部門的具體時間、工作內容、工作要求、資料提交地點等安排一一分解，督促各負責部門按截點完成。

保險是現代社會保障體系的重要組成部分。隨著市場經濟的發展，人們面臨更多的挑戰，挑戰越多，風險越多。大學生普遍對醫保政策的權益保障意識不強，自認為身體健康及患病率低，沒有意識到醫保是幫助當事人在疾病發生時將損失降到最低程度的一種手段；另一方面不愿主動去了解，認為參保這是政府、學校的事情，抱著一種“平時用不上，等用上了再說”的心態，欠缺應有的主觀能動性。為加強風險意識，提高應對風險和實發事件的能力，培養正確的保險理念，為此我院從醫保文化建設中著手，加大宣傳力度，宣傳內容深入具體，以校內學生醫保報銷案例，采用輔導員責任制在形教課上廣泛宣傳；開通醫保辦公室咨詢熱線，對學生的問題進行解答；學校網站主頁設置醫保專區，校園廣播站、校報、校道宣傳欄深入宣傳，充分利用寒暑假“三下鄉”實踐活動、實習期等多手段開展，提高大學生風險防范意識和保障意識。

高校在理順學生參保問題的同時，更應著重校內醫院的醫療架構，做好醫療服務工作，形成以點帶面的良性運行，有效解決學生參保的持續問題。但由于醫療補助資金有限，院校醫療機構的醫療設備較差，藥品種類少、質量差，醫患雙方信息不對稱，且無法判斷醫療服務的質量。鑒于以上特點，學生總是懷疑醫務人員為了省錢故意沒有使用好藥，治好病情。通過要求醫務人員在診斷時對確診的分析過程予以說明，同時組織醫務人員編寫包含常見疾病的癥狀和藥物，以手冊或word文件形式供學生查閱，同時藥房公示藥品價格一覽表。

建立城鎮居民醫療保險，是為了進一步完善多層次醫療保險體系，有利于解決廣大學生基本醫療的迫切要求，達到“廣覆蓋、保基本”，保障其身體健康并減輕家庭負擔。但由于參保者受限于最高封頂線、支付限額等管理規定，這樣就難免在就診、轉診等就醫行為上存在利用政策編造虛假信息等不當行為，增加統籌資金負擔。對此學校職能部門應加強報銷行為的監管,從而確保統籌資金的公平、合理利用,保障學生的切身利益。為了保障學生醫療費用的真實和正確，需要加強幾個方面的漏洞堵塞工作：一是學生相互之間、學生與其親屬等利益關系人之間可能冒名串用；二是各系老師可能與學生之間冒名串用；三是醫保管理機構人員可能與學生之間冒名串用，均有可能出現相互結盟而產生虛假醫療費用的情況。完善相關制度以堵塞漏洞達到醫保的真正目的，重點對幾個重點環節實施重點管控。首先，寒暑假期間的就醫行為的管理。這期間大多數學生散布到全國各地，對其所發生的醫療行為的真實性的核實難度增大。于此，學院醫務室需要履行好自身的“認真核對學生身份證、醫保卡”的職責外，還需要醫保管理人員、所在系別輔導員的復查、對比等必要措施。其次，對學生之間相互冒名醫療或取藥的行為，應出臺相關規章制度，一般情況下學生就醫首先到學校自設的醫務室就診，在無法診療的情況下出具轉診證明，報銷時，需要出具轉診證明等材料，否則拒絕報銷。更應靠各種途徑反饋信息予以糾偏，輔導員對患病請假學生的身體健康和醫療行為的復核，杜絕學生之間代開藥物、學生裝病騙開藥物等違規行為，以維護學生醫保的嚴肅性。再次，防止教師與學生之間串通進行弄虛作假的行為，需要相互監督、交叉復核控制，比如醫師建立在校學生健康檔案、醫保管理人員對發放報銷醫藥費的核實等等。

學生醫保應堅持效率與公平相結合的原則，使其高效運作。參保手續以及報銷程序不應太復雜，應該簡化手續程序，加快報銷效率，即實施的運轉周期要短、加快報銷金額的發放，保障在疾病或事故發生時各項工作能快速、及時、有效地展開。大學生參加醫療保險，搞好服務工作是關鍵。醫保管理人員應重視報銷工作，提高學生的報銷滿意度。如對每一位前來辦理索賠申請的學生都要耐心細致地講解報銷過程、注意事項等，幫助學生辦理參保、報銷手續及報銷款及時發放給學生本人，并公開月度報銷費用信息，方便學生及時查閱。

城鎮居民醫療保險只能解決基本的醫療費用，根本無力解決參保學生實際發生的封頂線以上費用、門（急）診大病費用及住院費，應著重保障學生的大額費用支出，為參保學生的醫療保健發揮極為關鍵的作用。這需鼓勵商業保險重新定位，制定合理方案，通過醫療幫困和商業醫療保險作補充，如解決學生醫保報銷后的門診費、住院費自付部分、因疾病或意外導致死亡的醫療費用等困難問題，使每個學生都得到了充分有效的保障水平。針對基本醫療保險制度設置的情況，我院實施學生自愿參加的商業補充醫療保險，它主要從六個方面補充銜接：一是針對基本醫療保險“三個目錄”以外的費用、不予支付的醫療費用、項目，目的是提高醫療保險待遇，滿足就讀學生群體更高的醫療保障需求；二是避免醫療消費中個人負擔的不斷增加，目的是有效控制損失浪費，大大減輕病者的個人負擔；三是針對基本醫療制度內自付部分費用及個人需負擔一定比例的費用，目的是進一步降低就讀學生負擔，提高醫療待遇水平；四是針對常規性檢查、住院到癌癥、特殊慢性病、器官移植等重病、急病、危病、大病都能得到治療保障，目的是進一步降低參保人員特殊風險帶來的負擔；五是保障額度高，但交費少，參保范圍廣，避免了逆選擇；六是在一定時期起替代作用。

醫療保險服務的優缺點范文第5篇

關鍵詞：總額預付費 地市級公立醫院 應對 可持續發展

2015年5月，國務院辦公廳了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，明確深化醫保支付方式改革。建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。2015年醫保支付方式改革要覆蓋區域內所有公立醫院，并逐步覆蓋所有醫療服務。本文站在地市級公立醫院的角度，結合筆者所在醫院的一些做法，探討在按人頭總額預付費方式下，如何做到精細化管理，走內涵建設之路，轉模式、調結構、降成本、提質量、升效率，做到可持續發展。

一、醫保支付方式改革的方向

醫保現行付費方式主要有按醫療服務項目付費、按服務單元付費、按人頭付費、按病種付費和按疾病診斷相關組（DRGs）付費等方式。長期以來，按醫療服務項目付費的支付方式占據著主導地位，其最大的不足是沒有提高效率和降低支出的激勵機制，導致醫療費用過快增長，增加了醫保基金的運行風險，同時也加劇了“看病貴、看病難”的社會問題。目前支付方式的改革主要是由后付制向預付制改革，由單一的付費方式向復合型付費方式轉變，即由傳統的單一的按項目付費方式向按人頭付費、總額預付、DRGS和混合型付費方式轉變。

二、按人頭總額預付費方式對地市級公立醫院的影響

目前，基本醫療保險參保率超過了95%，基本上達到了全民醫保。地市級公立醫院必須承擔本轄區的醫療保障和需求，因而服務對象主要為參保人員。所以，隨著醫保支付方式的改革，勢必給地市級公立醫院帶來前所未有的沖擊和考驗。在總額預付費方式下，醫院當年墊付的醫保統籌費用超出了醫保統籌包干費用，超支部分由醫院負擔。這就意味著醫院提供的醫療服務越多，有可能會超過總額預付費用而導致醫保費用超支。

第一，醫保基金的有限供給和患者醫療保障需求的快迅提升的壓力全部轉嫁到了醫院身上，醫院的收入增長和利潤空間被壓縮，加上醫保統籌費用的超支，增加了醫院的財務風險和壓力。

第二，醫院提供醫療優質服務的主動性和積極性受到挫傷，為患者提供的服務容易被打折扣，降低了服務質量，參保人員的利益得不到有效保障。

第三，約束了醫院追求醫療新技術、新項目的動力，造成醫院醫療技術和水平停滯不前，影響醫院向高、尖、精的醫療技術項目發展。

三、應對措施

在按人頭總額預付費方式下，醫院要可持續發展，必須要積極應對醫保支付方式的變革，做到精細化管理，走內涵建設之路，調結構、降成本、提質量、升效率。

1.轉變管理理念，改變經營模式。在總額付費方式下，統籌超支部分是由醫院承擔，這就給醫院原有的觀念、模式提出了新的考驗，以往慣性的、粗放式的管理理念和方法已不適用。因此，醫院必須轉變管理理念，變“被動”管理為“主動”管理，加強醫保費用預算管理，加大日常監管力度，將費用管控做到精細化，以最有效的方式和最低的成本為患者提供醫療服務。逐步轉變經營模式，從關注收入增長向有效地控制醫療服務成本轉變，從硬件設備投入向學科建設投入轉變，從規模擴張型向質量效益型轉變。

2.實施全成本管理，降低運行成本。長期以來，醫院缺乏嚴格的內部經濟核算，普遍存在醫療資源浪費嚴重的現象。隨著付費方式的變革，降低運行成本顯的尤為迫切。必須在全院上下樹立成本觀念和意識，加強成本管控，實施全面成本管理，做到全員、全過程、全方位成本管理，降低醫院的運行成本，將醫院的預算管理、效益管理、戰略管理和成本控制融合起來，爭取高質量、低消耗、高效益的良性發展。

3.縮短平均住院天數，降低患者住院費用。通過優化醫療服務流程，縮短檢查、治療等候時間，實施臨床路徑、開展單病種管理和日間手術等方式，有效地提高醫療質量，縮短平均住院日，降低次均住院費用，減少醫療支出成本。

4.調整收入結構，嚴控藥占比和醫用耗材占比。嚴格控制藥品和醫用耗材的使用，將科室的藥占比和醫用耗材占比納入績效考核，促使科室增加診療占比，努力降低整體醫療服務成本。通過對臨床科室設置合理的藥占比和醫用耗材占比，降低進口耗材使用率，在醫用耗材招標采購環節進行二次議價等措施，把藥占比和醫用耗材占比控制在合理的范圍。

5.完善內部績效考核機制，提高運行效率。醫護人員是公立醫院開源節支的具體實施者，好的激勵機制能有效地激勵醫護人員自發地加強內部成本控制和節約管理。要不斷完善績效分配制度，通過采取平衡記分卡、綜合目標考核的方法，從單一的經濟指標考核向綜合目標考核，引導科室以醫療服務質量、成本控制、工作效率、病人滿意度等指標為核心，同時加大平均住院日、藥占比、醫用耗材占比、人均費用、自費藥品比等指標的考核力度。

四、思考

醫保付費方式的變革仍在探索過程中，目前沒有一種付費方式是完美的，每種付費方式都有自身的優缺點，科學、合理的醫保支付方式能提高醫療服務質量、控制醫療費用增長和改善醫院的經營績效。醫保基金的運行原則是“以收定支，收支平衡”，所以醫保管理機構主要考慮的是保持醫保基金的收支平衡，而患者考慮的是自身醫療保障的滿足，因此醫保基金的有限供給和患者對醫療服務需求的不斷提升的矛盾始終存在。特別是近年來基本醫療保險用藥目錄、診療項目、服務設施項目范圍不斷擴大，使醫院承擔了更多的風險和壓力。為此，在醫院加強自身改革的同時，需要政府加大對醫院的投入力度，包括對公立醫院的基本建設、大型設備購置、重點學科發展、離退休人員經費給予補助，彌補醫院的資金不足。

參考文獻

[1]鄭振紓汪雪蓮，瞿書銘.支付制度改革助推公立醫院改革的再思考[J].中國醫療保險，2015（4）：15-17